Укорочение перкуторного звука при пневмонии

Малосимптомная пневмония

В настоящее время все чаще стали встречаться малосимптомные формы заболевания. Согласно В. П. Сильвестрову (1998), различают в зависимости от клинических и рентгенологических проявлений три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный.

Клинический вариант

Этот вариант малосимптомной пневмонии характеризуется наличием легочных (кашель, боль в грудной клетке при дыхании, очаг крепитации и мелкопузырчатых хрипов) и внелегочных проявлений (повышение температуры тела, синдром интоксикации, небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В то же время легочный воспалительный инфильтрат не выявляется с помощью обычного рентгенологического исследования легких. Это обусловлено тем, что очаги легочной инфильтрации, несмотря на распространенность, невелики и экссудация в альвеолярную ткань выражена достаточно слабо. Наряду с этим возможна компенсаторная повышенная воздушность остальных альвеол, не вовлеченных в воспалительный процесс. Все вышесказанное приводит к тому, что обычная рентгенография легких не выявляет пневмонии. Однако компьютерная томография позволяет зарегистрировать очаговую воспалительную инфильтрацию легких.

Данный клинический вариант малосимптомной пневмонии можно называть также рентгенонегативным.

Рентгенологический вариант

Этот вариант малосимптомной пневмонии характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями или даже их отсутствием, но четкой рентгенологической картиной воспалительной инфильтрации в легких. Основными жалобами больных являются: выраженная общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, потливость, головная боль. Эти жалобы неспецифичны и порой выявляются только после целенаправленного расспроса. Значительно большее значение имеют жалобы на кашель с отделением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, некоторое затруднение при дыхании. Однако эти симптомы слабо выражены и часто могут отсутствовать. Физикальные признаки легочного воспаления (крепитация, притупление перкуторного звука, звучные мелкопузырчатые хрипы как проявление сопутствующего локального бронхита), разумеется, имеют большое диагностическое значение, однако, также могут быть выражены неотчетливо. Иногда при таком варианте пневмонии аускультативная ее симптоматика лучше выявляется при выслушивании легкого в положении больного на больном боку. Кроме того, возможно увеличение корня легкого с соответствующей стороны. Однако основным методом диагностики этого варианта малосимптом-ной пневмонии является рентгенография легких.

Смешанный вариант

Смешанный вариант малосимптомной пневмонии характеризуется малой выраженностью клинических и лабораторных признаков воспаления, а также рентгенологических его проявлений. Диагностика такого вида пневмонии очень затруднена. Необходим очень тщательный анализ клинических, лабораторных и рентгенологических данных для постановки диагноза пневмонии. Иногда диагностика смешанного варианта малосимптомной пневмонии возможна только с помощью компьютерной томографии.

Верхнедолевая пневмония

Эта локализация пневмонии характеризуется рядом особенностей, которые могут затруднить диагностику заболевания. Как правило, течение верхнедолевой пневмонии тяжелое, нередко наблюдается поражение нервной системы, напоминающее по своим проявлениям менингит, возможен длительный лихорадочный период. Боль в грудной клетке обычно отсутствует. При пальпации грудной клетки определяется напряжение (иногда легкая болезненность) трапециевидной мышцы на стороне поражения. Физикальные симптомы верхнедолевой пневмонии (crepitatio indux в первые сутки, бронхиальное дыхание – на второй-третий день болезни) могут определяться иногда только глубоко в подмышечной впадине, особенно в положении лежа на предполагаемой стороне поражения. Рентгенологическое исследование выявляет воспалительную инфильтрацию в верхней доле.

Центральная пневмония

При этой клинической форме воспалительный инфильтрат располагается в прикорневой зоне в области корня легкого и не распространяется на периферию. Характерные особенности такой пневмонии:

• значительная выраженность синдрома интоксикации (высокая температура тела, головная боль, общая слабость, потливость) и лабораторных признаков воспаления;
• выраженная одышка;
• отсутствие боли в грудной клетке;
• малая выраженность аускультативных признаков воспаления;
• значительное увеличение при перкуссии корня легкого с соответствующей стороны.

Для определения величины корней легких следует пользоваться тихой перкуссией по В. П. Образцову. В норме корни легких дают притупление перкуторного звука от III до VI грудного позвонков величиной в 8-9 см, а латерально вправо и влево притупление распространяется на 6-8 см в каждую сторону, образуя в межлопаточной области горизонтально расположенный эллипс. Можно перкутировать не весь корень легких, а лишь снизу и вверх медиально по линии, соединяющей нижний угол правой или левой лопатки с III грудным позвонком (т.е. определить расположение нижней границы корня легкого). В норме притупление начинается с обеих сторон на одном уровне на 8-10 см выше нижнего угла лопатки, а при увеличении корня – раньше;

• рентгенологически также определяется увеличение корня легкого с соответствующей стороны, а также прикорневая воспалительная инфильтрация.

Массивная пневмония

Этот вариант пневмонии развивается тогда, когда просвет крупного приводящего бронха закрывается густым плотным экссудатом. В этом случае физикальная картина напоминает ателектаз легкого (над пораженной долей при перкуссии – тупой звук, при аускультации – не выслушивается везикулярное и бронхиальное дыхание, отсутствуют также крепитация, везикулярное дыхание, бронхофония, не определяется голосовое дрожание). Такой вариант чаще наблюдается при пневмококковой долевой пневмонии (крупозной) и требует дифференциальной диагностики с экссудативным плевритом и раком легкого. В отличие от долевой пневмонии верхняя граница затемнения при экссудативном плеврите на рентгенограмме имеет косой уровень, средостение смещено в здоровую сторону, характер затемнения интенсивный, гомогенный. Наличие выпота в полости плевры помогает также распознать ультразвуковое исследование. В отличие от рака легкого, при массивной пневмонии после энергичного откашливания мокроты и освобождения просвета бронха в очаге поражения появляется бронхиальное дыхание и определяется бронхофония. При раке легкого в очаге поражения никаких аускультативных феноменов после отхождения мокроты не появляется («ни ответа, ни привета» по образному выражению профессора Ф. Г. Яновского).

Абдоминальная форма пневмонии

Эта форма пневмонии встречается чаще у детей. Воспалительный процесс локализуется в нижней доле правого легкого. Клиническая картина характеризуется острым началом, высокой температурой тела, кашлем и болями в животе различной локализации (в области правого подреберья, в правой подвздошной области). При этом возможно напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанная симптоматика обусловлена вовлечением в воспалительный процесс диафрагмальной плевры и нижних межреберных нервов. Абдоминальную форму пневмонии необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита и других острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. О пневмонии свидетельствуют значительное укорочение перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки, аускультативные и рентгенологические проявления воспалительного процесса в нижней доле правого легкого.

Пневмонии у лиц пожилого возраста

Проблема пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно актуальна в связи с ее большим медицинским и социальным значением. Почти в 50% случаев пневмонии у пожилых больных заканчиваются летальным исходом (как правило, это пневмонии с протяженной зоной воспалительной инфильтрации в легких).

Основными клиническими особенностями пневмоний у лиц пожилого возраста являются:

• недостаточная выраженность физикальной симптоматики и рентгенологических проявлений пневмонии;
• частое отсутствие острого начала и болевого синдрома;
• значительная одышка;
• частые нарушения функционального состояния центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация во времени, лицах, месте); нередко эти признаки расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения;
• значительное ухудшение общего состояния и снижение физической активности больного;
• обострение и декомпенсация различных сопутствующих заболеваний, прежде всего сахарного диабета, недостаточности кровообращения любого генеза и др.;
• затяжное течение пневмонии, длительное рассасывание воспалительного инфильтрата в легких;
• длительная субфебрильная температура тела на фоне неярко выраженной клинической симптоматики пневмонии.

Ареактивная пневмония

Этот клинический вариант наблюдается в старческом возрасте, а также у лиц с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при тяжелом истощении. Ареактивная пневмония характеризуется неострым, постепенным началом, небольшим повышением температуры, выраженной общей слабостью, анорексией, одышкой, низким артериальным давлением. Физикальные признаки пневмонии и лабораторные проявления воспалительного процесса выражены неотчетливо. Окончательно диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования, выявляющего очаг воспалительной инфильтрации в легочной ткани.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, кома, инсульт, наркоз). При этом в нижние дыхательные пути попадают частицы пищи, рвотные массы, инородные тела, микрофлора носоглотки. Заболевание начинается с рефлекторного бронхоспазма, очень сильного надсадного кашля, во время которого лицо больного синеет, затем в течение одних суток появляются симптомы бронхопневмонии и выраженная интоксикация. Аспирационная пневмония часто осложняется абсцессом легкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диагностика пневмонии – важнейший этап, который позволяет обнаружить болезнь, определить характер ее течения, вид, стадию прогрессирования, выявить возбудителя. Все это необходимо для успешного лечения пациента.

С современным уровнем развития медицины существует целая масса методов диагностики, позволяющих обнаружить патологию в начальной стадии. Однако, существуют вечные методы, которыми врачи пользуются уже не одно столетие. Одним из таких методов является перкуссия.

Что такое перкуторный звук легких?

Перкуссия является физическим методом диагностики, принцип которого заключается в простукивании определенных участков тела при помощи пальцев. Пальцевые удары сопровождаются звуком, по характеру и амплитуде которого врач способен определить различные патологические процессы.

Метод простукивания применяется для установления топографии внутренних органов, оценки их физического состояния и даже определения функций (в случае необходимости). В отношении легких, перкуссия дает возможность определить развитие патологий органа и конкретно плевральной полости. Также благодаря сравнению перкуторных звуков на одном и том же участке левого и правого легкого, опытный специалист способен определить форму и размеры органа, что также важно в постановке диагноза.

Правила проведения

Проведение перкуссии требует четких и выверенных действий со стороны диагноста, для этого соблюдается ряд правил:

• В ходе исследования врач устанавливает 2 пальца на необходимый участок грудной клетки, после чего производит по ним 2 коротких удара пальцами второй руки.
• Интервал между двумя ударами должен быть минимальным, а сила удара одинаковой.
• Также важно, чтобы удары были короткие. То есть, как только в момент удара пальцы соприкасаются, их необходимо сразу же отдернуть. Такая «хлесткость» обеспечивает достижение наиболее амплитудного звука. Если в момент удара пальцы задерживаются на месте, звук получится глухим и не отразит всей картины.

Важно! Перкуссию может проводить только опытный специалист, который знает перкуторные звуки при показателях нормы и может отличить их от патологических. Для этого требуется не только медицинское образование, но и определенный опыт. Для обычного человека перкуссия является не более, чем обычным постукиванием пальцами.

На что обращают внимание?

В процессе диагностики пневмонии посредством перкуссии, врач обращает внимание на различные свойства звука, получаемого при простукивании грудной клетки в легочной проекции. Пальцевые удары производятся в трех областях проекции каждого легкого:

• над передним отделом,
• над боковым отделом,
• над задним отделом.

При этом врач обращает внимание на любые отклонения от нормы. У здорового человека перкуторный звук от простукивания легкого характеризуется как «коробочный». Это обусловлено содержанием в легких большого количества воздуха.

На развитие воспаления легких указывает аномально укороченная амплитуда звука, а также его притупленность. Такие звуковые признаки при простукивании легких объясняются тем, что пневмония сопровождается скоплением экссудативной жидкости в легких. Соответственно, сокращается объем вдыхаемого воздуха, нарушаются процессы газообмена, перкуторный звук притупляется.

Перкуссия позволяет установить локализацию очага воспаления или очагов, если их несколько. Для этого «простукивается» вся область грудной клетки в проекции легких. Притупленный звук на отдельных участках указывает на локализацию патологического процесса.

Эффективность исследования

Перкуссия – далеко не самый информативный метод диагностики, по сравнению с другими (например, рентгеном). Однако, он обладает рядом неоспоримых преимуществ. Во-первых, перкуссию можно проводить в любых условиях, необходимо лишь обеспечить должный уровень тишины. Во-вторых, не существует ограничений на проведение перкуссии: исследованию подвергаются люди всех возрастов и беременные женщины. Иными словами, метод полностью безопасный для здоровья и что немаловажно – абсолютно безболезненный.

Что касается недостатков, он всего один, но собирательный – посредством проведения перкуссии можно лишь сказать, болен ли человек пневмонией и обнаружить очаг воспаления в легких.

Справка. Точно ответить на вопросы о стадии или форме развития болезни нельзя, для этого требуются дополнительные диагностические мероприятия. Например, анализ крови или аускультация.

Полезное видео

Подробная информация о том, как делать перкуссию легких:

Заключение

Перкуссия по сей день остается одним из основных методов начального диагностирования воспаления легких. Опытный специалист, по свойствам перкуторного звука, может сказать, болен ли человек пневмонией и даже сделать предположение, касательно характера болезни и стадии ее развития. Но для полноты картины все равно необходима более детальная диагностикаа.

Загрузка…