Уход за пациентами с некрозами трофическими язвами пролежнями
Трофической язвой
называют дефект покровных тканей, не
имеющий тенденции к заживлению в течение
2 месяцев его существования. Они образуются
при нарушении иннервации и хронических
сосудистых расстройствах. Радикальное
лечение язв осуществляют оперативным
путем. Консервативно язвы лечат как
самостоятельно, так и при подготовке к
операции. Основу этих мероприятий
составляют элементы ухода за больными.
Важным фактором
развития язв является отек тканей. Для
его устранения назначают диету с
ограничением соли и жидкости. 2/3 пациентов
с язвами страдают ожирением. Уменьшение
массы тела разгружает ноги и улучшает
кровообращение. Поэтому рекомендуют
малокалорийную диету с разгрузочными
днями 1-2 раза в неделю. Предлагают полный
отказ от сладостей, мучных изделий,
ограничивают жиры, не рекомендуют прием
пищи после 18 часов и на ночь.
Успех консервативного
лечения зависит от соблюдения режима,
который предусматривает покой,
дозированную ходьбу, возвышенное
положение конечности, эластическое
бинтование конечности. Часто бытует
ложное мнение о том, что мыть ноги при
язве нельзя, поскольку возможно ее
инфицирование, и рекомендуют тщательно
оберегать язвенную поверхность от
попадания на нее воды и мыла, прикрывая
саму язву полиэтиленом или целлофаном.
Тем самым грубо нарушается гигиенический
режим ног, активизируется инфекция и
грибковое поражение кожи.
При язве кожа
вокруг нее нередко покрыта толстым
слоем подсыхающей мази, десквамированного
эпителия, гнойного отделяемого, фибринных
пленок, корок и некрозов. Под ними
создаются тепличные условия для
размножения микробов. Поэтому лечение
начинают с мытья голени моющими средствами
ватно-марлевым тампоном. Затем накладывают
повязку с лекарственными средствами,
характер которых зависит от степени
выраженности воспаления и регенерации
в области язвы.
Глава 2 Уход за больными при лечении ожогов и отморожений
Под термическим
повреждением понимают такой вид травмы,
который вызван действием высокой (ожоги,
ожоговая болезнь) и низкой (отморожение,
ознобление) температуры. По данным ВОЗ
по частоте распространения ожоги
занимают третье место среди других
травм и встречаются у 1 пациента на 1000
человек населения земного шара.
Отморожения наблюдаются реже, однако
длительная утрата трудоспособности и
высокий уровень инвалидизации придают
этому виду травмы не меньшую актуальность.
Своевременное оказание первой помощи
и проведение адекватных лечебных
мероприятий с надлежащим уходом в
условиях хирургического или
травматологического стационара является
залогом того, что процент неблагополучного
исхода, в том числе и выход пострадавших
на инвалидность, снижается. Именно это
обстоятельство определяет необходимость
изучения названных вопросов, которые
включены в программу по курсу ухода за
хирургическими больными.
2.1 Клиника и диагностика ожогов и ожоговой болезни
В
зависимости от фактора, вызвавшего
повреждение выделяют термические,
химические, электрические и лучевые
ожоги (cоmbustiо).
Любой ожог
характеризуется глубиной и площадью
поражения.
Пользуются
четырехстепенной классификацией ожога.
При ожоге I
степени в
тканях развивается асептическое
воспаление, и клинически наблюдается
боль, покраснение, припухлость, повышение
температуры и нарушение функции. При
ожоге II
степени за
пределы сосудов обильно поступает
плазма, которая отслаивает эпидермис,
образуя пузыри. Их содержимое прозрачное,
желеобразное, при инфицировании мутнеет.
При ожоге
III-а
степени
развивается некроз кожи, частично
захватывая сосочковый слой. Клинически
отмечается отечность тканей, их
напряжение, поверхность белесоватая,
покрыта сухим струпом, болевая и
тактильная чувствительность снижены.
При I–III-а
степени поражения рана самостоятельно
эпителизируется за счет росткового
слоя дермы, это поверхностные повреждения.
Для
ожога III-б
степени
характерен некроз всех слоев кожи.
Поверхность покрыта сухим буровато-коричневым
струпом, он спаян с подлежащими тканями.
Болевая и тактильная чувствительность
отсутствуют. При ожоге
IV
степени
развивается некроз кожи, и глубже лежащих
тканей. Струп плотный и толстый, иногда
черного цвета. В обоих случаях
самостоятельное восстановление кожи
невозможно, и рана заживает рубцеванием.
Такой ожог называется глубоким.
Истинную глубину
ожога можно определить только спустя
неделю. Тем не менее, проведение проб
на сохранение болевой и тактильной
чувствительности (покалывание иглой,
удаление волоса) позволяет ориентировочно
судить о глубине термического повреждения.
Для определения
площади ожога пользуются «правилом
ладони», по которому ладонная поверхность
кисти равна 1% от общей площади кожного
покрова. По «правилу девятки» площадь
кожи отдельных областей тела равна 9%:
голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка),
нога (2 девятки), передняя и задняя
поверхности туловища (по 2 девятки).
Всего 11 девяток, т.е. 99% от общей поверхности
тела и 1% приходится на промежность и
наружные половые органы. Точнее площадь
ожога определяют по таблице Постникова,
весовым и другим способом.
При
ожогах чаще всего страдает кожа, которая
выполняет защитную, терморегулирующую,
детоксикационную, дыхательную и
иммунокомпетентную функции.
Некомпенсированная утрата функций кожи
вследствие ожога приводит к вторичной
патологии внутренних органов, и
развивается ожоговая
болезнь.
Считается, что она имеет место при
глубоких ожогах с площадью поражения
больше 10% и при поверхностных – более
20%. Ожог верхних дыхательных путей
повышает вероятность развития ожоговой
болезни.
В течение ожоговой
болезни выделяют 4 периода: шока, острой
токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.
Ожоговый
шок – это
патологическое состояние с дисфункцией
нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой
систем с преимущественным нарушением
микроциркуляции и обменных реакций в
организме. В первую (эректильную) фазу
ожогового шока наблюдается возбуждение
пострадавшего, больной суетлив, кричит
от боли, зовет на помощь. Другой
особенностью ожогового шока является
большая продолжительность второй его
фазы (торпидной) – до 3 суток, когда имеет
место психо-эмоциональная и двигательная
заторможенность пациента.
При
восстановлении микроциркуляции в зоне
травмы происходит массивное поступление
токсинов в сосудистое русло, и развивается
следующий период болезни – острая
ожоговая токсемия.
Первым ее признаком является повышение
температуры тела до 38-39°С
с гектическими размахами между её
величиной в утреннее и вечернее время.
Нарастание интоксикации сопровождается
энцефалопатией, печеночно-почечной
недостаточностью.
Нагноение
ожоговой раны является точкой отсчета
другого периода – ожоговой
септикотоксемии,
когда ведущее значение приобретает
микробный фактор. Вследствие бактериемии
формируются отдаленные метастатические
гнойники (абсцесс легких), генерализуется
воспалительный процесс и развивается
сепсис. Этот период характеризуется
полиорганными нарушениями и
прогрессированием катаболизма вплоть
до кахексии.
В
том случае, когда ожоговая рана заживает,
а патологические изменения в органах
(миокардит, пиелонефрит, энтерит)
сохраняются, речь идет о заключительном
периоде болезни – реконвалесценции.
В это время происходит восстановление
функции жизненно важных органов и
систем. При благоприятном ходе болезни
преобладают анаболические реакции.
Если же раны не заживают, развивается
раневое истощение, которое нередко
становится основной причиной летального
исхода.
Исход
ожога зависит
от правильности лечения и адекватности
ухода за пострадавшими. Комбустиологическая
травма может завершиться выздоровлением
с полным восстановлением функции
поврежденной области, заживлением
ожоговой раны с утратой трудоспособности
вплоть до полной ее потери или смертью
обожженного. Летальность варьирует от
4% до 32%.
Соседние файлы в папке общ хир
- #
- #
- #
- #
Источник
Тема: Синдром нарушения кровообращения.
План лекции.
1 Введение
2 Понятие «некроз», причины некрозов.
3 Циркуляторные некрозы, причины, условия влияющие на них.
4 Виды некрозов
а) понятие «сухой» и «влажный» некроз, гангрена; их клинические проявления, принципы лечения и ухода
б) трофическая язва. Признаки, сравнительная характеристика трофической язвы и раны, принципы лечения и ухода.
г) свищи, виды, признаки, принципы ухода
д) пролежни, предупреждение, клинические признаки принципы лечения.
В здоровом организме человека постоянно идут процессы гибели клеток и регенерация: слущиваются клетки эпидермиса, эпителия верхних дыхательных путей, разрушаются клетки крови и т. д. Их место занимают вновь образовавшиеся клетки, при этом функция органов не страдает.
Такие процессы для организма являются нормальными и способствуют постоянному его обновлению. Однако омертвение тканей, а иногда и целых органов может носить патологический характер, значительно нарушать функцию органов и систем.
НЕКРОЗОМ называют гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме.
По причине возникновения некрозы делят на две группы:
Прямые некрозы возникают непосредственно в области воздействия какого-либо внешнего фактора.
– Смерть клеток может быть обусловлена воздействием механической силы и в той или иной степени выражена как при закрытых (переломы, вывихи, разрывы и т. д.), так и при открытых (раны) повреждениях.
– Некроз может возникнуть при ожогах под влиянием на организм физического (повышенная температура, электрический ток, лучевая энергия) или химического (кислота или щелочь) фактора. – – Гибель клеток и тканей организма вследствие жизнедеятельности патогенных микроорганизмов является одним из компонентов гнойных заболеваний и осложнений.
Непрямые (циркуляторные) – возникают в результате нарушения кровообращения.
Возникновение циркуляторных (непрямых) некрозов связано с нарушением питания клеток и тканей в живом организме. Для их развития не нужно непосредственное воздействие извне на определенную область тела, некрозы возникают как бы сами собой вследствие внутренних причин.
В настоящей лекции мы рассмотрим циркуляторные некрозы.
Циркуляторные некрозы возникают в результате нарушения кровоснабжения и иннервации.
Причины циркуляторных неврозов:
нарушение артериальной проходимости,
– повреждение магистрального сосуда
– тромбозы
– эмболии
2. нарушение венозного оттока,
– острый тромбофлебит
3. нарушение микроциркуляции,
– диабетическая ангиопатия
– пролежни
4. нарушение иннервации.
– трофические язвы
Условия, влияющие на быстроту и степень распространения омертвения, могут быть разделены на три группы:
Анатомо-физиологические особенности организма.
Наличие или отсутствие инфекции в организме.
Физические явления (особенности внешней среды).
Анатомо-физиологические особенности организма делятся на
а) общие – интоксикации, истощение, авитаминоз.
б) местные – особенности строения сосудистой системы, заболевания сосудов, наличие гематом.
Присутствие микробов, воздействие токсинов в области с нарушенным кровообращением ускоряет развитие и увеличивает распространение некроза ткани (газовая гангрена, гангренозный аппендицит, холецистит, гангрена легкого).
Физические явления внешней среды. Охлаждение области с нарушенным кровообращением, усиливая спазм сосудов, еще больше нарушает кровообращение и содействует развитию некроза.
Чрезмерное согревание этой области повышает обмен веществ в тканях с недостаточным кровообращением и также может привести к ускорению некроза.
Тяжелые виды омертвений наблюдаются при поражении тканей проникающей радиацией.
Источник
Трофические язвы – это длительно незаживающие открытые раны, которые могут появляться без участия травмирующего агента. Механизм их возникновения – отсутствие должного кровообращения, нарушение микроциркуляции крови в тканях. Как результат – некротическое отторжение тканей. В этот процесс обычно вовлекаются ткани нижних конечностей. Первое отличие трофической язвы от пролежня – локализация. Вторые появляются на лопатках, затылке, крестце и пятках длительно лежащего человека.
К категории трофических язв относят раны, которые не заживают в течение 4-6 недель. Если затягивать с лечением, то рана углубляется, и в патологический процесс оказывается втянутой не только кожа, но и низлежащие ткани (подкожная клетчатка, мышцы). Лечение занимает длительное время и направлено оно, прежде всего, на устранение первопричины появления повреждения на коже. Когда трофическая язва заживает, на коже остается глубокий рубец.
Причины появления трофических язв
Существует множество факторов, действие которых создает оптимальные условия для появления трофических язв. Среди них основную позицию занимают болезни сердечнососудистой системы, но также большую роль в патогенезе играют нарушение обмена веществ и некоторые инфекции. Тогда как причина появления пролежней всего одна – длительное отсутствие движения и лежание в одной позе. Это стоит помнить, в диагностировании трофической язвы и пролежня.
Основные причины появления трофических язв:
- варикозное расширение вен;
- закупорка вен тромбами;
- атеросклероз;
- сахарный диабет;
- васкулит, тромбофлебит – воспаление стенки сосуда;
- сердечная недостаточность;
- генерализованная бактериальная инфекция – туберкулез, сифилис;
- паразитарные заболевания – онхоцеркоз, лейшманиоз;
- рак кожи;
- лучевая болезнь.
Согласно статистике более половины трофических язв приходится на варикозное расширение вен нижних конечностей. Все заболевания сердечнососудистой системы, как и варикоз, приводят к тому, что ткани ступней и голеней недополучают кислорода и питательных веществ. Если первоначальную болезнь не лечить, то клетки, которым не хватает нутриентов, массово отмирают, а на их месте образовывается дефект. В этом и заключается еще одно их отличие от пролежней. Трофическая язва появляется не в месте сдавливания тканей, а в наиболее низко расположенном участке тела, где затрудняется отток крови.
При сахарном диабете из-за постоянно повышенного уровня глюкозы в крови происходит гликозилирование белков стенки сосудов – присоединение свободной глюкозы к коллагену и эластину. Это приводит к снижению проницаемости стенки сосуда, жидкость перестает двигаться из крови в межклеточное пространство и обратно, снова нарушается питание тканей.
Важно! Диабетикам стоит быть особенно внимательным к таким ранам, так как при диабете процесс естественного заживления сильно замедлен. Трофическая язва с легкостью может перейти в гангрену, после чего спасти конечность уже не получится.
Стадии язвенного процесса
Во время своего развития язва проходит 4 стадии, суть которых не отличается от стадий развития обычной раны и пролежня. Трофическая язва развивается месяцами и заживает еще дольше, в отличие от других дефектов кожи.
Последовательность развития:
- Некроз и экссудация. Вначале кожа бледнеет из-за нарушения притока крови. Далее в этом участке формируются зоны некроза, которые со временем углубляются. Ткани вокруг отекают, воспаляются.
- Формирование грануляционной ткани (основы будущего рубца). Это происходит после очищения раны от отмерших тканей. Обычно организм сам с этим справляется, но с трофической язвой этот процесс затягивается на месяцы, а иногда – годы.
- Затягивание раны. Язва полностью заполняется грануляциями.
- Формирование рубца.
Основные отличия простой раны от трофической язвы приведены в таблице.
Трофическая язва | Рана |
Заживает дольше 6 недель | Заживает меньше 6 недель |
Тенденция к заживлению не наблюдается | Заживление происходит самостоятельно, согласно стадиям |
Мало грануляционной ткани, она вялая, темного цвета | Грануляционной ткани много, цвет красно-розовый |
Появляется среди измененных, атрофированных тканей | Окружающие ткани не изменены |
Обильно выделяется экссудат, язва покрыта пленкой фибрина | Экссудат выделяется только в первые дни заживления, отсутствует фибрин и некротические ткани |
Присутствует посторонняя микрофлора | Наличие микрофлоры не характерно |
Симптоматика трофических язв
В зависимости от причин возникновения трофические язвы проявляют себя разными симптомами. Общий признак виден невооруженным глазом – дефект кожи, который не заживает месяц и более.
Признаки язв венозного происхождения
Будучи внимательным к своему здоровью, человек может заранее предвидеть развитие таких ран по следующим признакам:
- сильно отекают ноги;
- появляется чувство зуда и жжения в ногах;
- учащаются судороги (особенно в ночное время суток);
- участок кожи, где нарушено питание, становится более темным из-за накопления пигмента меланина, со временем это темное пятно растет;
- появляется боль при нажатии на пораженный участок;
- в центре гиперпигментированной зоны появляется белое пятно – некротизованный эпидермис.
Важно! Обратившись за помощью к сосудистому хирургу или флебологу на начальных этапах, можно уберечь себя от развития трофических язв, но с появлением некроза, лечение придется направить не только на вены, но и на образовавшуюся рану.
На дальнейших этапах некроз распространяется вглубь кожи и мягких тканей. Этот процесс может затронуть даже кость. Сама рана и ткани вокруг становятся болезненными на ощупь. Из нее выделяется экссудат – прозрачный, с примесью крови или гнойный. Неприятный запах от язвы свидетельствует о присоединении вторичной микробной инфекции.
Симптомы язвы при диабете
Люди с диагностированным сахарным диабетом хорошо знают о возможных последствиях несоблюдения нужной им диеты. Но симптомы развивающейся трофической язвы улавливают не все. К ним относят:
- снижение чувствительности и онемение ног (процесс начинается с отмирания нервных окончаний);
- спонтанные боли в ногах;
- появление диабетической язвы на ступне – на фалангах больших пальцев, пятках.
Признаки язв при атеросклерозе
Атеросклеротические бляшки – скопление липидов, холестерина и солей в стенке артерии, которое, увеличиваясь, перекрывает ее русло. Основные признаки поражения артерий нижних конечностей:
- хромота на одну ногу без видимой причины, мышечная слабость;
- сниженная чувствительность в ноге;
- небольшой размер и плотная структура раны;
- в скором времени после первой раны появляется еще несколько.
Лечение
При выявлении указанных симптомов необходимо срочно обратиться к флебологу или сосудистому хирургу. Еще лучше, если пациент, зная о своей хронической патологии (варикоз, гипертензия, диабет и т.д.), регулярно посещает врача с целью профилактического осмотра. Лечение трофических язв носит комплексный характер и требует большого терпения. Такая терапия так же сильно отличается от лечения пролежней, поэтому важно не ошибиться с диагнозом. В первую очередь, лечение должно быть направлено на устранение (или переведение в стадию ремиссии) основного заболевания, которое стало причиной появления дефекта. Кроме этого, отдельное лечение назначается и для устранения патологии кожи.
Начать стоит с усвоения правил ухода за раной. Первичная обработка проводится в стационаре в стерильных условиях и с предварительным обезболиванием. Рану промывают физраствором, удаляют отмершие ткани, снова промывают раствором антибиотиков и накладывают стерильную повязку. В дальнейшем пациенту назначают перевязки раны каждые несколько дней.
Важно! Не стоит мочить трофическую язву водой в душе или водоеме, это приведет к повторному инфицированию раны.
Медикаментозное лечение трофических язв состоит из нескольких курсов препаратов разной направленности. Среди необходимых пациенту лекарств есть следующие:
- Средства, укрепляющие венозную стенку и антикоагулянты (Гепарин, Аспирин, простагландины). Препараты с этими компонентами применяются в виде мазей на непораженную кожу, таблеток или инъекций, в зависимости от состояния больного.
- Антибиотики для устранения и профилактики микробного заражения – Левомицентин, Мирамистин и др. Средства назначают для приема внутрь и промываний раны.
- Средства, ускоряющие заживление тканей (Сульфаргин и др.).
- Пероральные обезболивающие.
- Витаминные комплексы для укрепления общего состояния.
Кроме медикаментозного лечения также эффективна физиотерапия. Если состояние пациента позволяет, ему назначают УФ-облучение раны, гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию.
Хирургическое вмешательство на пораженной конечности можно проводить только после окончания курса лечения и заживления раны. Оперативное лечение нужно для удаления пораженных вен и нормализации кровотока.
Осложнения и профилактика
Длительное игнорирование раны и отказ от лечения основного заболевания приводит к развитию тяжелейших последствий, которые не всегда удается устранить даже опытным врачам. Наиболее распространенные осложнения трофических язв:
- вторичная бактериальная инфекция (микробный дерматит, столбняк, пиодермия, экзема);
- распространение гнойного процесса (остеомиелит, флегмона, сепсис);
- массовое отмирание тканей (гангрена);
- развитие онкологического процесса в ране.
Предотвратить развитие трофической язвы можно, внимательно относясь к своему телу. Не стоит пускать на самотек течение таких серьезных болезней, как варикоз или диабет. Своевременный визит к врачу и соблюдение его рекомендаций может уберечь вас от тяжелых последствий.
Другими факторами профилактики являются соблюдение правил личной гигиены, принципов рационального питания, правильного подбора обуви. С особым вниманием отнеситесь к появлению угрожающих симптомов. Не стоит заниматься самолечением: трофические язвы практически невозможно вылечить в домашних условиях.
Видео
212
Источник