Угрожающим жизни осложнением периода пневмонии может быть
Осложнения представляют угрозу для жизни больного и являются наиболее частыми причинами летального исхода при пневмонии.
Среди них основное значение имеют инфекционно-токсический шок (ИТШ), токсический отек легких, который в настоящее время относится к наиболее частому варианту респираторного дистресс-синдрома (РДС), и острая дыхательная недостаточность.
Инфекционно-токсический шок
ИТШ чаще развивается при пневмониях, вызванных стафилококком и грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, легионелла и др.), которые продуцируют в большом количестве различные токсины.
Инфекционно-токсический шок может развиться также за счет вирусной интоксикации при вирусных и вирусно-бактериальных пневмониях. При бактериальных пневмониях наибольшее значение в генезе шока имеют эндотоксины, которые выделяются из микроорганизмов при их разрушении, особенно под воздействием антибактериальной терапии. Выделяющиеся токсины оказывают паралитическое, расширяющее действие на мелкие сосуды, особенно венулы.
В результате значительная часть крови скапливается в венозном русле и выключается из кровообращения. Наряду с этим токсины повышают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Следствием указанных механизмов являются сгущение крови и уменьшение объема циркулирующей крови со снижением венозного возврата крови к сердцу, которые выступают в качестве основных патогенетических звеньев инфекционно-токсического шока.
Клиника шока развивается на высоте пневмонии, часто после начала антибактериального лечения. Появляется озноб, за которым следует резкий подъем температуры, часто сопровождающийся тошнотой, рвотой, диареей, церебральными расстройствами. За счет сгущения развиваются стаз крови в капиллярах, нарушение микроциркуляции и перфузии, которые проявляются, прежде всего, в сосудах мозга, легких и почек. Изменения функции этих жизненно важных органов являются первыми признаками ИТШ.
Церебральные расстройства проявляются головной болью, отеком мозга, нарушением ориентировки во времени и пространстве, общим беспокойством, переходящим в заторможенность, сопор и кому. Нарушение микроциркуляции и перфузии в легких приводит к гипервентиляции с развитием респираторного алкалоза, снижению газообмена и нарастающей гипоксемии. С нарушением микроциркуляции крови связано раскрытие венозно-артериальных шунтов, что увеличивает венозную примесь крови в артериальное русло и усугубляет дыхательную недостаточность.
Диагностика инфекционно-токсического шока на этой стадии осуществляется редко, поскольку артериальное давление снижено умеренно (в начальной стадии оно может быть даже повышено на 15-20 мм рт. ст.), конечности сохраняются теплыми («теплый» шок), а основная симптоматика обусловлена нарушением микроциркуляции и снижением перфузии жизненно важных органов. Связанные с этим гипервентиляция и дыхательные расстройства обычно объясняются врачами воспалительным процессом в легких, а церебральные нарушения — интоксикацией. Лечение шока в этой стадии в большинстве случаев бывает эффективным.
Диагностика ИТШ облегчается при развитии следующей стадии шока, когда появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, холодные конечности, «липкий» пот, частый пульс пониженного наполнения и напряжения, вплоть до нитевидного, снижение уровня артериального давления до 80/50 и ниже (до 20-10/0 мм рт. ст.), олигурия вплоть до анурии. Часто нарушается терморегуляция с развитием гипотермии.
В этой стадии усугубляются дыхательные и церебральные расстройства. За счет повышения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран часто развивается РДС, который в этих случаях является составной частью инфекционно-токсического шока («шоковое» легкое). Закономерным проявлением шока является развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с активацией гемостаза и системы комплемента и приводящего к развитию микротромбов.
Длительное нарушение кровотока, гипоксия и развивающийся дыхательный ацидоз приводят к необратимым повреждениям в жизненно важных органах. Лечение ИТШ в этой стадии часто оказывается малоэффективным, летальность достигает 40-60 % и выше.
Лечение пневмонии, осложненной инфекционно-токсического шок, рекомендуется проводить в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Прежде всего, необходимо снизить разовые и суточные дозы антибактериальных препаратов в 2 раза, а при тяжелом шоке временно отменить их, поскольку они усиливают распад микробов и выход эндотоксина. Коррекция дозы антибиотиков необходима также с учетом наблюдающегося ухудшения функции почек.
Для восполнения объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия. Предпочтение должно быть отдано высокомолекулярным плазмозаменителям (раствор альбумина, полиглюкин), поскольку низкомолекулярные плазмозаменители (красгемодез, реополиглюкин), тем более раствор глюкозы и солевые растворы из-за повышенной проницаемости сосудистой стенки быстро покидают сосудистое русло и накапливаются в тканях, усугубляя тяжесть состояния организма.
Из лекарственных препаратов назначают преднизолон по 90-150 мг и более внутривенно каждые 3-4 часа (до 1-2 г в сутки) в сочетании с допамином. При ИТШ в ответ на гипотонию возникает рефлекторная стимуляция симпатической нервной системы с развитием спазма сосудов, поэтому нельзя вводить норадреналин и мезатон, стимулирующие в-дренорецепторы и усиливающие спазм мелких сосудов. Этого не наблюдается при применении допамина.
Допамин хотя и является предшественником норадреналина, однако в рекомендуемых дозах оказывает умеренное действие на а- и в-адренорецепторы и преимущественное — на так называемые дофаминовые рецепторы, улучшая кровоток в мелких сосудах, в частности в почках и мезентериальных сосудах.
Допамин вводят внутривенно капельно в дозе от 2-5 до 10-25 мкг/кг в минуту под контролем показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление, сердечный выброс, периферическое сопротивление сосудов). Действие препарата прекращается через 5-10 мин после окончания введения. Инфузию проводят непрерывно до ликвидации сосудистой недостаточности, обычно в течение от 2-3 часов до 1-3 суток. Вместо допамина можно использовать допутамин.
Для воздействия на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) назначают как можно раньше гепарин. Проводят внутривенные инфузии гепарина в средней дозе 1000 ЕД/ч под контролем показателей коагулограммы. При отсутствии эффекта дозу увеличивают. Параллельно назначают дезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляцию. На поздних стадиях ДВС-синдрома, когда гепарин не эффективен из-за низкого содержания в крови антитромбина III, вводят в качестве донатора этого фактора свежезамороженную плазму.
Обязательным компонентом лечебного комплекса является кислородотерапия через носовой катетер с потоком 5-6 л/мин; при «шоковом» легком проводится интубация и искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. Другие методы лечения респираторного дистресс-синдрома будут изложены в соответствующем разделе данного учебного пособия. В ряде случаев возникает необходимость в коррекции метаболического ацидоза с помощью 4 % раствора бикарбоната натрия.
Гипотония при пневмониях не всегда связана с инфекционно-токсическим шоком. При пневмококковой пневмонии может развиться резкая артериальная гипотензия, сопровождающаяся частым и малым пульсом, похолоданием конечностей, холодным потом, затемнением сознания. Такую сосудистую недостаточность, по мнению многих авторов, нельзя отождествлять с ИТШ, поскольку пневмококки вырабатывают сравнительно небольшое количество токсинов и их роль в падении давления маловероятна. Скорее всего, развивающийся сосудистый коллапс при пневмококковой пневмонии является результатом гиперергической реакции на пневмококк и продукты его жизнедеятельности.
Для лечения сосудистого коллапса при пневмококковой пневмонии используют допамин в дозировках, указанных выше, в сочетании с преднизолоном по 60-90 мг внутривенно через 3-4 часа до нормализации артериального давления. Дополнительно назначают водорастворимые препараты камфоры, повышающие венозный тонус.
Респираторный дистресс-синдром
He менее грозным осложнением пневмонии является РДС, который чаще развивается как одно из проявлений инфекционно-токсического шок, но в ряде случаев может быть и самостоятельным осложнением. В литературе респираторный дистресс-синдром называют также токсическим или негемодинамическим отёком лёгких, поскольку его патогенез связан с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера под влиянием токсических воздействий (при пневмонии — под влиянием токсинов, особенно эндотоксинов) и, в отличие от сердечного (гемодинамического) отека легких, не зависит от изменения гемодинамики (повышения давления) в легочных капиллярах.
Помимо пневмоний, вызванных стафилококком и грамотрицательной бактериальной флорой, РДС может развиться также при сепсисе, перитоните, остром панкреатите, инфекционных заболеваниях (лептоспироз, менингококковая инфекция, анаэробная неклостридиальная инфекция и др.), тяжелых аллергических реакциях, аспирации кислого желудочного содержимого, отравлении ядовитыми газами и т.д.
Отек легких
Отек легких при респираторном дистресс-синдроме протекает в две фазы. В интерстициальной фазе отека легких плазма и форменные элементы крови проникают в интерстиций, что ведет к значительному утолщению альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушению диффузии через нее кислорода. Развивающаяся гипоксемия приводит к «немотивированной» одышке, которая может быть очень выраженной.
Частота дыхания может достигать 40-60 в 1 мин, но соотношение фаз вдоха и выдоха обычно не изменено, субъективно больные часто испытывают преимущественное затруднение вдоха. Может быть сухой, иногда мучительный кашель. При физикальном обследовании признаков отёка легких не выявляется и лишь при рентгенографии легких обнаруживается усиление легочного рисунка за счёт накопления транссудата в межуточной ткани.
По мере дальнейшего увеличения проницаемости капиллярной стенки и нарастания нарушений микроциркуляции с развитием внутрисосудистого тромбообразования, резкого расширения мелких сосудов и нарушения дренажа лимфы происходит накопление жидкости в альвеолах (альвеолярная фаза отека легких). Гипоксемия достигает резкой степени, развивается тяжелейшее удушье. Появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета за счет примеси крови.
В некоторых случаях больной буквально «затопляется» собственной мокротой. Над легкими выслушиваются, вначале в нижних отделах, рассеянные влажные хрипы, количество которых быстро нарастает; они начинают выслушиваться над всеми отделами легких и вскоре дыхание становится клокочущим. При рентгенологическом исследовании выявляются симметричные гомогенные затемнения в прикорневой области по типу «крыльев бабочки» или снижение пневматизации по всем легочным полям, напоминающее «снежную бурю». Рентгенологические изменения обычно предшествуют появлению клинической симптоматики и могут сохраняться на протяжении 1-2 дней после купирования отека легких.
Помимо токсического, у больных пневмонией с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы может развиться гемодинамический отек легких. У таких больных пневмония усугубляет левожелудочковую недостаточность и приводит к повышению давления в малом круге кровообращения. Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах является причиной транссудации жидкости в интерстициальное пространство легких. Когда объем транссудации превышает возможности лимфатического дренажа, развивается интерстициальная, а затем альвеолярная фаза отека легких.
Несмотря на сходную клиническую картину, необходимо различать токсический (как проявление РДС) и гемодинамический отек легких, так как лечение их различно. В пользу гемодинамического отека легких свидетельствуют наличие в анамнезе определенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, болезни почек с артериальной гипертензией, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, митральный или аортальный пороки сердца и др.), увеличенные размеры сердца на рентгенограмме, повышенное (> 160 мм вод. ст.) венозное давление, более выраженное снижение напряжения кислорода в венозной крови.
В нашу задачу не входит анализ лечения гемодинамического отека легких. Укажем лишь, что помимо улучшения оксигенации крови с помощью кислородной терапии, основная задача лечения заключается в снижении гидростатического давления в легочных капиллярах путем уменьшения притока крови к правому желудочку с помощью периферических вазодилататоров, снижающих преднагрузку: нитроглицерин под язык по 2-3 таблетки каждые 5-10 мин или препараты нитроглицерина внутривенно. Наряду с этим внутривенно струйно вводят 60-80 мг лазикса.
Острая дыхательная недостаточность
Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимается такое нарушение функции дыхания, когда в легких не обеспечивается нормальный газообмен, то есть оксигенация крови и освобождение ее от углекислоты или достаточный газообмен обеспечивается за счет гипервентиляции (одышки), причем указанные расстройства развиваются в течение короткого времени.
В соответствии с этим признаком ОДН является гипоксемия (снижение напряжения кислорода — РаО2 — ниже 80 мм рт. ст., в норме 80-100 мм рт. ст.), при более выраженных проявлениях в сочетании с гиперкапнией (РаСО2 выше 45 мм рт. ст., в норме 35-45 мм рт. ст.). Однако при умеренно выраженной ОДН газовый состав крови не нарушен, так как нормальный газообмен обеспечивается гипервентиляцией.
Непосредственными патогенетическими механизмами, приводящими к ОДН, являются нарушение транспорта кислорода к альвеолам (вентиляции), циркуляции крови по легочным капиллярам (перфузии), обмена газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (диффузии).
Причинами развития острой дыхательной недостаточности являются:
1) массивные сливные пневмонии, приводящие к выключению из газообмена большого объема легочной ткани;
2) наличие острого или хронического бронхита, а также хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), приводящих к нарушению вентиляции и ее несоответствию перфузии;
3) шунтирование крови в легких, в частности вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;
4) нарушение функции дыхательных мышц;
5) развитие токсического или гемодинамического отека легких.
Выраженная острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой или удушьем за счет гипоксемии и особенно гиперкапнии, первыми признаками могут быть спутанность и нарушение сознания, неадекватное поведение, возбуждение, сменяющееся заторможенностью и комой. Объективно определяются участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз; при резко выраженной гипоксемии кожные покровы бледно-землистые, покрыты обильным холодным потом.
При явном преобладании гиперкапнии над гипоксемией, что может наблюдаться при угнетении вентиляции и задержке углекислоты в организме, кожные покровы могут быть гиперемированными, с повышенной влажностью. Частыми симптомами являются синусовая тахикардия, аритмии, гипертензия или гипотензия, дистальный тремор. Больным необходимо исследовать газовый состав и кислотно-основное состояние крови.
Лечение ОДН является трудной задачей, поскольку резервов для улучшения газообмена у больного массивной пневмонией, обструктивным синдромом и наличием других причин развития ОДН, немного. Необходимо прежде всего обеспечить адекватную оксигенотерапию через носовой катетер, а при недостаточном эффекте (при РаО22 > 60 мм рт. ст.) перевести больного на искусственную вентиляцию легких.
При наличии нарушений бронхиальной проходимости рекомендуется назначение беродуала, внутривенное введение глюкокортикоидов и эуфиллина, бронхиальная санация. При развитии ДВС-синдрома показано применение гепарина. При снижении вентиляции и синдроме апноэ или диспноэ назначают дыхательные аналептики.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Пневмония – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением паренхимы лёгких. Осложнения после воспаления лёгких у взрослых встречаются в случае несвоевременно начатой бактериальной терапии, тяжёлом клиническом течении и высокой степени патогенности микробного агента. Для их диагностики в Юсуповской больнице используют современные аппараты ведущих европейских, американских и японских производителей, инновационные методики лабораторной диагностики и оценки функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Осложнения после пневмонии у взрослых можно предотвратить. Пульмонологи клиники терапии применяют европейские стандарты лечения воспаления лёгких, используют зарегистрированные в РФ препараты, обладающие высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. Физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебная физкультура улучшают дренажную функцию бронхов, разжижают мокроту, повышают общую и местную сопротивляемость.
Осложнения у взрослых
Наиболее часто при пневмонии развиваются внутрилегочные деструктивные процессы и плевральные осложнения. Гнойные осложнения пневмонии у взрослых возникают в том случае, если воспаление лёгких вызывают стафилококки, синегнойная палочка, отдельные виды стрептококков, гемофильная палочка, клебсиелла. На месте клеточных инфильтратов могут образоваться буллы (образования в виде воздушных пузырьков) и абсцессы. Нагноение легочной ткани сопровождается высокой температурой, признаками интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом. Опорожнения гнойника происходит или в бронх, вызывая сильный кашель с отхождением гнойной мокроты, или в плевральную полость.
Довольно часто развиваются следующие плевральные осложнения после воспаления лёгких:
- синпневмонический плеврит;
- метапневмонический плеврит;
- пиопневмоторакс.
Синпневмонический плеврит возникает при пневмониях, вызванных пневмококком, гемофильной палочкой типа β, стафилококком, псевдомонадами. В большинстве случаев выпот определяется только в косно-диафрагмальном синусе, но иногда занимает всю плевральную полость. При пневмококковом плеврите экссудат жидкий, с хлопьями фибрина. Если воспаление плевры вызывает гемофильная палочка, образуется геморрагический выпот. При стафилококковом плеврите гной сливкообразный.
Метапневмонический плеврит развивается при пневмококковой инфекции. Выпот в плевральной полости появляется через 1-2 дня нормальной температуры. Пациенты жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, у них до 40-41оС повышается температура тела.
Пиопневмоторакс развивается при прорыве абсцесса или буллы в плевральную полость. У пациентов появляется резкая боль в грудной клетке, нарушается дыхание, развивается дыхательная недостаточность. При накоплении воздуха в плевральной полости происходит смещение средостения в здоровую сторону.
Дыхательная недостаточность является грозным осложнением пневмонии. Различают следующие классические признаки дыхательной недостаточности:
- проявления гипоксемии (недостаточного содержания кислорода в крови);
- симптомы гиперкапнии (низкого содержания углекислоты в артериальной крови);
- одышка;
- синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры.
Наиболее распространённым осложнением пневмонии является хронический бронхит. Он сопровождается постоянным раздражение бронхов, сухим, травмирующим кашлем. С течением времени хронический бронхит может перетекать в бронхиальную астму. Это заболевание, характеризующееся приступами удушья. При тяжёлых формах пневмонии может развиться инфаркт лёгкого. После его разрешения образуется фиброз легочной ткани. Он представляет собой разросшуюся соединительную ткань. Она гораздо плотнее паренхимы лёгкого и не может выполнять дыхательной функции.
Дисбактериоз развивается вследствие подавления антибиотиками нормальной микрофлоры кишечника и усиленного роста патогенных микроорганизмов. При приёме больших доз антибактериальных препаратов может развиться нарушение секреторной функции печени и поджелудочной железы. Врачи Юсуповской больницы при назначении антибиотиков не превышают допустимых доз и рекомендованных сроков лечения, назначают больным пневмонией нетоксичные антибиотики.
После воспаления лёгких всегда отмечается ослабление иммунитета. Для восстановления защитных сил организма врачи назначают иммуномодулирующие препараты, витамины, микроэлементы. После полного выздоровления пациентам рекомендуют больше времени проводить на свежем воздухе, избегать контактов с больными гриппом и острыми респираторно-вирусными заболеваниями, не переохлаждаться.
Лечение осложнений
Пациентов с осложнениями воспаления лёгких госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. При необходимости хирургического лечения их переводят в отделения торакальной хирургии клиник-партнёров. Консервативная терапия абсцесса лёгкого включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты.
Сразу же после установки диагноза пациенту назначают антибактериальные и иммуномодулирующие препараты, проводят дезинтоксикационную терапию. Для детоксикации в Юсуповской больнице применяют плазмаферез. Если естественного дренирования недостаточно, проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков. В полость абсцесса вводят антибиотики. Если гнойная полость расположена на периферии лёгкого, прибегают к трансторакальной пункции. При низкой эффективности консервативной терапии выполняют резекцию лёгкого (удаляют его часть).
Лечение пиопневмоторакса проводят в условиях отделений торакальной хирургии клиник-партнёров. Пациентам с острой и осложнённой формой заболевания экстренно проводят плевральную пункцию для эвакуации воздуха и снятия напряжённого пневмоторакса, после чего дренируют плевральную полость и проводят активную аспирацию гноя. При небольших закрытых гнойных полостях повторные промывания полости плевры растворами антибактериальных препаратов сочетают с активным аспирационным дренированием.
Пациентам назначают инфузионную терапию, проводят экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды и кортикостероиды. Одновременно применяют пассивную и активную иммунизацию, проводят иммунокоррекцию. При наличии открытого бронхоплеврального сообщения интраплеврально вводят йодолипол и йодинол, проводят временное закрытие бронха поролоновой губкой в процессе бронхоскопии. В случае неэффективности дренирования в течение нескольких суток прибегают к оперативному вмешательству.
Для лечения дыхательной недостаточности при пневмонии врачи Юсуповской больницы назначают комплексную терапию, направленную на восстановление бронхиальной проходимости. Пациентам назначают бронхолитические, муколитические и отхаркивающие средства, проводят кислородную терапию. При наличии показаний в отделении реанимации и интенсивной терапии проводят искусственную вентиляцию лёгких с помощью стационарных и переносных аппаратов ИВЛ экспертного класса.
Важными составляющими комплексной терапии дисбактериоза после пневмонии являются:
- соблюдение диеты (в рацион включают кисломолочные продукты, обогащённые живыми бифидобактериями);
- подавление патогенной микрофлоры антибиотиками или бактериофагами;
- применение препаратов, нормализующих состав микрофлоры кишечника (бифиформ, бифидумбактерин, бификол, хилак, линекс).
Записаться на приём к пульмонологу можно по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют индивидуальные схемы лечения воспаления лёгких, дифференцировано подходят к тактике ведения пациентов с осложнениями пневмонии. Все сложные случаи обсуждаются на заседании экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории.
Автор
Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Наши специалисты
Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор
Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.
Врач-эндоскопист
Цены на лечение осложнений после пневмонии у взрослых
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник