У ребенка пневмония но у него аллергия на антибиотик

В прошлой статье «Температура, кашель… ребенок» я начал рассказывать о моих бывших пациентах, которые переехали в Голландию. У девятимесячного малыша развилась пневмония, которую голландские коллеги сначала вообще отказывались лечить, а потом лечить вроде бы начали, но весьма странными методами. Антибиотики при пневмонии не желали назначать категорически. Сейчас я расскажу вам, чем закончилась эта поразительная (для меня) история.

На тот момент я пребывал уже практически в состоянии прострации. Все то, что я знал, чему учил студентов — будущих докторов, то, как я лечил своих пациентов, подвергалось жесточайшему внутреннему аудиту. Сон совершенно нарушился, ночами я лежал в постели и смотрел в потолок, раз за разом прокручивая в голове возможные варианты.

Да, я знал, что бывают вирусные пневмонии, при которых теоретически не нужны антибиотики, хотя в России и не принято ставить такие диагнозы. В конце концов, я тоже не сторонник назначать антибиотики без показаний. Но в данной ситуации… У ребенка вторую неделю температура 39, кашляет ужасно, ничего не ест, почти не пьет! Я не мог найти ни одного довода, чтобы не назначить антибактериальные препараты.

Комментарий педиатра: Действительно, вирусы могут вызывать до 40 % случаев пневмоний у детей. Поскольку на вирус антибиотики не действуют, их назначение в данном случае необязательно. Но важным условием постановки диагноза «вирусная пневмония» является отсутствие выраженных инфильтративных изменений (поражение сегмента, доли легкого) на рентгенограмме. Температура при вирусной пневмонии не должна держаться больше 3–5 дней, в крови при этом отмечается нормальное или сниженное содержание лейкоцитов.

Светин малыш 4-й день лежал в больнице. Шел 11-й день болезни. Высокая температура и кашель сохранялись. Одышка, правда, на фоне постоянной кислородотерапии уменьшилась, ребенок несколько порозовел, хотя все равно практически ничего не ел.

— Ну как у вас дела? — я ежеутренне требовал от Светланы подробного отчета.

— Нас планируют выписывать! — огорошила меня мама очередной невероятной новостью. — Говорят, они не знают, что с ребенком, пусть дальше семейный врач долечивает.

Я онемел от удивления. Попытался представить, чтобы было бы, если педиатр нашей больницы выписал домой лихорадящего грудного ребенка, нелеченного и недообследованного. Наверное, уже утром в больницу приехали бы Роспотребнадзор, прокуратура, десяток корреспондентов федеральных газет и телеканалов, всё начальство уволили бы, а лечащего врача с позором лишили бы диплома.

С другой стороны, и правда, что еще было делать в этой странной голландской больнице, где лечат наблюдением и кислородной маской. Вечером в воскресенье Света с сыном были уже дома. На прощание доктор оставил им телефон отделения, и сказал, что «если все-таки ребенок совсем перестанет дышать, звоните, реанимируем». Я не верил своим ушам!

Круг замкнулся: семейный врач не смог помочь, они уехали в больницу с температурой и кашлем, с этими же проблемами и вернулись домой, под наблюдение того же доктора.

«Нужны антибиотики!» — твердил я Свете как мантру. В Европе они, правда, без рецепта не продаются. Может, купить билет на самолет до России, и здесь мы сразу же ребенка вылечим? Но это дорого; также могут возникнут проблемы у родителей с работой: ведь из больницы их отпустили, а значит, ребенок, согласно голландской логике, может идти в садик, температура этому не помеха…

Вдруг Светлана вспомнила, что брала с собой из России какие-то лекарства «на всякий случай»:

— Все купила согласно списку лекарств на юг с твоего сайта!

На горизонте моего воспаленного всем этим абсурдом мозга забрезжила слабая надежда. Светлана перебирала лекарства и зачитывала мне названия. Я напряженно слушал.

— Парацетамол, оксиметазолин, амброксол, азитромицин, йод…

— Что? Есть азитромицин? — это звучало как спасение.

Комментарий педиатра: В обычной ситуации я категорически не рекомендую заниматься самолечением и при первых симптомах простуды глотать антибиотики, которые зачастую продаются в России без рецепта. Но в экстремальных ситуациях, например в походе или заграничной поездке, неплохо иметь с собой в запасе антибиотик, особенно при наличии телефонной связи с доктором. Можно устроить своего рода сеанс телемедицины.

Упаковка антибиотика азитромицина у Светы была всего одна, объемом всего 20 мл, этого должно было хватить где-то на 4 дня. Но, к счастью, через 5 дней в гости к внуку собиралась его обеспокоенная бабушка из России, она могла привезти еще.

А до тех пор, обращаясь с флакончиком лекарства, стоящим в России пару сотен рублей, как с бесценным сокровищем, мама развела его по инструкции. Стараясь не пролить ни одной капли, родители влили в сыночка 5 мл. И ребенок, несмотря на то что антибиотики невкусные и горькие, послушно открывал ротик и глотал раствор, как будто понимал, что в этих 5 мл невкусной жидкости кроется залог его излечения.

На следующий день температура нормализовалась. Еще через 3 дня кашель резко уменьшился. Примерно через 10 дней ребенок полностью поправился.

— Я вот что думаю, — говорила мне впоследствии Светлана. — Ведь не может быть, что голландские врачи такие отморозки. Может, напротив, они правы, а мы просто паникеры? И ребенок все равно начал бы поправляться на следующий день и без антибиотика? Вдруг это совпало, что ему стало легче после азитромицина?

Что здесь было говорить. В медицине теоретически бывает всё. Но я был абсолютно спокоен. Моя картина мира полностью восстановилась. Для себя я понял одно. Может, в Европе и продвинутые садики, куда можно ходить без справки, и спокойные врачи, которые зря не назначат антибиотики, но нужно думать и самому. Если ребенок явно и тяжело болеет, хотя вам упорно говорят, что все в порядке, можно на всякий случай обратиться за советом еще к какому-нибудь специалисту, хотя бы и по телефону.

***

После того как я рассказал эту совершенного реальную историю своим знакомым, естественным вопросом было: отчего же детская смертность в Европе ниже, чем в России, если они так лечат, вернее… не лечат? Во-первых, я не знаю, лечат они так только наших соотечественников или своих тоже. Во-вторых, при их позитивном отношении к инвалидам, возможно, их не страшит вероятность довести пациента до тяжелого осложнения и сделать человека инвалидом. А в плане смертности — скорее всего и правда, европейские коллеги могут очень эффективно и быстро оказать реанимационную помощь и не допустить летального исхода.

Михаил Никольский

Фото depositphotos.com

Товары по теме: [product strict=” азитромицин”](азитромицин)

Практически у всего на свете есть две стороны, и лекарственные препараты, увы, не исключение. Все они, даже самые, на первый взгляд, безобидные и «натуральные», проявляют побочные эффекты. Слова Парацельса, произнесённые им за четыреста лет до случайного открытия Флемингом пенициллина, – «Всё яд, всё лекарство», – отражают реальную ситуацию в фармакологии XXI века. Это вовсе не значит, что нам нужно отказаться от лекарств, но знать об их побочных эффектах необходимо. И совсем недавно появились данные, свидетельствующие о том, что у одной из самых востребованных групп препаратов, позволяющих нам выживать в мире бактерий, – антибиотиков – есть один существенный минус.

Учёные говорят

Информация, которая уже встревожила и научный мир, и врачей-практиков, была опубликована в конце декабря 2019 года в крупном научном журнале Jama Pediatrics (1). Исследователи провели масштабную аналитическую работу: они изучили 798 426 медицинских карт детей, рождённых в 2001–2013 годах. Предметом их внимания стало назначение антибактериальных препаратов пяти классов, которые чаще всего применяются в педиатрии, – пенициллинов, пенициллинов в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота), цефалоспоринов, сульфаниламидов и макролидов. Исследователи регистрировали все случаи назначения антимикробных средств этих классов младенцам в возрасте от рождения до шести месяцев жизни, а затем тщательно изучали истории болезней этих детей.

Результаты анализа показали, что антибактериальные препараты получали 16,7 % грудничков: чаще всего назначали пенициллины, затем по убывающей: макролиды, цефалоспорины, защищённые пенициллины и реже всего – в 3,8 % случаев – сульфаниламиды.

При этом антибактериальные препараты всех этих групп были связаны с аллергическими заболеваниями в более позднем возрасте.

Среди них пищевая аллергия, астма, атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, контактный дерматит. Кроме того, зафиксировано повышение вероятности крайне опасной аллергической реакции, которая в 10–20 % случаев заканчивается фатально, – анафилаксии, или анафилактического шока. Риск развития аллергии наиболее высок после применения пенициллинов и наименее – после приёма сульфаниламидов. Точно установить причинно-следственные связи между антибиотикотерапией и аллергическими заболеваниями пока не удалось. Но описать возможный механизм неблагоприятной реакции учёные смогли. 

Предположительные причины

Одним из факторов, который, по всей вероятности, способствует повышению риска аллергических заболеваний через несколько лет после применения антибиотиков и сульфаниламидов, может быть их негативное воздействие на микрофлору. Известно, что антибактериальные препараты работают не избирательно, проявляя эффект в отношении и болезнетворных бактерий, и полезных микроорганизмов, необходимых нашей иммунной системе для защиты от аллергических или аутоиммунных заболеваний.

Речь идёт как о «знаменитой» микрофлоре кишечника, так и о микробиоме в целом – ведь бактерии живут не только в пищеварительном тракте, но и на коже, в слизистых оболочках, желчевыводящих путях, мочеполовых органах, лёгких и других органах и системах. Гибель полезных бактерий при антибиотикотерапии, возможно, и запускает патологическую цепочку, нарушая важные естественные механизмы защиты от аллергии.

Следует подчеркнуть, что это возможная причина, а не очевидная. Чтобы более точно определить, почему именно увеличивается риск аллергии после применения антибактериальных средств, понадобится провести ещё не одну исследовательскую работу. Но независимо от результатов дальнейших исследований, факт ещё одной неблагоприятной реакции этого класса лекарств уже очевиден. Масштаб анализа настолько велик, что его результаты не подлежат сомнениям: к сожалению, младенцы до шести месяцев, которые получали антимикробные препараты, принадлежащие к одной из пяти описанных фармакологических групп, находятся в группе повышенного риска по развитию аллергических заболеваний в более позднем детском и подростковом возрасте.

Возможные последствия

Безусловно, связь между антибиотикотерапией и аллергией – новость нерадостная. Однако её ни в коем случае нельзя воспринимать как запрет на применение антибактериальных средств для младенцев. Препараты этой группы по-прежнему остаются единственной эффективной защитой от патогенных микроорганизмов. Они должны назначаться, если для этого есть показания. 

Риск отказа от приёма антибиотиков и синтетических антимикробных препаратов может быть гораздо более существенным для состояния здоровья и даже жизни ребёнка, чем гипотетическая вероятность развития аллергии в будущем. 

Информация о результатах исследования важна в первую очередь для педиатров, назначающих антибактериальные препараты. Врачам, принимающим решение о необходимости антибиотикотерапии младенцев, следует особенно тщательно взвешивать соотношение «риск/польза». 

А что же остаётся родителям? Доверять врачу и при наличии показаний обязательно давать ребёнку назначенные препараты. В случае крайней необходимости – проверять заключение при помощи других докторов. Но главное – ни в коем случае не заниматься самолечением ребёнка антибиотиками! Не «назначать» их самостоятельно своему малышу по результатам прочтения разных интернет-статей и не пытаться приобрести их без рецепта. Берегите своё здоровье и здоровье ваших родных!

Источники:

1. Zven S. E. et al. Association Between Use of Multiple Classes of Antibiotic in Infancy and Allergic Disease in Childhood // JAMA pediatrics. — 2020; 174 (2): 199–200.

Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист

Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

анонимно, Женщина, 7 лет

Здравствуйте, помогите, пожалуйста, разобраться в наших анализах и диагнозе. Если кратко – ребенку 7 лет, диагноз ангина, после 4 дозы (из 10) антибиотика (амоксициллин, клавулановая кислота) небольшая сыпь. Врач говорит – скорее всего аллергия на антибиотик, сменили на азитромицин. И главный вопрос – неужели правда аллергия ? Это было бы очень печально – ведь в будущем из лечения выпадает целый ряд популярных антибиотиков

После 4й дозы антибиотика сделали анализ крови и мочи, прикладываю скрины

Теперь рассказываю все подробно. Дочке 7 лет. К вечеру температура под 39, сбиваем ибупрофеном. Больше ничего не беспокоит. Утром температура в пределах 38, иногда болит живот, но у нас всегда при температуре побаливает живот (когда-то пытались выяснить причину, в конце-концов решили, что такая особенность). Днем температура опять под 39 , опять сбиваем, но хватает ибупрофена ненадолго – часов через 5 опять высокая температура, подключаем парацетамол в свечах, весь следующий день (второй) температура высокая, только утром была до 38 , беспокоит живот. В первый день ребенок хорошо пил, во второй из-за живота пить стала хуже, в первый день съела несколько сушек, во второй ничего. К концу второго дня 2 раза вырвало – первый раз просто водой, второй – чуть более белой, но прозрачной жидкостью (я не ожидала, что в ней так много воды, ведь мне казалось она очень мало пьет). Животу стало легче после рвоты, продолжаем пить по чуть-чуть и часто, следим за температурой.
Третий день – температура утром выше 38, вызвали врача. По ощущениям температура в этот раз не очень хорошо сбивалась (где-то после 1.5 часов после принятия лекарства начинала уменьшаться, хотя обычно минут через 40. И быстро повышалась). Живот болит.

Врач сказал, что горло плохое – ангина, причем, гнойная ангина. Видно прям гной, уже зеленоватый. Горло не болит, но врач говорит – у детей так бывает. Лечение амоксиклав, зиртек, полоскание, питье, парацетамол, брызгать горло. Я порадовалась, что список не длинный, разве что антигистаминное непонятно для чего, но у нас всегда его назначают и всегда мне непонятно, при вопросе зачем – всегда получаю не очень понятный ответ. Ладно , думаю ситуация нестандартная, наверное не вирус, раз нет улучшения на третий день, начали принимать. На третий день выпили антибиотик 2 раза (3 раза в день , 10 дней)

Четвертый день – утром и днем выпили антибиотик, температуры уже утром не было. Радуемся. Днем появляется немножко красных пятнышек на носу, еле заметных, чуть-чуть за ушами, чуть чуть на лбу. Думала – потничка может – ребенок неумытый три дня, периодически вспотевший… К вечеру становится ясно, что причина в другом – сыпь становится более заметной, больше всего ее на носу, на лбу ближе к волосам, на шее возле плеч, изолированно и еле заметно на груди. Сыпь мелкая, плохо заметная, ее немного, но она определенно есть. Вечером антибиотик решили не давать, на утро хотим связаться с врачом. Ребенка ничего не беспокоит, кроме слабости, температуры больше нет и не поднималась, живот не болит (разве что иногда и быстро проходит), в общем, только слабость и сыпь.

Пятый день – с утра сыпи стало немного больше, четко видно на животе, груди, шее, нос, лоб, шеки. На носу пузырьки бликзо друг у другу, в других местах изолированны. Созвонились с врачом, сделали ОАК и ОАМ, сменили антибиотик на суммамед, вместо зиртека – супрастин, нормобакт. Выпили суммамед. К вечеру сыпь вроде как стала бледнеть.

Сегодня шестой день. Слабость потихоньку уходит, ничего не беспокоит. Сыпь тоже вроде как исчезает. Вечером идем к врачу, не знаю пока что скажет… но мне нет покоя – может все-таки не аллергия. Рву на себе волосы и жалею, что не сделала анализ крови до приема антибиотика, ведь я много об этом читала у любимого доктора. Много читала про розеолу (кстати , я все ждала когда у нас она будет, но мы еще не болели так, чтобы после температуры сыпь, решила, что поди переболели без сыпи). А сейчас нам 7, но вроде как редко, но бывает розеола и в 7. Или инфекционный мононуклеоз… Был бы анализ крови до антибиотиков, было бы гораздо понятнее… а теперь я не могу в нем разобраться – анализ сделан на пятый день, после некоторой дозы антибиотика, когда уже не было температуры. И еще не понимаю – разве мог антибиотик так быстро помочь (ведь его назначили аж на 10 дней, это 13 доз, а мы выпили только 2 дозы и температуры нет).

Еще не пойму – суммамед назначили на 5 дней, а в инструкции написано – 3 дня. Но при этом мы же (даже если это бактерия) прибили часть бактерий прежним антибиотиком, может не надо такой длинный курс… а если это вирус, то можно ли вообще не пить его дальше ? И можно ли вообще по анализу точно сказать, что это вирус ?

Но главный вопрос – можно ли нам в дальнейшем лечиться пеницилиновыми антибиотиками ? Кстати , это второй раз , когда мы употребляли антибиотик из этого ряда, и второй раз – когда пьем суммамед.