Туботимпанальный средний отит история болезни
Îïèñàíèå ðåçóëüòàòîâ ïåðâè÷íîãî îñìîòðà áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàëèç äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ íîñà, ãîðòàíè, ãëîòêè è óõà. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå äèàãíîçà. Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ äâóñòîðîííåãî òóáîòèìïàëüíîãî ãíîéíîãî ñðåäíåãî îòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÃÁÎÓ ÂÎ «Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà îòîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì ÈÄÏÎ
Çàâ. êàôåäðîé: ê.ì.í., äîöåíò Ñàâåëüåâà Å.Å.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., äîöåíò ßíáîðèñîâ Ò.Ì..
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î. áîëüíîãî: Õ.À.Ä.
Äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé òóáîòèìïàëüíûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, îáîñòðåíèå, ñ ïîëèïîì ñëåâà
Îñëîæíåíèå: Äâóñòîðîííÿÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà Òàãèðîâà Ý.Ë.
ãðóïïà Ï-510 Á ãðóïïû
ôàêóëüòåò: ïåäèàòðè÷åñêèé
Âðåìÿ êóðàöèè: 15. 05.2017 – 17.05.2017
Óôà 2017
ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß
Ô.È.Î.: Õ.À.Ä.
Âîçðàñò: 39 ëåò
Ïîë: ìóæñêîé
Ñïåöèàëüíîñòü: ìåõàíèçàòîð ÎÎÎ «ÁÀØÊÈÐÀÃÎÈÍÂÅÑÒ»
Äîìàøíèé àäðåñ: ÐÁ, Áëàãîâàðñêèé ðàéîí, ñ.Ñòàðîêó÷åðáàåâî, óë.Öâåòî÷íàÿàÿ,39
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5.05.2017ã
Äèàãíîç îñíîâíîé: Äâóñòîðîííèéòóáîòèìïàëüíûéãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, îáîñòðåíèå, ñ ïîëèïîì ñëåâà.
Îñëîæíåíèå: Äâóñòîðîííÿÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü I ñòåïåíè.
ÏÅÐÂÈ×ÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Æàëîáû áîëüíîãî:
áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ ôåâðàëÿ 2017 ãîäà, êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãîïåðåîõëàæäåíèÿ íà÷àëèñü ñòðåëÿþùèå áîëè, ïîÿâèëîñü ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó â ïîëèêëèíèêó è áûë íàïðàâëåí íàñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ÖÐÁ ïî ïîâîäó ãíîéíîãî ñðåäíåãîîòèòà.Ïîñëå ïðîâåäåííîé îïåðàöèè, ñî ñëîâ áîëüíîãî, ïîÿâèëèñü áîëè èñíèæåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå, à òàêæå âîçîáíîâèëèñü áîëè. Ïîñòóïèë â ÐÊÁ èì. Êóâàòîâà íà ïëàíîâîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, äåòñêèå áîëåçíè. Ñàõàðíûé äèàáåò, ÂÈ×, ãåïàòèò, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç – îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïåðåíîñèìîñòü àíòèáèîòèêîâ: àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íå îòìå÷àåò, âñå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ïåðåíîñèò õîðîøî
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(statuspraesens).
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå
Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ
Îñîáåííîñòè ïîâåäåíèÿ ñïîêîéíîå
Ñîçíàíèå ÿñíîå
Îðèåíòèðîâêà: íà ìåñòå, âî âðåìåíè è ñèòóàöèè îðèåíòèðóåòñÿ àäåêâàòíî.
Ïèòàíèå: óìåðåííîå.
Êîæíûå ïîêðîâû:Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, óìåðåííî âëàæíàÿ; ïèãìåíòàöèé, ñûïè, ðóáöîâ, ãåìàòîì íåò. òóáîòèìïàëüíûé ãíîéíûé îòèò óõî
Ïîëîñòü ðòà :
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âûâîäíûå ïðîòîêè îêîëîóøíûõ æåëåç, íàõîäÿùèõñÿ íà ùå÷íîé ïîâåðõíîñòè íà óðîâíå âåðõíåãî ïðåìîëÿðà â íîðìå, çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Íåáíûå ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè.
Äóæêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Òâåðäîå íåáî, ìÿãêîå íåáî áåç ïàòîëîãèé.Íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè îòìå÷àåòñÿ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ,áåçáîëåçíåííû
Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì æàëîá íåò, áåç ïàòîëîãèé.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×Ä 16 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 130/85ìì.ðò.ñò., ×ÑÑ 79 óäàðîâ â ìèíóòó.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ËÎÐ- ÎÐÃÀÍÎÂ
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè ( ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ).
Ïðè îñìîòðå: íàðóæíûé íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïðèïóõëîñòåé è èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè íîñà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè íàðóæíîãî íîñà è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè: ïåðåãîðîäêà íîñà íå èçìåíåíà, ïî ñðåäíåé ëèíèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñîâûõ ðàêîâèí ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  ñðåäíèõ íîñîâûõ õîäàõ ïîëèïû ñåðîãî öâåòà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.
Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ãëîòêà.
Ðîòîãëîòêà (ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ).
Ìÿãêîå íåáî õîðîøî ïîäâèæíî, ëåâàÿ è ïðàâàÿ ñòîðîíû ñèììåòðè÷íû Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî íåáà ãëàäêàÿ, ðîçîâàÿ, äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. Çóáû ñàíèðîâàíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, óñòüÿ ëàêóí ñîìêíóòû, îòäåëÿåìîãî â íèõ íåò.  êðèïòàõ ñîäåðæèìîãî íåò. Íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêå ñëåäû ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî.
Íîñîãëîòêà ( ýïèôàðèíãîñêîïèÿ ).
Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíûé, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâàÿ, õîàíû ñâîáîäíûå, ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíèõ êîíöîâ íîñîâûõ ðàêîâèí íå âûñòóïàþò èç õîàí.
Ãîðòàíîãëîòêà (ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ).
ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âàëåêóë, íàäãîðòàííèêà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû.
Ãîðòàíü è ãîðòàíîãëîòêà.
Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñâîáîäíî. Ãíóñàâîñòè ãîëîñà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå: íîðìàëüíîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè õðÿùè ãîðòàíè ïîäâèæíû, îùóùàåòñÿ êðåïèòàöèÿ.
Ïðè íåïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàäãîðòàííèêà, ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ è âåñòèáóëÿðíûõ ñêëàäîê áëåäíî-ðîçîâàÿ, íå èíôèëüòðèðîâàíà. Êðàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîâàòîãî öâåòà, äâèæåíèÿ èõ ñèììåòðè÷íû. Âî âðåìÿ ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, âèäèìûé îòäåë òðàõåè íå èçìåíåíû.
Óõî.
AD: Êîæà óøíîé ðàêîâèíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ðåëüåô íå èçìåíåí, íàäàâëèâàíèå íà êîçåëîê áåçáîëåçíåííî.
Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå êîæà îáëàñòè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòå÷íîñòè íåò, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îòîñêîïèè: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñóáòîòàëüíûé äåôåêò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîé ÷àñòè, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå.
AS: Êîæà óøíîé ðàêîâèíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè.  íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå îïðåäåëÿåòñÿ ïëþñ-òêàíü, áåçáîëåçíåíàÿ, ïðè äîòðàãèâàíèè íå êðîâîòî÷èò. Ïîä ïëþñ-òêàíüþ îïðåäåëÿþòñÿ ãíîéíûå âûäåëåíèÿ. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîçåëîê èìååòñÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïðîáà Âåáåðà: íàáëþäàåòñÿ ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â áîëüíîå (ëåâîå) óõî
Ïðîáà Øâàáàõà: óäëèííåíèå äëèòåëüíîñòè âîñïðèÿòèÿ çâóêà ÷åðåç ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ñ îáåèõ ñòðîí.
Ïðîáà Ðèííå: çâóê ïî ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó ñ îáåèõ ñòîðîí âîñïðèíèìàåòñÿ äîëüøå, ÷åì ïî âîçäóõó (îòðèöàòåëüíûé îïûò Ðèííå).
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Ïðàâîå óõ(AD) | Òåñòû | Ëåâîå óõî(AS) |
– | Ñ.Ø. | – |
1ì | Ø.Ð. | 1ì |
4,0ì | Ð.Ð. | 4,0ì |
60ì | Ñ128/Â/ | 60 |
30 | C128/K/ | 30 |
– | R | – |
W> |
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò | |
Ïàëüöå – íîñîâàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
Ïàëüöå – óêàçàòåëüíàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
Ïîçà Ðîìáåðãà | Óñòîé÷èâ |
Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà | Âûïîëíÿåò |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì | Îòñóòñòâóåò |
Ïðåññîðíàÿ ïðîáà | Îòðèöàòåëüíàÿ |
Âðàùàòåëüíàÿ ïðîáà: PHNyD Ñð 1 ñò. BP 1 ñò | 20 |
PHNySÑð 1 ñò. BP 1 ñò. | 20 |
Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà: 60ñì 18 ÑàNyD | 20-50 |
60cì 18 ÑàNyS | 20-50 |
Îòîëèòîâàÿ ðåàêöèÿ (5,10,30) | 5 |
Çàêëþ÷åíèå: Íàðóøåíèé çâóêîâîñïðèÿòèÿ íå âûÿâëåíî. Ïðîâåäåííûå ïðîáû ( Âåáåðà, Øâàáàõà,Ðèííå) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ (îò 5.04.17):
Ýðèòðîöèòû – 4.4 *10 12/ ë
Hb – 125 ã/ë
Òðîìáîöèòû-323 *109/ ë
öâåòîâîé ïîêàçàòåëü- 0,8
Ht- 38.1 % Ëåéêîöèòû- 8,3 *109 / ë
ÑÎÝ – 15 ìì / ÷
ÎÀÌ (îò5.04.17):
Öâåò- ñ/æ
Óäåëüíûé âåñ- 1020
ðåàêöèÿ êèñëàÿ ïðîçðà÷íàÿ áåëîê îòðèöàòåëüíûé ïëîñêîñò.ýïèò 2-3-3 ëåéêîöèòû 1-3-1
Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊà (îò 6.04.17ã): Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 79 óä.â ìèí., íàðóøåíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè.
Îëüôàêòîìåòðèÿ(îò 5.05.17ã): îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
6.Êîíñóëüòàöèÿ ñóðäîëîãà (îò 28.04.2017): äâóñòîðîííèé òóáîòèìïàëüíûé ñðåäíèé îòèò. Äâóñòîðîííÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòüI ñò.
7. Îáîñíîâàíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà:
1. íà æàëîáû: áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè.
2. äàííûõ îòîñêîïèè:  ëåâîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïðàâà. Îáîçðèìîîáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ.  áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû. Ëåâàÿ áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè.
3. Êîíñóëüòàöèÿ ñóðäîëîãà (îò 28.04.17): äâóñòîðîííèé òóáîòèìïàëüíûé ñðåäíèé îòèò. Äâóñòîðîííÿ êîíäóêòèâíàÿ òóãîóõîñòü.
4. Ïðîâåäåííûå ïðîáû ( Âåáåðà, Øâàáàõà,Ðèííå) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãîïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
1) Ìèðèíãèò (áàêòåðèàëüíûé, ãðèáêîâûé). Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñêóäíûìè ãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè èç óõà è çàëîæåííîñòüþ óõà. Ïðè îòîñêîïèè îïðåäåëÿþòñÿ óòîëùåííîñòü áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ãðàíóëÿöèè íà åå ïîâåðõíîñòè è ãðèáêîâûå ìèöåëèè áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè (ïðîáàÂàëüñàëüâû).
2) Õîëåñòåàòîìà íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïðîÿâëÿåòñÿ ñêóäíûìè ãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì, ãðàíóëÿöèÿìè è äåñòðóêöèåé íèæíåé ñòåíêè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïðåäïîñûëêàìè äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñëóæàò óçêèé êîñòíûé îòäåë è ýêçîñòîçû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà èëè åãî òðàâìà. Îòñóòñòâóåò ñíèæåíèå ñëóõà. Ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàåò ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé.
3) Âðîæäåííàÿ õîëåñòåàòîìà âèñî÷íîé êîñòè. Âûÿâëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïðè ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé, òàê êàê äëèòåëüíîå âðåìÿ íå ïðîÿâëÿåò ñåáÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Îòñóòñòâóåò â àíàìíåçå îñòðûé ñðåäíèé îòèò, õîðîøî ðàçâèòà êëåòî÷íàÿ ñèñòåìà ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû ðîñòîì õîëåñòåàòîìû è äåñòðóêöèåé ëàáèðèíòà.
4) Òóáåðêóëåçíûé ïåðôîðàòèâíûé ñðåäíèé îòèò. Õàðàêòåðèçóåòñÿ àòèïè÷íîñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, áåëûì ôèáðèíîçíûì íàëåòîì íà ìåäèàëüíîé ñòåíêå áàðàáàííîé ïîëîñòè, ðàííèì ïåðèôåðè÷åñêèì ïàðåçîì ëèöåâîãî íåðâà è îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò îáùåïðèíÿòîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.  äèàãíîñòèêå âàæíóþ ðîëü èãðàþò ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ, ðåíòãåíîâñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè è ïðîáà Ìàíòó.
5) Ãëîìóñíàÿ îïóõîëü (õåìîäåêòîìà). Ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïîëèïîì â ñëóõîâîì ïðîõîäå ïðè ýêñòðàòèìïàíàëüíîì ðîñòå è ñíèæåíèåì ñëóõà. Òèïè÷íûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ïóëüñèðóþùèé óøíîé øóì. Îòñóòñòâóþò ñâåäåíèÿ î çàáîëåâàíèè ñðåäíåãî óõà è âûäåëåíèÿ èç íåãî. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïî äàííûì ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé â ñîñóäèñòîì ðåæèìå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä:
Rp.: Sol. Prednisoloni 1,0 (30 ìã)
D. t. d. N. 3 in ampul.
S. Âíóòðèâåííî ïî 1 ìë â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà
Íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, òàê êàê åñòü âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è ãíîéíûå âûäåëåíèÿ: öåôîòàêñèì.
Rp.: “Cefotaxim” 1,0
D.t.d.N. 10
S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè.
Íåñòåðîèäíûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ïðåïàðàò, îêàçûâàåò àíàëüãåçèðóþùåå äåéñòâèå: êåòîíàë.
R.p.: Ketonali 3%-1ml
D.t.d. in 10 amp
S:âíóòðèìûøå÷íî 1 ìë â äåíü
Àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò äëÿ ïðîìûâàíèÿ óõà
Rp.:Sol.Dioxydini 1% – 10,0
D.t.d. N 10 inamp.
S. Äëÿ ïðîìûâàíèÿ óõà.
Äåêîíãåíñòàíòû äëÿ àíåìèçàöèè óñòüÿ ñëóõîâîé òðóáû
Rp.: Naphthyzini 0,1% – 10 ml
D.S. Ïî 3 êàïëè â îáå ïîëîâèíû íîñà 3 ðàçà â äåíü.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
Îïåðàöèÿ: Óäàëåíèå ïîëèïà óõà ñëåâà ïîä ì/à (07.07.17)
Àíåñòåçèÿ ìåñòíàÿ â ïåðåäíþþ, çàäíþþ,âåðõíþþ è íèæíþþ ñòåíêè.
Õîä îïåðàöèè: ïîñëå ìåñòíîé àíåñòåçèè ïîä êîíòðîëåì îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà ïðîèçâåäåíî óäàëåíèå ïîëèïîçíîé òêàíè, èñõîäÿùåé èç íèæíåãî îòäåëà ïåðåïîíêè, îáèäíîå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå óäàëåíî ïðè ïîìîùè îòñîñà. Îïåðàöèþ ïåðåíåñëà óäîâëåòâîðèòåëüíî.
ÄÍÅÂÍÈÊ
15.05.17
Æàëîáû íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè. Òåìïåðàòóðà 37.9 °Ñ.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íîñîãëîòêà: ñâîáîäíà, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ.
×ÄÄ=19 âìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 79 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïîâÿçêà ïðîìîêàåò, ÷èñòàÿ.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
16.05.17
Æàëîáû íà ñíèæåíèå ñëóõà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç ëåâîãî óõà, ñòðåëÿþùèå áîëè. Òåìïåðàòóðà 37.4 °Ñ.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Íîñîãëîòêà: ñâîáîäíà, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ.
×ÄÄ=18âìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 78 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïîâÿçêà ïðîìîêàåò, ÷èñòàÿ.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
17.05.17
Æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà 36.7 °Ñ.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå .Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ïèòàíèå óìåðåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
×ÄÄ=19 âìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 79 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïîâÿçêà ïðîìîêàåò, ÷èñòàÿ.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Ðåêîìåíäàöèè áîëüíîìó:
1.Äàëüåéøåå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëå äîñòèæåíèÿ ðåìèññèè.
2.Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïàöèåíòà â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü íå ðåæå ÷åì ÷åðåç êàæäûå 3-4 ìåñÿöà. 3.Ïðîâåäåíèå ÊÒ ÎÍÏ ïðè ðåöèäèâå ïðîöåññà. Ïîâòîðíàÿ êîíñóëüòàöèÿ ïðè ðàçâèòèè îñòðûõ èëè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
4.Ëå÷åíèå âñåõ õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè.
5.Çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà è ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. 6.Ïðèåì ïîëèâèòàìèíîâ.
7.Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè âîçìîæíî, ïðè èñêëþ÷åíèè ïåðåîõëàæäåíèÿ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àíàòîìèÿ, ôèçèîëîãèÿ è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ËÎÐ îðãàíîâ:Ó÷.ïîñ. äëÿ ñòóäåíòîâ/ ñîñò.: Í.À. Àðåôüåâà, Å.Ä. Ãóñåâà, Ä.Í. Áîãîìàíîâà, Å.Å.Ñàâåëüåâà.- Óôà: Èçä-âî ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÁÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè, 2013.
2. Íîñóëÿ Å.Â. Ïðîïåäåâòèêà â îòîðèíîëàðèíãîëîãèè: Ó÷åáíîå ïîñîáèå.- Ì.: ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíñòâî», 2009.
3. Ïàëü÷óí Â.Ò., Ëó÷èõèí Ë.À., Ìàãîìåäîâ Ì.Ì. Îáñëåäîâàíèå îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî. – Ì.: Ëèòòåððà, 2012. – 336 ñ. (Ñåðèÿ «Ïðàêòè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà»)
4. Ïàëü÷óí Â. Ò., Ìàãîìåäîâ Ì.Ì., Ëó÷èõèí Ë.À.Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ: ó÷åáíèê.- 2-å èçä., èñïð. è äîï.- Ì.: ÃÝÎÒÀÐ- Ìåäèà, 2011.
5. Ðÿçàíöåâ Ñ.Â., Àðòþøêèíà Â.Ê., Íà÷àðîâ Ï.Â., Ëàïòèåâà Ì.À. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ñèñòåìíîé êîðòèêîñòèðîéäíîé òåðàïèè ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïîëèïîçíûì ðèíîñèíóñèòîì / Ðîññèéñêàÿ îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ .-2013.-¹2.-Ñ.114-121
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòà íà ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà è ñíèæåíèå ñëóõà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðàâîñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò êàê ñëåäñòâèå îñëîæíåíèÿ ïåðåíåñåííîãî ãðèïïà. Ïîêàçàíèÿ ê ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè íà ïðàâîì ñðåäíåì óõå, ïîñëåîïåðàöèîííûé óõîä.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèéñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò)
Ô.È. Î. ðåáåíêà ÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕ 16 ëåò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 2.04.07 ã. Äàòà êóðàöèè: 13.04.07 ã.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 564 ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Ðÿçàíöåâà Ò.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ïðîôåññîð ä.ì.í. Ìèíàñÿí Â.Ñ.
Ìîñêâà 2007
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È. Î. ðåáåíêà: ÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕÕ
Äàòà ðîæäåíèÿ ÕÕ.ÕÕ.90
Âîçðàñò:16 ëåò
Ïîë ðåáåíêà: æåíñêèé
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà
Ó÷àùàÿñÿ ÌÃÏÏÓ
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâà è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ: – íåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 2.04.07 .
Äàòà êóðàöèè ñòóäåíòîì: 13.04.07 .
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò)
Àíàìíåç
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà â òå÷åíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
 ìàðòå 1995 ãîäà äåâî÷êà ïåðåíåñëà ãðèïï, îñëîæíèâøèéñÿ ïðàâîñòîðîííèì îñòðûì ñðåäíèì îòèòîì. Äàëåå çàáîëåâàíèå ïîâòîðíî ðåöèäèâèðîâàëî, ïðè îòîñêîïèè îïðåäåëÿëàñü ñòîéêàÿ ïåðôîðàöèÿ, ïîñòîÿííîå ãíîåòå÷åíèå, ñíèæåíèå ñëóõà. Íà îñíîâå ýòîãî äåâî÷êå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò). .Çàáîëåâàíèå ïðîãðåññèðîâàëî â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ äâåíàäöàòè ëåò (ñ 1995 ãîäà) . Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îêîëî ãîäà. ×åòûðå ïîëèïîòîìèè ñëóõîâîãî ïðîõîäà.
Anamnesisvitae
Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé ôèçèîëîãè÷åñêè. Ìàòü âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïèòàëàñü ïîëíîöåííî, äåêðåòíûé îòïóñê èñïîëüçîâàëà, âðåäíîñòåé íå áûëî. Áåðåìåííîñòü ðàçðåøèëàñü ïåðâûìè ñðî÷íûìè ðîäàìè â ÷èñòî ÿãîäè÷íîì ïðåäëåæàíèè.  âèäó ñëàáîñòè ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèå. Îêðàñêà îêîëîïëîäíûõ âîä ñâåòëàÿ, ñîñòîÿíèå ïëàöåíòû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè ïî øêàëå Àïãàð 8/9. Çàêðè÷àëà ãðîìêî ïîñëå ïîõëîïûâàíèÿ ïî ÿãîäèöàì. Ìàññà ïðè ðîæäåíèè 3300ã., äëèíà òåëà 51ñì. Ïðèëîæåíà ê ãðóäè íà 1-å ñóòêè. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ óáûëü ìàññû ê 3-ì ñóòêàì 150ã. Âåñ ïðè âûïèñêå 3240ã. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííîãî íà 3-å ñóòêè, êóïèðîâàëàñü ê 7-ìó äíþ. Ñìåíà ìåêîíèÿ íà çðåëûé ñòóë ê 3-ìó äíþ. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü íà 2-å ñóòêè. Àíàëèç íà ÔÊÓ (ôåíèëêåòîíóðèþ) âçÿò íà 5-å ñóòêè – îòðèöàòåëüíûé; ÁÖÆ- íà 5-å ñóòêè. Âûïèñàíà íà 10-å ñóòêè â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Íà ïåðâîì ìåñÿöå æèçíè ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå â ñâîáîäíîì ðåæèìå. Ïðèáàâêà ìàññû çà 1-é ìåñÿö 600ã. Çà ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè íå áîëåëà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, àíãèíà â 10 ëåò, âåòðÿíàÿ îñïà â 7 ëåò, ãðèïï, ïðàâîñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò, ïîñëåäíèå áîëåå 10 ëåò äèàãíîç ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðåãóëÿðíî ïðîõîäèëà äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè
Íà÷àëî âàêöèíàöèè ñ 6 ìåñ. â ñâÿçè ñ ðîäîðàçðåøåíèåì ïóòåì êåñàðåâà ñå÷åíèÿ, äàëåå ïî êàëåíäàðþ. Ðåàêöèÿ Ìàíòó: ïî âîçðàñòó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåçíå îòÿãîùåí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç
Âîçðàñò ðîäèòåëåé: ìàìå 32 ãîäà, ïàïå 35 ëåò. Ñîñòîÿíèå èõ çäîðîâüÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, õðîíè÷åñêèé çàáîëåâàíèé íåò, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Îáðàçîâàíèå ó îáîèõ âûñøåå, çàíèìàþòñÿ óïðàâëåí÷åñêîé äåÿòåëüíîñòüþ.
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê âîñïèòûâàåòñÿ â ïîëíîé ñåìüå. Ñåìüÿ èìååò îòäåëüíóþ êâàðòèðó â êîòîðîé ïðîæèâàåò äåâî÷êà, ìàìà, ïàïà è áàáóøêà, ïñèõîëîãè÷åñêèé ìèêðîêëèìàò ïîëîæèòåëüíûé. Ìàòåðèàëüíîå îáåñïå÷åíèå äîñòàòî÷íîå. .
 êîëëåêòèâå äåâî÷êà êîíòàêòíà, óñïåâàåìîñòü â øêîëå õîðîøàÿ, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè íå áûëî.
Statuspraesens
Îáùèé îñìîòð
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì
Êîæà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè, ïðèäàòêè êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé
Êîæà
Îñìîòð:Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, âëàæíûå, ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ.
Ñêëåðû áåëûå, ñîñóäû ñêëåð íå èíúåöèðîâàíû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ëîêàëüíîãî èëè äèôôóçíîãî öèàíîçà íåò. Îáû÷íîé ôîðìû êîíöåâûå ôàëàíãè ðóê è íîã. Äûõàíèå ñïîêîéíîå. Èç ýòîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåâî÷êè íåò. Êàøëÿ íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Âûäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.
Ãîëîñ ðåáåíêà çâîíêèé. Ïðè îñìîòðå çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è ìèíäàëèí ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå, ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íå ãèïåðåìèðîâàíû è íå îòå÷íû. Êîíè÷åñêàÿ ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Õàðàêòåðèñòèêà äûõàíèÿ
Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó = 18. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, âäîõ äëèííåå âûäîõà, íà îäíî äûõàòåëüíîå äâèæåíèå ïðèõîäèòñÿ 4 óäàðà ïóëüñà. Îäûøêè íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâîå, îäíàêî óñèëåííî ñïðàâà â íàäëîïàòî÷íîé îáëàñòè (ò.ê. òóäà ïðîåöèðóåòñÿ áîëåå øèðîêèé è êîðîòêèé ïðàâûé áðîíõ). Ïàëüïèðóþòñÿ ñèììåòðè÷íûå êîæíî-ïîäêîæíûå ñêëàäêè.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ëåãêèìè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ öèàíîçà, îòåêîâ, áëåäíîñòè êîæè ñ ìðàìîðíûì ðèñóíêîì íå îáíàðóæåíî.
Óìåðåííàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.
Âåíû øåè íå íàáóõøèå.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïëå÷åâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ è àðòåðèÿõ òûëà ñòîïû îïðåäåëÿåòñÿ ñèììåòðè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ óìåðåííîé ñèëû.
Íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ðèòìè÷íûé ïóëüñ óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ××Ñ =90 óä. â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè âåíû íå èçìåíåíû.
ÀÄ =110/75 ìì. ðò.ñò.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Òîíû ÿñíûå (íåò ðàñùåïëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ).
“Øóì âîë÷êà” íà ÿðåìíûõ âåíàõ îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé âåëè÷èíû, ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû. Îòäåëû æèâîòà ñèììåòðè÷íû. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé âî âñåõ îòäåëàõ. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2 ñì. (ýëàñòè÷íàÿ áåçáîëåçíåííàÿ). Ñëåïàÿ êèøêà ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì, âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ, ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà ñîõðàíåíà.
Ïå÷åíü è æåë÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íåò.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è çîíå Øîôôàðà, ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ëåâîì ïîäðåáåðüå è òî÷êå Ìåéî-Ðîáñîíà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé è îñòàòêîâ íåïåðåâàðåííîé ïèùè íå ñîäåðæèò.
Ïðè îñìîòðå àíóñà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû êðîâåòâîðåíèÿ
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íå èìåþò áëåäíîñòè, æåëòóøíîñòè. Ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íåò.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è çåâà ðîçîâîãî öâåòà, áåç ãåìîððàãè÷åñêèõ âûñûïàíèé.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Âèçóàëüíûõ îòåêîâ íåò. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Îáúåì æèâîòà íå óâåëè÷åí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íàä ëîíîì íå âûáóõàåò. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî ïî æåíñêîìó òèïó.
Ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè êðåñòöà, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îòåêîâ íåò.
Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.  áîëåâûõ òî÷êàõ (âåðõíåé è ñðåäíåé ìî÷åòî÷íèêîâûõ, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé è ðåáåðíî-ïîÿñíè÷íîé) áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóòîðíûå ïðèçíàêè àñöèòà îòñóòñòâóþò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Ñïîíòàííûé íìñòàãì îòñóòñòâóåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ïðèçíàêîâ íåâðîïàòèè ëèöåâîãî íåðâà íåò.
Ëîð – ñòàòóñ
Íîñ
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ïðè ðèíîñêîïèè ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñêóäíîå ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå.
Ðîòîãëîòà
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî- ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû 2 ñòåïåíè ãèïåðòðîôèè, áåç íàëåòîâ è íàëîæåíèé. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Óøè
Ôîðìà óøíûõ ðàêîâèí ïðàâèëüíàÿ. Ïðè îñìîòðå ñ ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíû çàóøíàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Áîêîâàÿ ïîâåðõíîñòü øåè, îáëàñòü ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîé ìûøöû íå èçìåíåíà.
Ïðè îòîñêîïèè:
AS: ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíàÿ, êîíòóðèðóåìàÿ, ïåðëàìóòðîâî-ñåðîãî öâåòà.
AD: ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îïðåäåëÿåòñÿ ýïèòèìïàíàëüíàÿ ïåðôîðàöèÿ (ïåðôîðàöèÿ ðàñïîëîæåíà â íåíàòÿíóòîé ÷àñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè ïðÿìî èäóùåé â ýïèòèìïàíóì) ñ óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èìååò ðåçêèé íåïðèÿòíûé çàïàõ. Âçÿò ïîñåâ ãíîÿ.
Øåïîòíàÿ ðå÷ü = 3 ìåòðà.
Çàêëþ÷åíèå
îòèò ãíîåòå÷åíèå ãðèïï îñëîæíåíèå
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà (ñ 1995 ãîäà ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò), äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà (ïðàâàÿ áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ãèïåðåìèðîâàíà, îïðåäåëÿåòñÿ ýïèòèìïàíàëüíàÿ ïåðôîðàöèÿ ñ óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî ñ ðåçêèì çàïàõîì) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ïðàâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèéñðåäíèé ãíîéíûé îòèò (ýïèòèìïàíèò).
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè
Ðåáåíîê ïîñòóïèë äëÿ ïëàíîâîãî ëå÷åíèÿ (ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ íà ïðàâîì ñðåäíåì óõå). Ê îïåðàöèè ïîäãîòîâëåíà.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè íà ïðàâîì óõå:
1) Äàííûå àíàìíåçà (ïðàâîñòîðîííèé ýïèòèìïàíèò áîëåå 10 ëåò, çà ýòî âðåìÿ ÷åòûðå ïîëèïîòîìèè ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îêîëî ãîäà).
2) Äàííûå îñìîòðà (ýïèòèìïàíàëüíàÿ ïåðôîðàöèÿ, õîëåñòåàòîìà, ãíîåòå÷åíèå)
3) Äàííûå ÊÒ âèñî÷íîé êîñòè (ìÿãêîòêàíûé ñóáñòðàò â áàðàáàííîé ïîëîñòè, â ñòðóêòóðàõ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà)
4) Íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ
Îïåðàöèÿ 05.04.07
Ïîñëå ðàçðåçà êîæè ïîïåðåõîäíîé ñêëàäêå óøíîé ðàêîâèíû îòîäâèíóòû, îáíàæåíà ïîâåðõíîñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà. Äîëîòîì âñêðûò êîðòèêàëüíûé ñëîé. Êîñòü ïëîòíàÿ, ñêëåðîçèðîâàííàÿ. Ðàñêðûò àíòðóì, îáíàðóæåí ðàñøèðåííûé àäèòóñ, âûïîëíåííûé õîëåñòåàòîìíûìè ìàññàìè. Àìïóëà ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëóêðóæíîãî êàíàëà øåðîõîâàòàÿ. Äîëîòîì ñíÿòà çàäíÿÿ ñòåíêà ñëóõîâîãî ïðîõîäà, ñáèò ìîñòèê, øïîðà ñãëàæåíà. Óäàëåíû õîëåñòåàòîìíûå ìàññû àòòèêà, èçìåíåííàÿ êîñòü â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé. Ïîëîñòü ïðîìûòà, ïðîèçâåäåíà Ò- îáðàçíàÿ ïëàñòèêà ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Ïîëîñòü çàòàìïîíèðîâàíà òóðóíäîé ñ ëåâîìåêîëåì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Îñìîòð 06.04.07
Óøè: AS: òîæå
AD: êîæà çàóøíîé îáëàñòè áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà êðàåâ ðàíû 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðîì 37,3 óòðîì 36,5.
Ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà ” Áåñòóì” (â ìàçêå ãíîÿ, ïîëó÷åííîì ïðè îòîñêîïèè ðîñò pseudomonas aereus, â ñâÿçè ñ ÷åì ïîêàçàíî ââåäåíèå ” Áåñòóì” â äîçå 1,0*3 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
Îñìîòð 10.04.07
Óøè: AS: òîæå
AD: êîæà çàóøíîé îáëàñòè áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà êðàåâ ðàíû 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðîì 37,4 óòðîì 36,5.
Ïåðåâÿçêà ïîñëå ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè íà ñðåäíåì óõå ñïðàâà:
Ïîä ìàñî÷íûì íàðêîçîì ïðîèçâåäåíî óäàëåíèå òàìïîíà èç îïåðàòèâíîé ïîëîñòè. Îòäåëÿåìîãî èç ïîëîñòè íåò. Ïîëîñòü ðûõëî çàòàìïîíèðîâàíà, Áåç îñëîæíåíèé. Íàëîæåíà äàâÿùàÿ ïîâÿçêà.
Îñìîòð 10.04.07
Óøè: AS: òîæå
AD: êîæà çàóøíîé îáëàñòè áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïðîèçâåäåíà îáðàáîòêà êðàåâ ðàíû 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Òåìïåðàòóðà òåëà âå÷åðîì 36,9 óòðîì 36,5.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ãðóïïà êðîâè
 (3) Rh +
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 02.04.07
ýð.- 43,97 Hb -115ã/ë ëåéê.-5,4 ï/ÿ.-1 ñ/ÿ.-39 ëèìô.-43 ýîç.-9 ìîí.-8 òð.-150 ÑÎÝ-10
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 02.04.07
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü -1025
pH 6,5
ëåéê. 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòð. 0
áåëîê -0
ãëþêîçà – 0
ñëèçü – íåìíîãî
ïëîñêèé ýïèòåëèé – åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 02.04.07
î. áåëîê -73 ã/ë. ìî÷åâ.3,6ììîëü/ë ìî÷.ê-òà 158ìêìîëü/ë êðåàò. 57ìêìîëü/ë õîëåñò.5,7ììîëü/ë. òðèãëèö.0,64 ììîëü/ë áèëëèð.î. 17,4ìêìîëü/ë Ê-4,33ììîëü/ë
Na – 137 ììîëü/ë Ca – 1,1 ììîëü/ë ÀËÀò 13ÌÅ/ë ÀÑÀò 21ÌÅ/ë ÙÔ – 250ÌÅ/ë ãëþê.4,71 ììîëü/ë.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îòäåëÿåìîãî èç ñëóçîâîãî ïðîõîäà îò 02.04.07
Ðîñò pseudomonas aereus
Àóäèîãðàììà îò 04.04.07
Ñëóõ AS è AD â ïðåäåëàõ íîðìû
ÊÒ âèñî÷íûõ êîñòåé îò20.02.07
Îòìå÷àåòñÿ:
1) Îòñóòñòâèå ïíåâìàòèçàöèè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ñïðàâà. Ìÿãêîòêàíûé ñóáñòðàò â áàðàáàííîé ïîëîñòè, â ñòðóêòóðàõ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ñïðàâà.
2) Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñïðàâà óòîëùåíà, âòÿíóòà.
Óëèòêà áåç îñîáåííîñòåé.
Ñëåâà êàðòèíà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìèÿ êðîâè, ãðóïïà êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îòäåëÿåìîãî èç ñëóõîâîãî ïðîõîäà
4. Àóäèîãðàììà
Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë ¹15
3. Ïåðåä îïåðàöèåé íàêàíóíå 2 î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû, óòðîì íàòîùàê.
4. Ââåäåíèå ” Áåñòóì” â äîçå 1,0*3 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî â òå÷åíèè 7 äíåé.
5. Ââåäåíèå âèòàìèíà Â1 è Â6 âíóòðèìûøå÷íî ÷åðåç äåíü â òå÷åíèè 10 äíåé.
6. Îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî øâà êàæäûé äåíü 70-òè ãðàäóñíûì ýòèëîâûì ñïèðòîì ñ íàëîæåíèåì àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник