Трубка в горле при пневмонии
Под термином «трахеостомия» оперативная хирургия подразумевает хирургическое вмешательство по введению специальной трубки в трахею. Трахеостома необходима для обеспечения дыхания пациента. Процедуру выполняют в плановом или экстренном порядке. В Юсуповской больнице операцию делают онкологическим больным.
В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.
Причины, вызывающие нарушение дыхания
У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:
- стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
- сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
- сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
- отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.
При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.
Показания
Основными показаниями к трахеостомии являются:
- острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
- нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
- бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.
Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.
Виды трахеостомии
Различают следующие виды трахеостомии:
- коникотомия (минитрахеостомия);
- конико-крикотомия;
- чрескожная (пункционная);
- трахеостомия (стандартная методика);
- чрескожная дилатационная трахеостомия.
В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.
Техника выполнения
Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).
Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.
После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.
Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.
Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:
- простая техника исполнения;
- выполняется под местной анестезией;
- не сопровождается повреждением сосудов;
- низкий риск развития инфекционных осложнений;
- минимальная частота развития стеноза после процедуры.
Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.
Последствия
После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:
- кровотечение;
- подкожная эмфизема;
- эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
- трахеоэзофагеальная фистула;
- инфицирование трахеостомы;
- погружение трахеи в рану.
К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:
- раствор фурацилина 1:5 000;
- цинковую мазь или пасту Лассара;
- 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
- стерильное растительное масло или вазелиновое;
- стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
- стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
- 2 почкообразные тазики;
- шприц Жане или электрический отсос.
Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 – 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 – 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.
Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.
Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.
Автор
Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology – 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Цены на лечение после наложения трахеостомы
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Трахеостома делятся на 2 типа:
- временная трахеостома – выводится менее чем на месяц;
- длительная или постоянная трахеостома– выводится более чем на месяц.
Края отверстия временной трахеостомы, как правило, не подшивают, а края постоянной, врач подшивает к слизистой трахеи для формирования стойкого отверстия.
Показания к различным видам операций
Трахеостома накладывается временно или постоянно в зависимости от показаний, из-за которых докторам пришлось прибегнуть к такой операции. Показания для временной трахеостомы – молниеносная, острая, подострая или хроническая непроходимость верхних дыхательных путей. Время ее возникновения – от нескольких секунд (молниеносная) до нескольких лет (хроническая). Она развивается по множеству причин:
- закупорка дыхательных путей инородным телом,
- аллергическая реакция в виде отека Квинке,
- осложнения инфекционных болезней (дифтерии, подсвязочного ларингита, ангины, кори, т.д.),
- травмы, химические ожоги.
Но их всех объединяет один фактор – после своевременного вмешательства врачей, к человеку снова возвращается способность дышать самостоятельно.
Постоянная трахеостома накладывается более чем на месяц или пожизненно. Показания к такой операции:
- поддержка дыхания у пациентов во время длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
- большие рубцы, раковые опухоли,
- удаление гортани,
- кома с нарушением глоточного рефлекса,
- паллиативная поддержка.
Постоянная трахеостома: особенности
Постоянная трахеостома делится на два типа: пожизненная и длительная. Если после лечения болезни, следствием которой стала непроходимость дыхательных путей, пациент снова может дышать сам – то речь идет о длительной. В этом случае трубку извлекают. Чтобы определить, способен ли он к самостоятельному дыханию, врачи используют тест – закрывают отверстие канюли, просят человека дышать ртом. Первый тест длится несколько минут, но постепенно время дыхания ртом возрастает до часов. Если нет удушья – то трахеотомическую трубку извлекают. Также обращают внимание на отсутствие:
- нарушения сознания,
- быстрого накопления в трахее либо бронхах мокроты, трахеобронхита, пневмонии, опасных для жизни нарушений или угрозы их появления,
- быстрого физического утомления после двигательной активности.
Показания к удалению стомы в трахее:
- нормальный газообмен в легких,
- полное восстановление гортанных, ротоглоточных рефлексов.
Нередко трубка устанавливается пожизненно – например, при полном удалении трахеи после рака горла, неспособности дышать самостоятельно во время комы, т.д.
Канюли и сохранение речи
Постоянная трахеостома также делится на:
- канюльные – в отверстие трахеи вставляют трубку, которая не дает ему затянуться; к ней, в случае необходимости, фиксируют приборы для лечения или реабилитации,
- бесканюльные – ношение возможно лишь в случае сохранения стойкого отверстия, с достаточным для дыхания просветом.
Чаще используются канюльные стомы. С ними проще начать разговаривать, при условии, что сохранены голосовые связки.
Вопрос сохранения голоса – важный для людей с трахестомой. Их делят на 2 категории:
- полностью или частично сохранена проходимость дыхательных путей над стомой,
- полная непроходимость (удаление гортани, опухоли, рубцы).
В первом случае можно восстановить собственный голос – от шепота до достаточно громкой речи. Для этого используют фенетрированные трубки с фонационным окном. Во втором случае человеку предложат альтернативу: голосовой протез, голосообразующие аппараты, формирование пищеводной речи.
Удаление трахеостомической трубки
Когда временная трахостома уже не нужна, и пациент успешно проходит тест на самостоятельное дыхание, тогда врач принимает решение по удалению трубки. Как это происходит:
- Проводится гигиена трахеи и бронхов,
- Сдувается манжета, если она есть на трахеостомической трубке,
- Извлекается канюля,
- Обрабатываются края стомы антисептиком,
- Накладывается антисептическая повязка и фиксируется пластырем.
Этот процесс называется деканюляция. После нее отверстие самостоятельно заживает за несколько суток. Если человек дышит сам, то врач старается провести деканюляцию как можно раньше, особенно у ребенка.
Слишком долгое ношение трубки увеличивает риск появления осложнений:
- хронический трахеит,
- разрастание грануляций,
- появления эрозии, кровотечения, стеноза гортани и трахеи,
- формирование хронической трахеальной фистулы,
- сложности с возвращением к естественному дыханию.
Избежать осложнений и облегчить жизнь с трахеостомой можно. Достаточно регулярно и правильно ухаживать за ней:
- ежедневно очищать канюлю от скапливающейся в ней слизи,
- контролировать появление раздражения по краям стомы,
- пользоваться искусственным носом для увлажнения и защиты слизистой от пересушивания и пыли,
- носить фиксирующую повязку, предотвращающую случайное смещение или выпадение трубки,
- подкладывать под манжетку повязку для катетеров – предотвращает натирание и мацерацию кожи.
Доказано, внимание и поддержка близких придает сил человеку после операции. Улучшается его моральное состояние, что способствует скорейшему восстановлению и возвращению к нормальной жизни.
Статьи по теме:
- Трахеостома: виды и особенности
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 11 апреля 2018;
проверки требуют 17 правок.
Выполненная трахеостомия:
1 — Голосовые связки
2 — Щитовидный хрящ
3 — Перстневидный хрящ
4 — Хрящи трахеи
5 — Баллонная манжета
Трахеостоми́я (лат. tracheostomia, от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путём введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. В результате обеспечивается поступление воздуха в дыхательные пути.
Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке.
Показания[править | править код]
1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей
- Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами
- Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация плёнками), отёки Квинке, реже — подсвязочный ларингит
- Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.
- Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани
Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:
- Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
- Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
- Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);
- Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулёз, сифилис, склерома и др.);
- Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
- Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);
- Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
- Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;
- Аллергический стеноз (острый аллергический отёк);
2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких
Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни, БАС (боковой амиотрофический склероз) и др.
Классификация[править | править код]
- По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
- По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.
Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.
Инструментарий для трахеостомии[править | править код]
Трахеостомическая трубка с манжетой
- Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.
- Специальные инструменты для трахеостомии:
Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;
Острый однозубый трахеостомический крючок Шассиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;
Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;
Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в её просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).
Техника выполнения[править | править код]
Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.
- Техника верхней трахеостомии.
Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу (m.sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f.endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.
- Техника нижней трахеостомии.
Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
- Техника крикоконикотомии.
- Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;
- В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;
- После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.
Ошибки и осложнения[править | править код]
Как любая серьёзная операция, трахеостомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причём, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения и тяжёлых осложнений.
- Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции: в
Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).
Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.
Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.
Ранение задней стенки пищевода.
Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.
- Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.
- В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.
Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия её размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, её смещения и выпадения.
Известные люди, перенёсшие трахеостомию[править | править код]
- Айртон Сенна
- Иоанн Павел II
- Фридрих III
- Стивен Хокинг
- Мика Хаккинен
- Элизабет Тейлор
- Его святейшество Джаяпатака Свами – кришнаитский проповедник Международного общества сознания Кришны [1]
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
- Краткая история трахеостомии и интубации трахеи с бронзового века до «космической эпохи»
- Описание трахеостомии на сайте кафедры оперативной хирургии Самарского государственного медицинского университета
- Трахеостомия, учебный фильм
Источник