Тэла и пневмония диф диагностика
Опубликовано 26 Октябрь, 2008
ТЭЛА мелких ветвей со стабильной гемодинамикой (и с последующим развитием инфаркт-пневмонии) может проявляться самой разной симптоматикой. Поэтому ТЭЛА и является одним из наиболее трудных для распознавания диагнозов. Обычно при ТЭЛА в анамнезе имеются указания на:
- предшествующие операции (особенно ортопедические и онкологические),
- иммобилизацию или длительный постельный режим,
- тромбофлебит глубоких вен голеней,
- ожирение,
- лечение эстрогенами или предшествующие эпизоды ТЭЛА мелких ветвей.
Около 90 % ТЭЛА возникает из вен малого таза и вследствие тромбоза глубоких вен голеней.
ТЭЛА начинается внезапно:
- появляются сильная боль в грудной клетке (у половины больных), иногда как при инфаркте миокарда (обусловленная раздражением плевры, прилегающей к пораженному участку);
- чувство страха (у 60 % больных);
- одышка (у 80 % ), иногда удушье без связи с физической нагрузкой;
- кашель (у 60 % ) и кровохарканье (у 1/3 больных).
Цианоз, тахипноэ и тахикардию (более 100 в минуту) отмечают соответственно у 20 %, 80 и 40 % больных. По мере развития периинфарктной пневмонии появляются лихорадка (более 37,8° С у 40 % больных) и умеренный лейкоцитоз. Могут наблюдаться абдоминальный синдром (вследствие развития диафрагмального плеврита) и нарушение сознания у больных пожилого возраста, «прикованных» к кровати (в 15 % случаев).
Физикальные данные неспецифичны, у большинства больных выявляют притупление легочного звука, ослабленное везикулярное дыхание; много сухих и небольшое количество влажных хрипов, реже – шум трения плевры. ТЭЛА может привести к развитию острого легочного сердца. В случае обширной эмболии можно определить пульсацию правого желудочка в 3-4-м межреберье у правого края грудины, акцент 2-го тона над легочной артерией, диастолический шум Грехема Стилла. ЭКГ проявления острого легочного сердца обнаруживаются редко и только при развитии выраженной легочной гипертензии (ЛГ): отклонение электрической оси сердца вправо, снижение зубца S1, появление зубца QIII (S1 – Q3) и отрицательных зубцов Т в отведениях V1,2,3. Нередко ЭКГ при ТЭЛА не изменяется.
Чаще всего рентгенологические данные у больного ТЭЛА оказываются нормальными. Но этот метод помогает диагностике, если определяются треугольное затемнение (или клиновидная тень) с острым концом к корню легкого или высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. Менее информативными являются уменьшение одного из сегментов (чаще заднебазального), выбухание конуса легочной артерии, односторонний плевральный выпот (редко). Резко повышают точность диагностики ТЭЛА вентиляционно-перфузионное сканирование легких (обнаруживаются участки ишемии – «холодные» зоны) и ангиопульмонография.
Эозинофильное поражение легких возникает, как правило, без видимых причин и может быть первичным или вторичным (например, на фоне узелкового периартериита). В большинстве случаев обнаруживается высокая эозинофилия крови и мокроты.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием
Застойная пневмония и пневмония, осложняющая инсульт
Диагностика пневмонии
Принципы дифференциальной диагностики пневмоний
Дифференциальная диагностика пневмонии и ТЭЛА
Дифференциальная диагностика пневмонии и синдрома Леффлера
Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза
Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких
Пневмония и рак легких
Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:
Источник
ТЭЛА необходимо дифференцировать с:
- • инфарктом миокарда;
- • расслаивающей аневризмой аорты;
- • спонтанным пневмотораксом;
- • бронхиальной астмой;
- • пневмонией;
- • плевритом.
Таблица 15. Дифференциальная диагностика ТЭЛА и инфаркта миокарда
Критерий | ТЭЛА | Инфаркт мЕиокарда |
Данные анамнеза | Тромбофлебит вен голени, операции,длительный постельный режим и др. | Приступы стенокардии |
Боль | Резкая в грудной клетке без типичной локализации | Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией |
Одышка | Внезапно наступающая выраженная | Выражена при астматическом варианте |
Рвота | Не характерна | Может быть |
Данные физи- кального обследования | Акцент II тона на легочной артерии, пульсация в третьем — четветром межреберье слева, набухание шейных вен | Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД |
ЭКГ | Отклонение электрической оси сердца вправо, высокий Р во II, III, avF , глубокий О в III, глубокий SI отведениях | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости |
Активность ферментов | Повышение ACT, АЛТ, лдг | Повышение ЛДГ, тропа- нинов |
Данные рентгенологического исследования | Увеличение дуги легочной артерии | Не характерны |
Таблица 16. Дифференциальная диагностика ТЭЛА и бронхиальной астмы
Критерий | ТЭЛА | Бронхиальная астма |
Данные анамнеза | Тромбофлебит глубоких вен бедра, таза и голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим, прием оральных контрацептивов | Болезни легких, атопия, другие аллергические заболевания, наследственность |
Положение тела | Чаще сидя или лежа | Стоя или сидя с упором на руки |
Внешний вид и окраска кожи | Пепельный или чугунный цианоз | Цианоз, гипогидратация тканей. |
Состояние кистей и стоп | Холодные | Теплые |
Одышка | Инспираторная | Экспираторная |
Мокрота | Изредка с кровью | Скудная стекловидная. Отходит при улучшении состояния |
Аускультация | Расщепление II тона над легочной артерией | Выдох удлинен, свистящие хрипы |
АД | Снижается вплоть до шока в самом начале болезни | Часто повышено, особенно во время приступа удушья |
ЭКГ | Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости | Возможны признаки перегрузки правых отделов сердца (при длительном анамнезе астмы) |
Рентгенография грудной клетки | Выбухание легочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция плевры | Возможна эмфизема либо без изменений |
Функция внешнего дыхания | Нет типичных изменений | Бронхообструкция |
Таблица 17. Дифференциальная диагностика ТЭЛА и астматического статуса
Критерий | ТЭЛА | Астматический статус |
Данные анамнеза | Флеботромбоз, тромбофлебит вен голени, операции, длительный постельный режим, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания | Бронхиальная астма в анамнезе, передозировка (3-агонистов, неадекватная стероидная терапия или синдром отмены |
Положение больного | Обычно горизонтальное | Сидячее, полусидячее |
Боль в груди | Часто | Чаще нет (возможно чувство стеснения в груди, мышечные боли) |
Удушье | Есть периодически, может нарастать, инспира- торное | Есть, экспираторное |
Цианоз | Пепельный, при массивной ТЭЛА — чугунный верхней половины туловища и лица | Может быть теплый, диффузный |
АД | Снижено | Норма или повышено |
Физикальные данные | Признаки острого легочного сердца; со стороны легких в первые дни (до развития инфаркта легкого) зачастую нет никаких изменений | Эмфизематозная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, коробочный перкуторный звук над легкими, свистящие хрипы (в крайне тяжелых случаях — немое легкое) |
Рентгенологическая картина легких | Выбухание легочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция плевры | Острая эмфизема, низкое стояние купола диафрагмы с обеих сторон |
Таблица 18. Дифференциальная диагностика ТЭЛА и спонтанного пневмоторокса
Критерий | ТЭЛА | Спонтанный пневмоторакс |
Данные анамнеза | Флеботромбоз, тромбофлебит вен голени, операции, длительный постельный режим, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания | Специфические и неспецифические заболевания легких,буллезная эмфизема, травма, кисты в легких, астеническая конституция |
Положение больного | Обычно горизонтальное | Сидячее, полусидячее |
Боль в груди | Часто | Всегда |
Удушье | Есть периодически, может нарастать, инспира- торное | Есть при напряженном пневмотораксе |
Цианоз | Пепельный, при массивной ТЭЛА — чугунный верхней половины туловища и лица | Может быть |
АД | Снижено | Снижено |
Физикальные данные | Признаки острого легочного сердца; со стороны легких в первые дни (до развития инфаркта легкого) зачастую нет никаких изменений | Асимметрия грудной клетки (выбухание пораженной половины), ослабление голосового дрожания, тимпаниче- ский перкуторный звук, ослабление дыхания на стороне поражения |
Рентгенологическая картина легких | Выбухание легочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция плевры | Отсутствие легочного рисунка, коллабирован- ное легкое, смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы на стороне поражения |
Таблица 19. Дифференциальная диагностика ТЭЛА и пневмонии
Критерий | ТЭЛА | Пневмония |
Данные анамнеза | Флеботромбоз, тромбофлебит вен голени, операции, длительный постельный режим, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания | Предшествуют ОРВИ, острый бронхит, переохлаждение |
Начало заболевания | Внезапно, с сильной боли в груди и одышки, возможны кашель и кровохарканье, чувство страха | Острое начало с озноба и повышения температуры |
Одышка | Одышка, иногда удушье без связи с физической нагрузкой | Связана с тяжестью пневмонии и нарастает постепенно |
Цианоз | Пепельный, при массивной ТЭЛА — чугунный верхней половины туловища и лица | Акроцианоз |
АД | Снижено | Нормальное или снижено |
Физикальные данные | Признаки острого легочного сердца; со стороны легких в первые дни (до развития инфаркта легкого) зачастую нет никаких изменений | Пальпаторные, перкуторные и аускультативные признаки меняются в зависимости от стадии процесса |
Рентгенологическая картина легких | Выбухание легочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция плевры | Локальное затемнение легочной ткани |
ЭКГ | Признаки перегрузки правых отделов сердца | Могут быть признаки перегрузки правых отделов сердца в тяжелых случаях |
Источник
Прогноз
- Стратификация риска и прогноз
В новом руководстве Европейского общества кардиологов (ЕОК) под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Поэтому рекомендовано отказаться от использовавшихся ранее терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, которые характеризуют только анатомический объём обструкции и могут неверно отражать прогноз, и заменить их на оценку риска ранней обусловленной ТЭЛА смерти [41]. Исходя из этих позиций, «большим» ТЭЛА будут соответствовать комбинации размера эмболов и функционального состояния сердца и лёгких, приводящие к значимому нарушению гемодинамики [20]. Предлагается использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска [41].
Оценка степени риска лежит в основе выбора тактики ведения больных ТЭЛА (см. «
диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА
», «
алгоритм лечения ТЭЛА
»).
Критерии стратификации риска приведены в таблице 30, в таблице 4 – алгоритм стратификации риска и соответствующей тактики ведения больных ТЭЛА.
Таблица 30. Основные критерии стратификации риска при ТЭЛА [41].
Клинические признаки
Шок
Гипотонияa
Признаки дисфункции правого желудочка
- Гипокинез правого
желудочка, дилатация его полости, эхокардиографические признаки перегрузки
давлением (см раздел «диагностика ТЭЛА» – «эхокардиография»). - Дилатация правого желудочка по данным спиральной КТ (см.
раздел «диагностика ТЭЛА» – «КТ-ангиография»,
рис. 33). - Повышение
уровня BNP (МНУП – мозгового
натрий-уретического пептида) или его предшественника NT-proBNP (N-концевой
МНУП). - Повышение давления в правых отделах сердца по данным
катетеризации сердца.
Показатели повреждения
миокарда
Повышение уровня сердечных
тропонинов T или Ib
a
Определяется, как систолическое АД
b
В последнее время
в качестве маркера повреждения миокарда также обсуждается миокардиальный
белок, связывающий жирные кислоты (H-FABP), однако для определения его роли
необходимы дальнейшие исследования.Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней
летальностью вследствие ТЭЛА [41].
Группы риска ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток
после ТЭЛА)
Факторы риска
Тактика ведения
Клинические (шок, гипотония)
Дисфункция правого желудочка (хотя бы 1 признак)
Повреждение миокарда
(хотя бы 1
показатель)
ВЫСОКОГО > 15% + (+) a
(+) a
Тромболизис или эмболэктомия НЕВЫСОКОГО Среднего
3-15%— + + Лечение в стационаре + — — + Низкого — — — Ранняя выписка или амбулаторное лечение a
Для
стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении
дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически
относятся к категории высокого риска.В первую очередь необходимо разделить больных на группы высокого и невысокого риска на основании простой клинической оценки состояния больного. При шоке или артериальной гипотонии (систолическое АД
Остальные входят в группу невысокого риска, для дальнейшей классификации на подгруппы промежуточного и низкого риска необходимо проведение дополнительных исследований.
Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. Такой подход позволяет в кратчайшие сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить жизнеспасающее лечение больным высокого риска. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, артериальной гипотонии), следует оценить риск более точно [41].
Подробнее
Кроме перечисленных в таблице 30 критериев дисфункции правого желудочка следует обращать внимание на такой симптом, как расширение вен шеи (если это не связано с тампонадой сердца или опухолями средостения). Систолический шум над трёхстворчатым клапаном и ритм галопа – более субъективные признаки. Можно учитывать также ЭКГ-критерии перегрузки правого желудочка (инверсия зубцов Т в отведениях V
1
-V
4
, комплекс типа QR в отведении V
1
, а также такие классические признаки, как полная или неполная блокада правой ножки пучки Гиса и сочетание S
I
Q
III
T
III
), однако они обладают низкой чувствительностью. Катетеризация правых отделов сердца позволяет непосредственно измерить давление наполнения правого желудочка и сердечный выброс, однако рутинное использование данного метода только лишь для стратификации риска не рекомендуется.
К ЭхоКГ критериям плохого прогноза помимо перечисленных в таблице 30 относится обнаружение открытого овального окна при клиническом подозрении на ТЭЛА. При этом помимо ухудшения общего прогноза повышается риск инсультов (парадоксальная эмболия) [28].
КТ грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография) в последнее время стала методом выбора визуализации тромбов в лёгочной артерии, она лежит в основе диагностического алгоритма при ТЭЛА невысокого риска. Помимо оценки состояния сосудов малого круга после внутривенного введения контрастного препарата КТ позволяет оценить соотношение размеров желудочков (рис. 33). Отношение ПЖ/ЛЖ > 1 свидетельствует о дилатации правого желудочка. Прямых данных о функции правого желудочка КТ не даёт.
Наличие проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) повышает риск рецидивирования венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у больных ТЭЛА, поэтому УЗИ глубоких вен может использоваться для стратификации риска.
Повышение
уровня BNP (МНУП – мозгового натрий-уретического пептида) или его предшественника NT-proBNP (N-концевой МНУП)
у больных ТЭЛА свидетельствует о дисфункции правого желудочка. Предсказательная ценность положительного результата невысока, однако низкий уровень BNP или NT-proBNP – показатель хорошего прогноза (предсказательная ценность отрицательного результата 94%-100%).
В ряде случаев смерти от массивной ТЭЛА при аутопсии обнаруживается трансмуральный инфакрт правого желудочка, несмотря на достаточную проходимость коронарных артерий. Хотя источником повышения сердечных тропонинов не обязательно является миокард правого желудочка, этот признак существенно ухудшает прогноз больных ТЭЛА. Повышение уровня тропонина Т более 0.1 мг/мл определяется в 0-35-50% случаев при немассивной, субмассивной и массивной ТЭЛА соответственно. Повышенный уровень тропонина увеличивает риск летального исхода даже среди больных с сохранной гемодинамикой (относительный риск 5.9). Больничная летальность от ТЭЛА при позитивном тесте на тропонин Т составляет 48% по сравнению с 3% – при отрицательном. Более того, уровень тропонина Т > 0.01 нг/мл связан с возрастанием летальности. Повышение уровня тропонинов I и Т ассоциируется также с осложнённым течением заболевания. Рекомендуется определять уровень тропонина при поступлении и спустя 6-12 часов, так как исходно отрицательный результат может перейти в положительный.
В последнее время в качестве маркера повреждения миокарда предлагается миокардиальный белок, связывающий жирные кислоты (H-FABP). Использование этого показателя для стратификации риска ТЭЛА при поступлении даже эффективнее, чем определение уровней миоглобина или тропонинов. Если за пороговое значение принять уровень H-FABP 6 нг/мл, то в отношении прогноза ранней смерти от ТЭЛА предсказательное значение положительного результата составит 23-37%, а предсказательное значение отрицательного результата 96-100%. Однако для определения его роли необходимы дальнейшие исследования.
Анализ значений нескольких показателей в совокупности повышает их прогностическую ценность. Так летальность от ТЭЛА в течение 40 дней среди больных с одновременным повышением уровня тропонина Т и NT-proBNP составила 30%, в то время как при изолированном повышении NT-proBNP – 3.7%. В другом исследовании сочетание повышения тропонина I > 0.1 нг/л и отношения размеров ПЖ/ЛЖ > 0.95 по данным ЭхоКГ ассоциировалось с 30-дневной летальностью 38%. Сохранная функция правого желудочка при нормальном уровне перечисленных биомаркеров – очень хороший прогностический признак.
Отсутствие общепринятых пороговых уровней для биомаркеров (в связи с недостатком доказательных данных) существенно ограничивают возможности их использования для обоснования той или иной терапевтической стратегии у больных ТЭЛА невысокого риска. Пролить свет на этот вопрос призвано проводимое сейчас многоцентровое рандомизированное исследование. Оно посвящено оценке эффективности тромболитической терапии у больных с нормальным АД, но с ЭхоКГ признаками дисфункции правого желудочка и повышенным уровнем тропонинов [41].
Данные, получаемые в процессе клинического обследования, и результаты простых лабораторных анализов также могут использоваться для оценки прогноза. Многие из них связаны с фоновыми и сопутствующими заболеваниями. Так, согласно регистру ICOPER к неблагоприятным прогностическим факторам относятся онкологические заболевания,
сердечная недостаточность
, ХОБЛ и возраст старше 70 лет [41]. Имеющиеся до эмболии заболевания сердца и лёгких ассоциированы с 4-7 кратным увеличением смертности от ТЭЛА. Таким образом, на прогноз ТЭЛА существенно влияет исходный сердечно-лёгочный статус [20]. В качестве предикторов риска предлагаются также
уровень креатинина
,
D-димера
, ТГВ в анамнезе, подтверждённый при УЗИ ТГВ, артериальная гипоксемия и др.
В руководстве ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА (2008) приводится шкала, по которой больные ТЭЛА могут быть разделены на 5 подгрупп в зависимости от риска смерти в первые 30 дней (таблица 31) [41].
Таблица 31. Показатели рутинных методов
обследования – предикторы смерти от всех причин в течение 30 дней после эпизода
ТЭЛА [41].
Показатель
Баллы
Возраст 1 балл на
каждый год жизниМужской пол 10 Онкологическое
заболевание30 Сердечная
недостаточность10 Хроническое
заболевание лёгких10 ЧСС > 110
/мин20 САД 30 ЧДД ≥ 30/мин 20 Температура
тела20 Спутанность
сознания (вплоть до комы)60 SaO 2
20 Категории
риска – сумма баллов (30-дневная летальность от всех причин, %):- Класс I –
менее 65 (0%). - Класс II –
66-85 (1%). - Класс III –
86-105 (3.1%). - Класс IV –
106-125 (10.4%). - Класс V –
более 125 (24.4%).
К категории низкого риска относятся классы I и II (0-1%).
SaO2
– сатурация кислорода (пульсоксиметрия).
Кроме того, на прогноз ТЭЛА влияет быстрота распознавания и начала терапии. Так, Без лечения смертность от ТЭЛА составляет около 30%, в первую очередь в связи с рецидивирующими эмболиями. Однако постановка диагноза с проведением эффективной терапии антикоагулянтами сопровождается снижением смертности до 2-8%. Хотя даже при своевременно установленном диагнозе спасти жизнь пациента удаётся не всегда, смертность в 4-6 раз выше в случаях, когда ТЭЛА нераспознана. Таким образом, быстрая и точная диагностика ТЭЛА поистине спасает жизнь.
Учитывая, что течение ТЭЛА, в том числе рецидивирование, непредсказуемо, каждый случай ТЭЛА необходимо рассматривать как серьёзную проблему. Даже небольшие тромбоэмболы являются маркерами существования скрытой опасности и могут быть предвестниками ТЭЛА в будущем. Чтобы подчеркнуть значимость тромбоэмболий без нарушения функции сердца и лёгких, предложен термин «сигнальная эмболия» [20].
- Гипокинез правого
Источник