Тяжелая пневмония клинические рекомендации 2015

Российское респираторное общество (РРО)

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

2014 г.

Коллектив авторов

Оглавление:

Список сокращений

АБТ        антибактериальная терапия

АМП        антимикробный препарат

АПС        активированный протеин С

БАЛ        бронхо-альвеолярный лаваж        

БЛРС        бета-лактамазы расширенного спектра

ВП        внебольничная пневмония

ГКС        глюкокортикостероиды
ГКСФ        гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ        гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ        искусственная вентиляция легких

ДН        дыхательная недостаточность

ИГ        иммуноглобулин

ИЛ        интерлейкин

ИТФ        ингибитор тканевого фактора

КТ        компьютерная томография

ЛС        лекарственное средство

МПК        минимальная подавляющая  концентрация

НА        норадреналин

НВЛ        неинвазивная вентиляция легких

НЛР        нежелательная лекарственная реакция

ОРДС        острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ        отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН        полиорганная недостаточность

ПРП        пенициллинорезистентный S. pneumoniae
ПЧП        пенициллиночувствительный S. pneumoniae

ПЦР        полимеразная цепная реакция

РКИ        рандомизированное клиническое исследование

РС вирус        риносинцитиальный вирус
ЛПУ        лечебно-профилактическое учреждение

СВР        системная воспалительная реакция

СД        сахарный диабет

ССВО        синдром системного воспалительного ответа        

СШ        септический шок

ТВП        тяжелая внебольничная пневмония

УЗИ        ультразвуковое исследование

ФНО        фактор некроза опухоли

ХОБЛ        хроническая обструктивная болезнь легких                

ЭКМО        экстракорпоральная мембранная оксигенация                

B. cepacia        Burkholderia cepacia                                        

B. pertussis        Bordetella pertussis                                

C. pneumoniae        Chlamydophila pneumoniae                                

С. burnetii        Coxiella burnetii

C. psittaci        Chlamydophila psittaci                                

Candida spp        род Candida        

CLSI        Институт клинических и лабораторных стандартов США        

E. coli        Escherichia coli                                        

Enterobacteriaceae        семейство Enterobacteriaceae                                        

Enterococcus spp.        род Enterococcus                                        

H. influenzae        Haemophilus influenzae                                

K. pneumoniae        Klebsiella pneumoniae                                

L. pneumophila        Legionella pneumophila                                

Legionella spp.        род Legionella                                        

M. pneumoniae        Mycoplasma pneumoniae                                        

M. catarrhalis        Moraxella catarrhalis                                                

MRSA        метициллинорезистентный Staphylococcus aureus                

MSSA        метициллиночувствительный Staphylococcus aureus                

Neisseria spp        род Neisseria        

P. aeruginosa        Pseudomonas aeruginosa                

PEEP        положительное давление на выдохе

Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.

Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

Подробнее о разновидностях пневмоний &gt,&gt,

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

• Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
• Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
• Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.

Рекомендации для госпитализации

Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

• нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.,
• частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту,
• частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту,
• лица старше 60 лет,
• беременные,
• лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л,
• гипоксемия (РаО2 &lt, 60 мм рт. ст.),
• гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%,
• азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л,
• нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами,
• невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения,
• полиорганная недостаточность или сепсис,
• наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
  • почечная и сердечно-сосудистая,
  • недостаточность,
  • сахарный диабет,
  • нарушение иммунитета,
  • онкологические болезни,
  • хронические обструктивные,
  • болезни легких,
  • истощение,
  • бронхоэктазы,
  • другие.
• присоединение осложнений:
  • наличие выпота в плевральной полости,
  • эмпиема плевры,
  • менингит,
  • другие.

В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:

• поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту,
• септический шок,
• резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса,
• показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.,
• необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов),
• многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких),
• прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.

Справка! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.

Диагностика

Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

• общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов),
• биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий),
• электрокардиограмма,
• исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам),
• рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

• исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови),
• анализ крови на свертываемость,
• исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови,
• анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы),
• анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких),
• измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха),
• компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза,
• пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

Справка! Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.

Иногда необходима консультация следующих врачей:

• онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований,
• фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких,
• кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии &gt,&gt,

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Цели

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

• уничтожение инфекции-возбудителя заболевания,
• снятие симптомов,
• устранение инфильтративных изменений в тканях легких,
• приведение в норму лабораторных показателей,
• устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.

Тактика

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

Немедикаментозная терапия:

• дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки,
• применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия, электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

• Амоксициллина,
• Азитромицина,
• Рокситромицина,
• Спирамицина,.
• других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

• Левофлоксацин,
• Цефтриаксон,
• Цефуроксим,
• Амикацин.

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

• Бромгексина,
• Амброксола,
• Ацетилцистеина,
• Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

Справка! При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

• тяжелая форма заболевания,
• возраст более 55 лет,
• алкогольная, наркотическая или табачная зависимость,
• индекс массы тела меньше 19,
• сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности,
• неэффективность лечения,
• вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

• сбалансированное питание,
• соблюдение режима дня,
• выполнение специальных физических упражнений,
• отказ от курения,
• физиотерапию,
• рекреационную терапию (грязи, минеральные воды),
• устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Заключение

При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.

Загрузка…