Тип тимпанометрии при экссудативном отите

Особенности исследования
Показания к проведению процедуры
Как проводится тимпанометрия?
Особенности проведения тимпанометрии ребенку
Виды графиков
Преимущества, недостатки, осложнения
Интерпретация результатов
К какому врачу обратиться?
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Тимпанометрия – или импедансомтрия – метод диагностики патологий среднего уха и барабанной перепонки путем создания необходимого давления в полости наружного уха и измерения частоты отраженного от барабанной перепонки сигнала.

Тимпанометрия призвана обнаружить нарушения проводимости между косточками среднего уха, в норме передающими сигнал в замкнутую сложную структуру – лабиринт или внутреннее ухо, где внутри костной раковины помещаются чувствительные ворсинки Кортиева узла, передающие слуховой импульс по нервам в головной мозг.

В норме барабанная перепонка пропускает большую часть звуковых колебаний в среднее ухо, и косточки (их три: молоточек, наковальня и стремечко) последовательно передают сигнал к овальному окну лабиринта. Отклонения – повреждения барабанной перепонки, скопление экссудата (жидкости) в полости среднего уха, нарушение целостности косточек или разрушение суставов между ними, опухоли любой из структур среднего уха, изменения в евстахиевой трубе – приводят к нарушению проводимости звуковых колебаний и снижению остроты слуха.

Именно поэтому исследование тимпанометрия назначается вместе с аудиометрией, позволяющей уточнить степень ухудшения слуха при обнаружении патологии.

Особенности исследования

Диагностика состояния среднего уха проводится амбулаторно и не требует никакой подготовки. Основные требование к испытуемому:

Отсутствие серной пробки
Острого гнойного воспаления с сильным болевым синдромом
Острого периода инфекционного заболевания, лихорадки
Целостность барабанной перепонки
Отсутствие свежих травм уха, перфорации перепонки и кровотечения

Исследование неинвазивно и может проводиться лицам любого возраста: младенческий, старческий возраст, беременность, ослабленность организма не являются противопоказаниями для данной процедуры.

Во время процедуры пациент не испытывает никаких неприятных, болезненных ощущений, кроме периодически возникающих довольно резких звуков. Однако процедура длится всего несколько минут, поэтому такие неудобства, как правило, легко переносятся.

Показания к проведению процедуры

Сделать тимпанометрию можно только по назначению врача. Показаниями служат:

Снижение остроты слуха без видимых причин (особенно у ребенка)
Снижение слуха после перенесенного заболевания
Ухудшение слуха после травм головы
Рецидивирующие отиты
Частые риниты (насморки), синуситы (воспалительные процессы в пазухах носа) – так как полость среднего ухо сообщается с носоглоткой через евстахиеву трубу, и инфекция часто переходит из носоглотки в полость среднего уха, вызывая вторичные отиты
Подозрение на полипы и другие новообразования барабанной перепонки или полости среднего уха
Аденоидит

Также тимпанометрия может быть назначена как уточняющая диагностика после аудиометрии или вместе с ней, так как процедура не является самостоятельным исследованием остроты слуха и не даст сведений о степени тугоухости у пациента.

Как проводится тимпанометрия?

Перед манипуляцией лечащим врачом проводится отоскопия (визуальный осмотр наружного уха) на предмет целостности барабанной перепонки, наличия загрязнений, серных пробок, инородных предметов, острого воспаления и оценивается наличие противопоказаний к процедуре.

Тимпанометр – небольшой портативный аппарат, оснащенный коротким ушным зондом, на конец которого надевается мягкий силиконовый вкладыш, подобранный точно по форме уха, чтобы плотно закупорить вход в наружный слуховой проход и создать герметичную полость.

К зонду подведены:

Насос, нагнетающий воздух в созданную полость для достижения нужного давления
Генератор звука, создающий заданное звуковое давление
Микрофон, улавливающий отраженный от барабанной перепонки звук

Микрофон передает колебания к прибору, который фиксирует их в виде графиков и выводит в цифровом виде на экран, либо печатает на бумажной ленте.

Затем врач-диагност описывает результат, который впоследствии будет расшифрован пациенту лечащим врачом.

Особенности проведения тимпанометрии ребенку

Процедура не имеет противопоказаний по возрасту, не вызывает значимого дискомфорта и осложнений, поэтому правила проведения ее ребенку не будут отличаться от правил для взрослого. Единственным нюанс, который вызывает затруднения – необходимость соблюдать неподвижность, не глотать и не разговаривать (для малышей – не плакать) во время процедуры.

Поэтому перед импедансометрией более старшим детям можно объяснить ход процедуры и продемонстрировать исследование на игрушке. Можно заблаговременно показать ребенку видео о ходе тимпанометрии, чтобы он не боялся.

Малышей необходимо успокоить и отвлечь, во время процедуры родители должны удерживать их на руках.

Виды графиков

Результаты тимпанометрии представляют собой графики, где диагностическое значение имеет наличие/отсутствие, количество и амплитуда пиков, по которым можно достаточно точно определить характер патологии среднего уха. Выделяют шесть типов графиков:

Тип A – один главный пик, расположенный посередине – норма. Акустический рефлекс возникает на различных частотах. Барабанная перепонка податлива в меру, давление в полости среднего уха нормальное, система косточек проводит сигнал без особенностей
Тип B – график в виде плоской кривой, пики отсутствуют. Акустический рефлекс отсутствует в определенном звуковом диапазоне, что может свидетельствовать о рубцевании барабанной перепонки, скоплении экссудата в среднем ухе, развитии опухоли
Тип C – широкий плоский пик на кривой в зоне низкого давления, что говорит в пользу нарушений со стороны евстахиевой трубы (непроходимости частичной или полной в результате отека, патологического разрастания железистой ткани аденоидов)
Тип D – два главных пика. Свидетельствует о чрезмерной податливости барабанной перепонки, что может быть следствием ее атрофии или повреждения
Тип E – несколько пиков/пик с раздвоенной вершиной. Говорит о разрыве цепи передачи звукового импульса (поломка одной или нескольких косточек среднего уха, разрыв связок или сильное воспаление)
Тип Ad – пик выходит далеко за пределы шкалы графика. Это результат чрезмерной податливости барабанной перепонки, характерен для низкочастотного зондирования

Все, что показывает тимпанометрия, не должно подвергаться самостоятельной интерпретации пациентом и должно быть оценено лечащим врачом, так как при постановке диагноза в расчет принимается не только характер графиков, но и совокупность клинических симптомов, а также результаты других обследований.

Преимущества, недостатки, осложнения

Преимущества данного метода:

Амбулаторное проведение, не требующие никакой специальной подготовки (как для пациента, так и для диагноста)
Неинвазивность, следовательно – отсутствие любых рисков, связанных с нарушением целостности кожных покровов
Отсюда – отсутствие возрастных противопоказаний, возможность диагностики у беременных и новорожденных
Кратность и частота импедансометрии определяется необходимостью – не существует ограничений по частоте ее проведения
Быстрота проведения процедуры (двусторонняя диагностика занимает порядка 5 минут)

Осложнения: отсутствуют.

Недостатки. Как и другие неинвазивные исследования, процедура не гарантирует стопроцентной достоверности – расшифровка результатов тимпанометрии позволяет лишь предположить то или иное заболевание с большей вероятностью. Поэтому специалист учитывает совокупность всех результатов обследования пациента при постановке диагноза.

Интерпретация результатов

Как было сказано выше, расшифровкой результатов тимпанометрии должен заниматься медицинский специалист. Графики выдаются на руки испытуемому, их сопровождает оценка результатов диагностом, проводившим исследование, и только врач на основании других жалоб, симптомов и исследований ставит окончательный диагноз.

Диагностическое значение имеют следующие симптомы:

Постоянная давящая или острая «стреляющая» боль в ухе, головные боли
Боль в ухе при глотании, чихании
Заложенность уха, особенно в сочетании с заложенностью носа
Чрезмерное отделение серы или выделение других жидкостей из слухового прохода
Снижение четкости слуха, звуки доносятся до пациента издалека
Появление посторонних шумов – шипения, звона
Пациент слышит резонанс собственного голоса при говорении, звуки, поступающие извне усиливаются, однако теряют четкость, их трудно дифференцировать
У ребенка – снижение четкости и понятности речи, гнусавость, храп

Заболевания, которые могут быть диагностированы с помощью тимпанометрии:

Отиты (острые и хронические, гнойные и серозные, инфекционные и неинфекционной природы)
Евстахииты (острые и хронические) – воспалительные процессы в евстахиевой трубе
Склерозирование, атрофия, стеноз – изменения слизистой евстахиевой трубы и барабанной перепонки
Аденоидит – гиперплазия (разрастание) аденоидов в результате длительного инфекционного процесса
Полипоз – образование полипов слизистой на любом из участков исследуемой области
Кисты, опухоли в полости уха

К какому врачу обратиться?

Тимпанометрия – специфическое исследование, которое чаще всего назначает лор-врач (отоларинголог), он же занимается дальнейшей интерпретацией результатов, постановкой диагноза и лечением – то есть полностью ведет пациента, является его лечащим врачом. Также к данному обследованию могут прибегнуть врачи смежных специальностей:

Сурдологи – при основной жалобе пациента на снижение слуха
Сурдопротезисты – перед подбором пациенту слухового аппарата
Онкологи-отоларингологи – при необходимости диагностики новообразования
Челюстно-лицевые хирурги – для исключения или уточнения патологии перед операцией на верхней челюсти, ринопластикой и т. д.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Наличие разветвленной сети клиник – возможность выбора наиболее удобного филиала, где сделать тимпанометрию ближе и удобнее всего
Высококлассные врачи: отоларингологи, сурдологи, сурдопротезисты с большим стажем, которые со вниманием и тщательностью подходят к проблеме пациента
Наличие всех условий для прохождения процедуры и, при необходимости, проведения дальнейшего обследования: техническое оснащение, собственная лаборатория, ведущие специалисты Москвы
Цена тимпанометрии на уровне, среднем для московских частных клиник

Для записи на прием звоните по круглосуточному телефону: 8 (495) 7-800-500

Источник

Принятые сокращения:

БП — барабанная перепонка

ОСО — острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) в раннем возрасте встречается часто — у 40—60% детей [1, 2]. Его считают самым распространенным заболеванием детского возраста [3]. В США в 2000 г. регистрировалось 16 млн визитов к врачам по поводу ОСО [4]. В Москве в 2002 г. было 6000 случаев острого отита на 100 000 детского населения. В Иркутской области заболеваемость данной патологией составляла 4430 случаев на 100 000 детского населения в год и 2350 случаев на 100 000 взрослого населения в 2006 г. [5]. Проблемой, требующей решения, является отсутствие единой классификации ОСО. На сегодняшний день существует достаточно много классификаций, основанных на клинических и патологоанатомических признаках. В отдельных классификациях, например Г.Н. Сперанского (1934), А.И. Коломийченко (1955), учитывается общее состояние пациента. Разделение ОСО на первичные и вторичные в прошлые годы было связано с большой распространенностью детских инфекционных заболеваний, при которых ушные проявления были одним из симптомов [6]. В настоящее время благодаря прививкам ОСО встречается преимущественно при респираторной вирусной инфекции с последующим присоединением или активацией собственной бактериальной микрофлоры. Существовавшая ранее форма «рецидивирующий средний отит», для которой характерно появление обильного вязкого экссудата из уха без выраженного болевого синдрома, в настоящее время все чаще протекает без перфорации. В механизме возникновения экссудативного среднего отита отмечают плохое опорожнение барабанной полости в связи с невыполненным парацентезом во время ОСО при активном применении антибиотиков [6]. Шифр заболевания в медицинской документации надо указывать по международной классификации болезней МКБ-10 [7], созданной изначально как классификация причин смерти и позже трансформирующаяся в классификацию для клиницистов. Если рассматривать возрастание цифр шифра в МКБ-10 как стадию заболевания, то получается, что закупорка слуховой трубы (Н 68.0) происходит позже, чем возникает гнойный средний отит (Н 66.0). В связи с этим международную классификацию можно рассматривать как «набор» нозологических форм заболеваний.

Е.А. Евдощенко в своей классификации ОСО у детей (1983) учитывает степень проявления ушных симптомов, механизм возникновения отита и патологоанатомические проявления [1]: она подразделяет ОСО на острый тубоотит (сальпингоотит), явный острый отит (перфоративный, неперфоративный): серозный, гнойный, гнойно-фибринозный, геморрагический и язвенно-некротический с 4 фазами заболевания — первичное развитие; нарастание процесса и разрешения, обратное развитие, излечение; латентный острый средний отит у детей с нормальным питанием, у детей, ослабленных инфекцией; рецидивирующий средний отит (перфоративный, неперфоративный) с резко выраженной общей и местной реакцией со слабыми проявлениями; травматический средний отит.

Общепринято выделять 3 стадии гнойного среднего отита: I (неперфоративная), II (перфоративная) и III (репаративная). С учетом всех этапов формирования патологического процесса в среднем ухе целесообразно выделять следующие стадии течения заболевания [8]: острый евстахиит (тубоотит), острый катаральный средний отит, острый гнойный средний отит, доперфоративная стадия; острый гнойный средний отит, постперфоративная стадия; репаративная стадия.

В последнее время были предложены еще две классификации ОСО. В первой, предложенной проф. Е.В. Носулей [9], различают I стадию катарального воспаления (мукозит), II стадию гнойного воспаления: а) неперфоративная, б) перфоративная; III стадию — разрешение процесса. Исходы заболевания: выздоровление, переход в хроническую форму, возникновение осложнений. В этой классификации не учитывается первичное поражение слуховой трубы, остается неясным механизм формирования острого серозного и секреторного отита как стадий ОСО. В классификации Х.Д. Шадыева и Ю.П. Ульянова [10] эти моменты учитываются.

Имеющиеся классификации ОСО Американской академии педиатров и Американской академии семейных врачей основаны на оценке продолжительности, виде течения, тяжести заболевания и уверенности в диагнозе. Они позволяют диагностировать ОСО при наличии 3 признаков: острое начало, секрет и воспаление в среднем ухе. Секрет в ухе может быть выявлен отоскопически или с помощью тимпанометрии. Другие специфические критерии ОСО: боль в ухе, снижение слуха, перфорация. Другие неспецифические симптомы: повышение температуры тела, снижение аппетита, рвота, понос, раздражительность, сонливость [11]. С учетом данных критериев не считается окончательным диагноз ОСО, когда барабанная перепонка гиперемирована, но не выпячена и за ней нет жидкости, или же она просто втянута. Требуется выполнение тимпанометрии, которая все шире используется в рутинной клинической практике и должна выполняться в поликлинических условиях. Она предполагает получение трех основных вариантов исследования по классификации J. Jerger [2]: тип, А (достаточная подвижность и целостность барабанной перепонки), тип В (неподвижность перепонки, наличие экссудата в барабанной полости или наличие перфорации — при регистрируемой большой величине объема слухового прохода), тип С (сужение слуховой трубы при достаточной подвижности барабанной перепонки, отсутствие или небольшое количество экссудата). Согласно новому «Порядку оказания медицинской помощи по профилю оториноларингология» каждый кабинет оториноларинголога по требованию обеспечивается тимпанометрами [12]. Созданы их портативные модели, позволяющие вне лечебного учреждения достоверно определять наличие экссудата в барабанной полости даже у маленького ребенка. В настоящее время наблюдается увеличение частоты острых экссудативных процессов в среднем ухе, патогенетически связанных с острым воспалением в носоглотке, но склонных к стертым безболевым проявлениям из-за неконтролируемого применения антибиотиков и наличия сопутствующей аллергической патологии. Их надо расценивать как острый экссудативный средний отит, являющийся стадией тубоотита. Кроме того, нередко приходится задумываться, как поставить диагноз, если при выраженной симптоматике заболевания, боли в ухе, при парацентезе получен не гнойный, а серозный экссудат. В настоящее время большинство таких случаев кодируется как гнойный средний отит, хотя субстратом воспаления является катаральный процесс. Появилось большое количество приспособлений для промывания носа. Их используют для лечения и профилактики патологии носа и носоглотки, порой «наливая» промывающий раствор в слуховую трубу и барабанную полость, как при нырянии и вдыхании носом воды. Раньше существовала форма заболевания «отит ныряльщиков», сейчас она трансформируется в «отит от промывания носа». Шифр этого заболевания должен соответствовать негнойной патологии уха — экссудативному среднему отиту, но нередко вслед за подобным промыванием возникает острый средний отит. Значит, данное заболевание может рассматриваться как стадия ОСО. Другой пример, не предусмотренный существующими классификациями: после парацентеза при гнойном среднем отите отверстие в барабанной перепонке закрылось, но клинически и при тимпанометрии определяется экссудат в барабанной полости. Он может быть негнойным (начало формирования экссудативного среднего отита) или гнойным. Чаще всего его обозначают как острый гнойный средний отит в неперфоративной стадии.

Существует реальная необходимость создания некоего консенсуса между имеющимися отечественными классификациями ОСО и международной, обязательной при шифровке заболеваний. Этот консенсус должен учитывать данные современных методов исследования уха, таких как тимпанометрия. Оптимальная классификация ОСО должна отражать стадии патологического процесса в ухе для определения оптимальной лечебной тактики. Нами предпринята попытка привести эти требования к единому знаменателю. Предложено объединить классификации В.Т. Пальчуна и соавт. [6] и J. Jerger (1970). В таблице Классификация острого среднего отита на основе тимпанометрии указаны клинические проявления, соответствующие каждой стадии формирования отита, где буква в названии стадии отита примерно соответствует типу тимпанограммы; данные тимпанометрии и шифр — международной классификации.

Данная классификация отражает стадии процесса в среднем ухе при тубарном распространении инфекции. Другие механизмы формирования воспаления в среднем ухе можно описать отдельным пунктом: травматический средний отит и отит при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия и др.). Дополнение представленной классификации ОСО формами, возникающими вследствие травмы барабанной перепонки или при гематогенном распространении септического процесса, нам представляется нецелесообразным ввиду того, что в настоящее время они встречаются редко.

Таким образом, классификацию стадий тубогенного ОСО можно представить в следующем виде, где буквенное обозначение стадии процесса примерно соответствует типу тимпанограммы:

I стадия — острый тубоотит: А, В, С;

II — острый катаральный средний отит: А, В, С;

III — острый гнойный средний отит, неперфоративная стадия;

IV — острый гнойный средний отит, перфоративная стадия;

V — разрешение отита: А — выздоровление; В1 — сохраняется экссудат в барабанной полости; В2 — сохраняется перфорация; С — сохраняется блок слуховой трубы; О — формирование осложнений.

Предложенная классификация предполагает тимпанометрию на этапе диагностики ОСО, но не является обязательной. Использование данной классификации позволит точнее определить характер патологического процесса в среднем ухе при остром среднем отите, что особенно важно в детской практике для проведения своевременной адекватной терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.