Термический ожог голени история болезни
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
Äèñöèïëèíà
«Îáùàÿ õèðóðãèÿ»
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîãî: _____
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òåðìè÷åñêèé îæîã â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, 3á ñòåïåíè
Êóðàòîð: Áàòîðîâà Åêàòåðèíà Þðüåâíà, ñòóäåíòêà 3 êóðñà, ãðóïïû ËÄ2á
Îáíèíñê 2015 ã
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. ÔÈÎ: ___
2. Âîçðàñò: 53
3. Äîìàøíèé àäðåñ: Êàëóæñêàÿ îáëàñòü, _____
4. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 03.03.2015ã 13:30
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè 3 ñòåïåíè
8. Îïåðàöèÿ: –
9. Äàòà âûïèñêè: –
2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà (38,7), ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÀÄ( ïðè ïîñòóïëåíèè 140/90)
3. ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(Anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 17.02.15ã, êîãäà íàõîäÿñü äîìà íà÷àë ïîëèâàòü ìîçîëü íà íîãå êèïÿòêîì, ÷òî è ïîñëóæèëî ïðè÷èíîé òðàâìû. Ïåðâóþ ïîìîùü îêàçàëà ñóïðóãà ïîñòðàäàâøåãî, êîòîðàÿ ñìàçàëà ðàíó êðåìîì Àðãîñóëüôàí. Ëå÷åíèå ïðîâîäèë ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü.Ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. 03.03.15 îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê òðàâìàòîëîãó ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8, îòêóäà áûë íàïðàâëåí è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÕÎ-2 ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8 ñ äèàãíîçîì: òåðìè÷åñêèé îæîã(êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè .
4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
(Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ â ã.Îáíèíñê. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 16 ëåò.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè íå îòðèöàåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, äåòñêèå èíôåêöèè. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñâîåâðåìåííî. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: ãåïàòèò, òèôû, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ: îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè â ïðîøëîì íå áûëî.
5. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
(Status praesens)
Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå, ýìîöèè ñäåðæàííû. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò 179ñì, âåñ 83êã. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è ñ êîæåé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà 3 ñì 3 ñì
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì 5 ñì
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 5-òîå ìåæðåá. –
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 6-îå ðåáðî –
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 7-îå ðåáðî 7-îå ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 8-îå ðåáðî 8-îå ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 10-ãî ãðóäíîãî
Ïîçâîíêà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.
ãðàíèöû ñåðäöà
îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü
àáñîëþòíàÿ òóïîñòü
ïðàâàÿ
4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
âåðõíÿÿ
3 ðåáðî ñëåâà
4 ðåáðî ñëåâà
ëåâàÿ
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà – 13 ñì. Äëèííèê – 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà – 10 ñì. Øèðèíà – 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.
ÀÄ 135/95 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ 78 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, âëàæíûé, îáëîæåí. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ëîêàëüíûõ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Äèàñòàç è ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, íå óð÷àùàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ êèøêè äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû, ñìåùàåìû, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå óð÷àùèå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà 2 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñëåãêà ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïèëîðàíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 3 ñì. Ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, çàêðóãëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11/10-6-6 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ëåïåíå, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ïî Ñàëè íå äîñòóïíà ïàëüïàöèè. â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó 10/6 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â ïîëîæåíèÿõ ïî Ãðîòó íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ å¸ ïåðåøååê â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò íîðìàëüíî, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Íåðâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ íàðóøåíèé. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå èçìåíåíû. Ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ×ÌÍ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðàëè÷è, ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ïñèõè÷åñêèõ îòêëîíåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà
Ôîðìà ÷åðåïà – íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ, ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îãðàíè÷åííîì îáú¸ìå. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò.
6. ÌÅÑÒÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Status loñalis)
Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè áûëî ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà.
7. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
8. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ëå÷åíèå íîãà îæîã
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 30%
Ëåéêîöèòû 6,7*109/ë
Ýðèòðîöèòû 3,3*1012/ë
Òðîìáîöèòû 304*109/ë
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ
ÎÀÌ
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1018
Áåëîê 0,0330/00
Ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, öèëèíäóðèÿ. Íàëè÷èå áåëêà â ìî÷å. Æåëòûé öâåò ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû
Èîíîãðàììà
Ê 3,9 ììîëü/ë.
Na 139 ììîëü/ë
Ca 2,1 ììîëü/ë
Õëîðèäû 90,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõëîðåìèÿ
9. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
– Òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì)-íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îæîã ïðè÷èíåí â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ êèïÿòêîì, ò.ê. áîëüíîé ïîëèâàë ðàíó êðàéíå ãîðÿ÷åé âîäîé. Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
– 2% ïî «ïðàâèëó ëàäîíè»
II ñòåïåíü-íåêðîç è îòñëîéêà ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèäåðìèñà, îáðàçîâàíèå ïóçûðåé
IIIÀ ñòåïåíü-÷àñòè÷íîå ïîðàæåíèå äåðìû, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû
IIIÁ ñòåïåíü-òîòàëüíûé íåêðîç êîæè, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îòñóòñòâóþò
IV ñòåïåíü-íåêðîç êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñóõîæèëèé, ìûøö
– Îæîãîâàÿ ñåïòèêîòîêñåìèÿ: íà îñíîâàíèè äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà-îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç ðàí ñåðîçíî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêîé òêàíè; ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ-àíåìèÿ, ëåêîöèòîç; âðåìåííîé êðèòåðèé: 3 íåäåëÿ îò íà÷àëà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû.
10. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Êîíñåðâàòèâíîå
Ðåæèì îáùèé, ñòîë ¹15
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml
Sol. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml
Sol. vit C – 4ml
Sol. vit B1 – 1ml
Sol. vit B6 – 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% – 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine – 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Rp.: Sol. Plasma Â(III) – 260,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî
2.Ïðåäîïåðàöèîííîå çàêëþ÷åíèå
ÔÈÎ: ___
Âîçðàñò: 53
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: íåêðîç òêàíåé
Ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíèòü îïåðàöèþ- íåêðîçýêòîìèÿ
 àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ïîñëå 3õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà îñòðûì ïóòåì âûïîëíèòü ðàññå÷åíèå íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé (íåêðîòè÷åñêèõ ìûøö è èõ ñóõîæèëèé) äî êðîâîòî÷àùèõ òêàíåé.
Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.
Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé, ____, 63ãîäà íàõîäèòñÿ â ÕÎ-2 ÌÁÓÇ ÊÁ ¹8 ñ 03.03.15 ñ äèàãíîçîì: Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
Îáðàòèëñÿ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ñ æàëîáàìè íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè îæîãà, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 103 ã/ë; ãåìàòîêðèò 29%; ëåéêîöèòû 10,7*109/ë; ýðèòðîöèòû 2,78*1012/ë; òðîìáîöèòû 289*109/ë; ÑÎÝ 14ìì/÷
Ëåéêîôîðìóëà: Ï 6%, Ñ 62%, Ë 28%, Ì 4%
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ; óäåëüíûé âåñ 1018; áåëîê 0,0330/00; ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ; ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ; öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê 66 ã/ë ; ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë; õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë; ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ».
Ãðóïïà êðîâè Â(II) Rh+
ÈÔÀ íà ÂÈ×, HBsAg îòðèöàò.
Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå.
Íåêðýêòîìèÿ òêàíåé. Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2ml
Sol. Dimedroli 1% – 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 600ml
Sol. vit C – 4ml
Sol. vit B1 – 1ml
Sol. vit B6 – 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% – 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine – 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîäîëæàåò íàõîäèòüñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.Ðàçðàáîòêà äâèæåíèé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
Ïðîãíîç «Ïðàâèëî ñîòíè»
61+10=71 (îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé)
Èíäåêñ Ôðàíêà
(10-3,5)+3,5*3=17 (áëàãîïðèÿòíûé)
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Í.Â. Êîðíèëîâ Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ. 3-å èçä., äîï. è ïåðåðàá. Èçäàòåëüñòâî: Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà Ãîä: 2011 Ñòðàíèö: 592 ñ.
2. Àâèëî÷êèíà  .Ï., Ôèëèìîíîâ À.À., Äåìåíêî ÑÞ. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òåðìè÷åñêîé òðàâìû.//Ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ ïðè îæîãàõ è ðàíàõ. Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè.-Ì., 1994.-Ñ.2-4.
3. Ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè êàôåäðû «Òåðìè÷åñêèå è ðàäèàöèîííûå îæîãè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная(48 часов).
2. Площадь ожога может быть определена методом ” девяток”.
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания.
Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров).
Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1.Охлаждение обожженной поверхности. На рану наложить асептическую повязку.
2.Введение анальгетиков 50% анальгин 4 мл в/в реланиум 2 мл, антигистаминнных препаратов: 1% димедрол 2 мл. в/в , сердечных средств по показаниям для профилактики шока. Препараты вводятся на физиологическом растворе .
3.Внутривенное введение физиологического раствора во время транспортировки в больницу, с целью восполнения ОЦК и профилактики обезвоживания.
4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу если больной жалуется на сильные боли, то есть недостаточное обезболивание можно применить закись азота с кислородом и внутривенное введение кровезаменителей.
Лечебная программа
1.В ожоговом отделении будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.
ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол 20 мл -1% (2 и 10 мл -5%), сомбревин ).Вызывают анестезиологическую бригаду в перевязочную и проводят перевязку под общей анестезией.
2.Окружность кожи вокруг ожога обрабатывают 700 спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина 1:5000, антибиотиками. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой).
3.В условиях больницы пациента укладывают в специализированную кровать «Клинетрон», (с целью профилактики пролежней, быстрой регенерации тканей ожоговой поверхности, подсушивания ожоговой поверхности, профилактики инфицирования, антимикробного действия).
4.При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике «аутодермопластика».
5.Общее лечение проводится по показаниям: антибиотики (цефазолин, ампициллин, цефофлоксацин) сердечные средства (кордиамин) витамины группы В (В1, В6) инфузионная терапия (полиглюкин, физиологический раствор, глюкоза, гемодез, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза, водного баланса. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.
Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.
Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.
Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Алгоритм выполнения повязки на стопу
Повязка на стопу вместе с пальцами производится таким же образом, что и возвращающуюся повязку с закреплением ее круговыми турами бинта.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур делают на голеностопном суставе.
2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы.
3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.
4. Повязку заканчивают циркулярными ходами бинта вокруг голеностопного сустава.
5. Проверить правильность выполнения.
6. Все манипуляции выполняются в перчатках, соблюдая инфекционную безопасность.
Задача №5
В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.
Эталон ответа
1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:
а) Купировать болевой синдром 5 мл- в/в (баралгин, максиган, спазган)
2мл-50мгтрамалит.д.) в сочетании с М-холинолитиками (0,1%-1 мл атропин, 0,2% 1-2 мл п/к платифилин), снизят рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, атропин уменьшит слюнотечение.
б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.
в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.
г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные (димедрол) и седативные препараты (реланиум, сибазан), т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник