Термические поражения термические химические ожоги

Ожог – это самый сложный из всех видов травм. Тепловые повреждения кожи встречаются часто (кипящая вода, горячие устройства или открытое пламя), но могут быть и другие предпосылки для их возникновения.

Классификация ожогов, первая помощь и краткая характеристика – дальше.

Виды получаемых термических травм

Любой сильный ожог – довольно тяжелое и сложное повреждение кожного покрова человека, требующее срочного внимания и квалифицированной помощи медицинских работников. По виду факторов, вызывающих раны, ожоги подразделяют на:

• тепловые, из-за контакта с раскаленными предметами, кипятком или обычным пламенем;
• химические, с попаданием на кожный покров и слизистые оболочки химических препаратов, часто с кислотами или щелочами;
• электрические, вызванные действием тока;
• лучевые, когда ведущим фактором повреждения является излучение (солнце и др.).

Классификация

Есть еще одна классификация – по глубине повреждения ткани. Это имеет решающее значение для определения стратегии лечения болезненных проявлений и контроля за изменениями при его проведении. Прежде чем приступать к оказанию первой помощи, ожог и классификация его относительно степени тяжести должны быть определены специалистом. Так выделяют:

• I степень – ожоги, которым характерно покраснение кожного покрова.
• II – с выделением пузырьков с прозрачным содержимым.
• IIIA степень – с появлением примесей крови в пузырьках.
• IIIB – с потерей всех слоев кожи.
• IV степень (самая опасная) – ожоги, которые затрагивают мышечные ткани.

Поддержка медиков необходима для любой степени повреждения, например, для поверхностной травмы или той, которая сопряжена с самой сильной болью. Помимо этого, даже после прекращения воздействия тепла на кожу, деструктивные процессы в ней могут проходить в течение достаточно долгого времени, усугубляя симптоматику.

Когда нужна госпитализация

Естественно, не каждое термическое повреждение несет угрозу для жизни. Но, в свою очередь, недооценка их серьезности способна привести к получению негативных результатов. Срочная госпитализация должна быть в случае, если:

• ожоги затронули более 20 % поверхности (у детей и пожилых – 10 %);
• повреждения III степени с площадью покрытия 5 % тела;
• II степени и выше, расположенные в зонах важных связок или органов (например, лимфоузлы или глаза);
• поражение электрическим током;
• сочетание кожных ожогов с повреждением дыхательных путей;
• повреждения от химических препаратов.

Если у пострадавшего было выявлено поражение кожи какого-либо уровня (исходя из классификации ожогов), первая помощь должна быть оказана незамедлительно, так как все перечисленные выше травмы сопряжены с угрозой для жизни.

Оценка угрозы

От причины ожога зависит применение медпомощи, и она должна быть оказана быстро. Любая секунда влияет на уровень травмы, увеличивает площадь раны, усиливает сложность лечения. Первая помощь напрямую зависит от классификации термических ожогов.

Воздействие высоких температур приводит к коагуляции белков кожи, что влечет к гибели ее клеток. В зависимости от температуры и продолжительности воздействия травматического агента, классификация термических ожогов допускает 4 степени сложности. Например, длительный эффект от воздействия тепла с более низкой температурой вызывает то же повреждение, что и кратковременное с самой высокой.

Ожог может возникнуть при длительном контакте тканей с термическим агентом и при низких температурах. Например, доказано, что воздействие температуры +42 °С на протяжении 6 часов приводит к некрозу кожи. Если нагревание достигает +50 °С, то эта же реакция наступит через 3 минуты. Это тепло является порогом для эпидермиса, лейкоциты и остеобласты погибают при температуре +44-46 °C. Характеристика ожога зависит от площади и глубины проникания.

Чтобы оценить, какую угрозу представляет собой тепловое воздействие, нужно понять не только его глубину, но и изучить зону поражения. Значение не только в силе воздействия температуры, но и в относительном, выраженном в процентах показателе, указывающем на количество не задетых участков тела и пораженных. Существует несколько способов определения площади ожога.

Некоторые основаны на обозначении границ отдельных зон поражения, другие указывают на площадь ожога, которая пересчитывается относительно площади затронутого огнем участка тела. Поскольку кожный покров человека занимает от 16 000 до 21 000 см2, были предложены специальные формулы, которые позволяют вести расчеты площади ожога с учетом роста и веса пострадавшего.

Для того чтобы свести к минимуму результаты травмы, нужно понять, насколько она тяжела. Для этой цели была разработана классификация термических ожогов, в соответствии с которой создан комплекс мер по оказанию первой помощи.

Основные правила

Независимо от классификации ожогов по степени тяжести, первая помощь должна быть предоставлена с соблюдением всех правил. Прежде всего нужно:

• Если человек в зоне огня, вытащить его как можно скорее на воздух.
• Убрать жертву от источника теплового воздействия.
• Если загорелась одежда, погасить пламя, накинув на человека одеяло, плащ, наливая на него воду, бросая на него снег или песок.
• Освободить жертву от обгоревшей одежды, используя нож или ножницы.
• Убрать пострадавшего из потока горячего пара.

Необходимо снять с обожженного все украшения (часы, цепочки и т.д.), при необходимости разрезать или разломать их.

Важно: ни при каких обстоятельствах вы не должны пытаться оторвать материал, который прилип к коже или, того хуже, растворился и проник в слои дермы, как это бывает с некоторыми синтетическими тканями.

Для охлаждения применяют проточную воду (лучше всего) или прикрепленные к месту поражения пластиковые пакеты или грелки со снегом, льдом и прохладной водой. Холод помогает уменьшить боль, но также предотвращает повреждение глубоких тканей. Как можно быстрее следует обеспечить транспортировку пострадавшего в больницу или пункт скорой помощи.

Что можно и нельзя делать при термической травме

Не только с учетом классификации термических ожогов первая помощь должна оказываться, но и с осознанием того, что делать нельзя. Например, категорически запрещается вскрывать пузыри, которые возникают при термических повреждениях кожи, какими бы ужасными они ни казались. Как правило, если волдыри целы, дерма сама предотвращает проникновение инфекции глубоко в ткани. Так устроены защитные механизмы, заложенные в человеческом организме. Если их нарушить, микроорганизмы и инфекция попадут на рану, вызывая ее заражение, что еще больше усугубит травму.

Можно и нужно использовать стерильные повязки, которые обильно увлажнены антисептическим веществом (не на основе йода). “Пантенол”, например, может помочь довольно хорошо, если разбрызгать его по всей плоскости поражения. Если нет первого доступного антисептика, можно наложить сухие повязки.

Никогда не смазывайте ожоги жиром, сливками, желтком и другими веществами, которые советуют люди в качестве народного средства. Результат будет печальный: жиры образуют на ранах пленку, благодаря которой кожа становится горячее, а желтки стягивают ее. Кроме того, они усугубляют поступление в ткани не только воздуха, но и медицинских препаратов, которые человек будет получать в поликлинике. В конце концов, в результате этих действий образуются грубые рубцы.

Облегчаем боль

После оказания первой помощи (ожоги и их классификация должны быть установлены до нее), необходимо облегчить боль. Врачи для этого применяют некротические анальгетики, но есть возможность обойтись “Анальгином”, “Баралгином”, “Кеторолом”, “Дексалгином”. Каждый из них достаточно сильный препарат. Также возможно местное обезболивание, если есть специальные салфетки, пропитанные антисептиком и любым анальгетиком.

Затем требуется корректировка потери воды. Если пострадавший находится в сознании и у него нет рвоты, следует дать воду, сок в количестве 0,5-1 л. В том числе, если он не хочет пить, стоит убедить его, что это компенсирует потерю жидкости через поврежденную поверхность и предотвратит начало болевого шока.

Виды ожогов могут определяться в зависимости от нарушений кожного покрова. Важно оказать компетентную помощь в первые минуты с учетом особенностей повреждений и обратиться срочно в медучреждение. Последующее лечение будет назначено профессионалом.

Первая помощь от химических ожогов

Классификация этих травм также зависит от степени повреждения тканей, а оказание помощи пострадавшему включает почти такие же действия, как и при других видах. Единственное отличие заключается в том, что воздействие вредного фактора на саму кожу следует прекратить, и это делается путем удаления химикатов под сильным потоком воды, предпочтительно под краном.

Чаще всего химические ожоги появляются в результате контакта с кожей органических кислот (азотной, серной, соляной), также это может быть от других сильнодействующих веществ (калий, натрий, негашеная известь), солей тяжелых металлов (серебро, нитраты, цинк, фосфор) и других химических веществ. Подобные травмы случаются на производстве, где работники контактируют с опасными для жизни ингредиентами. При случайном проглатывании кислоты возникают ожоги рта, желудочно-кишечного тракта и желудка.

Действие химических веществ

Воздействие различных химических веществ на кожу основано на нарушении ее целостности, на что способно любое из вышеперечисленных средств. Когда одно из них попадает на участок тела, воздействие длится до тех пор, пока оно будет удалено с поверхности тела.

Когда кислоты вступают в контакт с кожей, происходит дегидратация тканей в зависимости от типа сухого некроза, при этом струп обычно плотный. Химическое вещество легко может проникнуть в самые глубокие слои. Иногда можно определить, что попало на кожу, по цвету струпа: при воздействии серной кислоты серая окраска у чешуек кожи, а азотной – желтая.

Часто из-за окисления белка и омыления жиров струп становится влажным, а поражение – более твердым. Это явление характерно для некоторых видов химических ожогов, поэтому медики могут быстро определить фактор, вызвавший их и назначить правильное лечение.

“Нет” соде

Нельзя нейтрализовать кислоту щелочью и наоборот, не используйте соду. Выделение тепла имеет способность создавать комбинированный ожог (химический + термический), и подобная помощь способна только усугубить ситуацию. Если ожог произошел под воздействием сухих сыпучих препаратов, стряхните их как можно быстрее и только после этого начинайте мытье. Старайтесь не допускать попадания лекарств на неповрежденную кожу.

Значение первой помощи

Независимо от классификации ожогов (химические, термические и так далее), их лечение должно начаться как можно скорее. Качественная поддержка, оказываемая в первые секунды, позволяет упростить положение пострадавшего, улучшить прогноз заболевания, предотвратить развитие осложнений, а в некоторых случаях помочь выжить.

Таким образом, ожог – это повреждение ткани, вызванное чрезмерным воздействием солнца или другого излучения, контактом с пламенем, химикатами, электричеством или вдыханием дыма. Лечение ожогов должно назначаться квалифицированным специалистом медучреждения.

С поверхностными поражениями также следует обратиться к медику, потому что иногда не очень заметный ожог может привести к развитию инфекционного процесса в организме пациента. Врачи выяснят степень полученной травмы и окажут всю необходимую первую помощь (классификация ожога также устанавливается только специалистом).

ОЖОГ (combustio) – специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

1 степень – поверхностный эпидермальный ожог

2 степень – ожог верхнего слоя кожи

3 степень – коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

3А степень – некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.

3Б степень – некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.

4 степень – поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).

За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:

– первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;

– вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;

– вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;

– третья степень – соответствует IIIб степени;

– четвертая степень – соответствует IV степени.

Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

Диагностика

При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.

Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.

При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.

При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.

Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея – 9%, рука – 9%, нога – 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии – 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа – ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом “Наксол” и применением абактериальных изоляторов или кровати “Клинитрон”. Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого “мумифицированного” струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран – радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран – заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия – радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов – клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.