Термические ожоги у детей книга

ÎÆÎÃÈ

Òåðìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ – äîâîëüíî ÷àñòîå ÿâëåíèå â äåòñêîì âîçðàñòå, íåðåäêî îíè ïðèâîäÿò ê èíâàëèäíîñòè è ñìåðòåëüíûì èñõîäàì. Îæîãè ñîñòàâëÿþò 1/5 ñðåäè âñåõ áûòîâûõ òðàâì, òðåáóþùèõ ëå÷åíèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Íàèáîëåå ÷àñòî îæîãè ó äåòåé âñòðå÷àþòñÿ âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ æèäêîñòåé âûñîêîé òåìïåðàòóðû (ãîðÿ÷àÿ âîäà, ìîëîêî, ñóï), îæîãè îò ïëàìåíè âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, åùå ðåæå – õèìè÷åñêèå îæîãè. ×àùå òåðìè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ïîëó÷àþò äåòè â âîçðàñòå äî 3 ëåò. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïîëó÷åíèÿ îæîãà çàâèñèò îò íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ: ñòåïåíè îæîãà – ÷åì âûøå ñòåïåíü, áîëüøå ïëîùàäü îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè è ìåíüøå âîçðàñò, òåì òÿæåëåå áóäåò ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøåãî è òåì õóæå ïðîãíîç.  êëèíèêå îæîãîâîé áîëåçíè ïðèíÿòî âûäåëÿòü IV ôàçû.

I – ôàçà îæîãîâîãî øîêà äëèòñÿ ó äåòåé íåñêîëüêî ÷àñîâ, âîçìîæíî åå ïðîäëåíèå äî äâóõ ñóòîê.  ñëó÷àå, åñëè ðåáåíîê âîçáóæäåí, àêòèâíî ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû, îñòðî ðåàãèðóåò íà áîëü, êðè÷èò, ãîâîðÿò îá ýðåêòèëüíîé ôàçå òå÷åíèÿ; â ïðîòèâíîì ñëó÷àå, åñëè ðåáåíîê çàòîðìîæåí, àäèíàìè÷åí, ïî÷òè íå ðåàãèðóåò íà âíåøíþþ îáñòàíîâêó è íå æàëóåòñÿ, êîíñòàòèðóþò òîðïèäíóþ ôàçó. Âåäóùèé ñèìïòîì – áîëü, âñëåäñòâèå ïîòåðè æèäêîñòè óìåíüøàåòñÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè è ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ øîêà: ïîíèæàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ, íèòåâèäíûé, ðåáåíîê áëåäíååò, èñïûòûâàåò ñèëüíóþ æàæäó, ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî âûäåëÿåìîé ìî÷è, ïðèñîåäèíåíèå òîøíîòû è ðâîòû ãîâîðèò î òÿæåëîé èíòîêñèêàöèè ïðîäóêòàìè ðàñïàäà. Îñòðî ðàçâèâøèåñÿ ÿâëåíèÿ øîêà ïðè íåñâîåâðåìåííîì ïðîâåäåíèè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé áûñòðî ïðîãðåññèðóþò è ïðèâîäÿò ê ñìåðòè â ïåðâûå æå ñóòêè.

II – ôàçà îñòðîé òîêñåìèè: âåäóùóþ ðîëü èãðàþò ïðèçíàêè îòðàâëåíèÿ ïðîäóêòàìè ðàñïàäà ïîâðåæäåííûõ òêàíåé, íàðóøåíèÿ áåëêîâîãî è âîäíî-ñîëåâîãî îáìåíîâ, õàðàêòåðíà ãèïåðòåðìèÿ, òèïè÷íî óâåëè÷åíèå ãåìàòîêðèòà, ïîâûøåíèå âÿçêîñòè êðîâè çà ñ÷åò ïîòåðè æèäêîñòè.

III – ôàçà ñåïòèêîïñåìèè: õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ê ÿâëåíèÿì èíòîêñèêàöèè ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïðèçíàêè ïðèñîåäèíåíèÿ âòîðè÷íîé èíôåêöèè, îæîãîâûå ïîâåðõíîñòè íàãíàèâàþòñÿ èç-çà ñíèæåíèÿ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà, âñå ðåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû çàòîðìàæèâàþòñÿ, ìîæåò ðàçâèòüñÿ ñåïñèñ.

IV – â ôàçó ðåêîíâàëåñöåíöèè íà÷èíàþò ïðåîáëàäàòü ïðîöåññû çàæèâëåíèÿ è âîññòàíîâëåíèÿ, îæîãîâûå ðàíû ðóáöóþòñÿ.

Êëàññèôèêàöèÿ îæîãîâ ïî ñòåïåíÿì

I – âûðàæåííàÿ ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü è áîëåçíåííîñòü êîæè â ìåñòå ïîðàæåíèÿ, ïåðâûå äâà ïðèçíàêà èñ÷åçàþò, åñëè íà ïîñòðàäàâøèé ó÷àñòîê íàäàâèòü ïàëüöåì.

II – ïîÿâëåíèå íà êîæå ïóçûðåé ñ ïðîçðà÷íîé æèäêîñòüþ, ïëîòíûõ, íàïðÿæåííûõ, áîëåçíåííûõ.

IIIÀ – íàáëþäàåòñÿ êîàãóëÿöèÿ áåëêîâ è ãèáåëü ñîñî÷êîâîãî ñëîÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ.

IIIÁ – ïîëíîå îìåðòâåíèå âñåãî ýïèòåëèàëüíîãî ñëîÿ, äåðìû è ðîñòêîâîãî ñëîÿ.

IV – ãëóáîêèå ïîðàæåíèÿ, îáóãëèâàíèå ìÿãêèõ òêàíåé è êîñòåé.

Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïëîùàäè îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè ñóùåñòâóåò ìíîãî ìåòîäîâ, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí ìåòîä äåâÿòîê, ñîãëàñíî êîòîðîìó, ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè ãîëîâû ðåáåíêà ðàâíà 9 %, ðóêè – 9 %, ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè íîãè ðàâíÿåòñÿ 18 %, ñïèíû – 18 %, ãðóäè è æèâîòà âìåñòå – 18 %, ïîëîâûõ îðãàíî⠖ 1 %.

Íåîòëîæíûå ìåðîïðèÿòèÿ, ïðîâîäèìûå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå

1. Ïðåêðàòèòü âîçäåéñòâèå ïîðàæàþùåãî ôàêòîðà (âûòàùèòü ïîðàæåííîãî èç îãíÿ èëè îòâåñòè ïîäàëüøå îò èñòî÷íèêà ðàñïðîñòðàíåíèÿ âûñîêîé òåìïåðàòóðû, ïîòóøèòü ãîðÿùóþ îäåæäó, óäàëèòü åå ñ ïîâåðõíîñòè òåëà îñòîðîæíî, ÷òîáû âòîðè÷íî íå ïîâðåäèòü òêàíè, íå ïðè÷èíèòü áîëü.

2. Íà îæîãîâûå ïîâåðõíîñòè íåîáõîäèìî íàëîæèòü ñòåðèëüíûå ïîâÿçêè, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîïàäàíèå â ïîðàæåííûå òêàíè ìèêðîîðãàíèçìîâ, â îñîáåííîñòè ãíîåðîäíîé ìèêðîôëîðû, – ïðèñîåäèíåíèå áàêòåðèàëüíîãî êîìïîíåíòà íå òîëüêî óõóäøàåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, íî è çàòðóäíÿåò è çàìåäëÿåò ïðîöåññ åãî ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè. Ïîâÿçêà ìîæåò áûòü ïðîïèòàíà ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, íàïðèìåð, ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì, ðàñòâîðîì ìàðãàíöîâêè èëè ðèâàíîëîì, ðàñòâîð ôóðàöèëèíà óñòóïàåò èì ïî àíòèñåïòè÷åñêèì ñâîéñòâàì, íî òîæå ìîæåò áûòü ïðèìåíåí.

4. Âî èçáåæàíèå âòîðè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé, íåëüçÿ ïðîêàëûâàòü ïóçûðè, ïûòàòüñÿ ïðîìûâàòü ðàíû è ñìàçûâàòü ïîðàæåííûå ó÷àñòêè ìàçÿìè, ìàñëàìè è æèðàìè – ýòî îñëîæíèò òå÷åíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïåðèîäà.

5. Ó÷èòûâàÿ çíà÷èòåëüíûå ïîòåðè æèäêîñòè ïðè ïîëó÷åíèè îæîãîâ, íåîáõîäèìî âîñïîëíèòü èõ, äî ïðèáûòèÿ ñïåöèàëèñòîâ ïîñòðàäàâøåìó ñëåäóåò îáåñïå÷èòü ïèòüå (ïðîñòàÿ âîäà, êðåïêèé ÷àé, êîôå).

6. Âàæíûì ìåðîïðèÿòèåì â îêàçàíèè ïîìîùè ïîñòðàäàâøåìó ñ îæîãàìè òåëà ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà áîëåâîãî øîêà, à èìåííî îáåçáîëèâàíèå. Ñ ýòîé öåëüþ â ïåðâûå ìèíóòû ïîñëå ïîëó÷åíèÿ îæîãîâ îïðàâäàíî ïðèìåíåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ, òàêèõ êàê ïðîìåäîë, ñòàäîë, ìîðôèí, òðàìàë, îìíîïîí.

7. Ïðè òðàíñïîðòèðîâêå ïîðàæåííîãî ñëåäóåò ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü ôèêñàöèè åãî êîíå÷íîñòåé, â îñîáåííîñòè îáîææåííûõ ÷àñòåé åãî òåëà âî èçáåæàíèå èõ èçëèøíåé òðàâìàòèçàöèè è äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îáðàçîâàíèÿ ñòÿæåê íà ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòÿõ, ÷òî â äàëüíåéøåì ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ðàçðûâîâ, íàðóøåíèÿ ïîäâèæíîñòè, îáðàçîâàíèÿ ãðóáûõ ðóáöîâ, øðàìîâ. Äëÿ ýòîãî êîíå÷íîñòè èììîáèëèçóþòñÿ â ïîëîæåíèè ìàêñèìàëüíîãî ðàçãèáàíèÿ ïîâðåæäåííîé ïîâåðõíîñòè.

Ïðîòèâîøîêîâûå ìåðîïðèÿòèÿ â óñëîâèÿõ áîëüíèöû

1. Ïðîâåäåíèå íàðêîçà ñìåñüþ êèñëîðîäà è çàêèñè àçîòà.

2. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ââåäåíèåì âíóòðèâåííî ðàñòâîðîâ ïîëè– èëè ðåîïîëèãëþêèíà èç ðàñ÷åòà 10–15 ìë/êã ìàññû òåëà.

3. Ââåäåíèå àíàëüãèíà: 50 %-íûé ðàñòâîð 0,2 ìë/êã.

4. Ïðîìåäîë 1 %-íûé ðàñòâîð 0,1 ìë/êã (íå áîëåå 1 ìë).

5. Äðîïåðèäîë 3 ìã/êã/ñóòêè, äîçà ðàçäåëÿåòñÿ íà 4 ïðèåìà.

6. Ñóïðàñòèí 2 %-íûé ðàñòâîð 2 ìë/êã.

 äàëüíåéøåì ïðîäîëæàþò èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, èñõîäÿ èç ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî. Ïîêàçàíî ââåäåíèå ãëþêîçîíîâîêàèíîâîé ñìåñè îò 100 äî 200 ìë â ýðåêòèëüíóþ ôàçó è ïðèìåíåíèå ïîëèãëþêèíà â òîðïèäíóþ ôàçó. Ïðè íåîáõîäèìîñòè â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå äîïîëíÿþò îêñèáóòèðàòîì íàòðèÿ, ãëþêîíàòîì êàëüöèÿ, âèòàìèíàìè, êàðäèîòîíèêàìè, ãåïàðèíîì, àíòèãèãèñòàìèííûìè ïðåïàðàòàìè, àíàëüãåòèêàìè, ýóôèëëèíîì. Ïîñòîÿííî äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ êîíòðîëü êèñëîòíî-îñíîâíîãî è âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñîâ. Âñå ìíîãîîáðàçíûå ìåòîäû ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ îæîãîâ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 4 ãðóïïû:

1) çàêðûòûå;

2) îòêðûòûå;

3) ñìåøàííûå;

4) îïåðàòèâíûå.

Ïðè èçáðàíèè âðà÷åáíîé òàêòèêè âåäåíèÿ áîëüíûõ ñ îæîãàìè òåëà ðóêîâîäñòâóþòñÿ ìíîãèìè ôàêòîðàìè: ýòî è ñðîêè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, è òÿæåñòü ïîðàæåíèÿ, è ïëîùàäü îáîææåííîé ïîâåðõíîñòè êîæè, è îáúåì è êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ïåðâîé ïîìîùè, è âîçìîæíîñòè ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ.

Ñóùåñòâóåò äâà îñíîâíûõ ìåòîäà âåäåíèÿ ïîðàæåííûõ ñ îæîãàìè òåëà: îòêðûòûé è çàêðûòûé. Çàêðûòûé ìåòîä âåäåíèÿ ïðåäïîëàãàåò íàëîæåíèå íà îæîãîâûå ïîâåðõíîñòè àíòèñåïòè÷åñêèõ ïîâÿçîê ñ ðàçëè÷íûìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, íàïðèìåð, ñèíòîìèöèíà â ýìóëüñèè, äèîêñèäèíîâîé ìàçè è äðóãèõ, èëè çàêðûòèå äåôåêòîâ íà êîæå ñïåöèàëüíûìè èíåðòíûìè èëè ôèáðèíîâûìè ïëåíêàìè, ïîä êîòîðûå ââîäÿòñÿ àíòèáàêòåðèàëüíûå âåùåñòâà øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Òàêîé ñïîñîá ëå÷åíèÿ óäîáåí òåì, ÷òî ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ â ó÷ðåæäåíèÿõ ïðàêòè÷åñêè ëþáîãî óðîâíÿ, âåðîÿòíîñòü ïîïàäàíèÿ â ðàíó èíôåêöèîííûõ àãåíòîâ íåâåëèêà, îäíàêî ïåðåâÿçêè ïðè ýòîì áîëåçíåííû, à ïîñòîÿííûé âèçóàëüíûé êîíòðîëü çà ñîñòîÿíèåì ðàí íåâîçìîæåí.

Öåëüþ âåäåíèÿ áîëüíîãî îòêðûòûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå óñëîâèé äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ íà êîæå ñòðóïà, ïîä êîòîðûì çàæèâëåíèå áóäåò ïðîòåêàòü áîëåå ôèçèîëîãè÷íî. Äëÿ ýòîãî ïîñòðàäàâøåãî ïîìåùàþò íà êðîâàòü ïîä êàðêàñ èç ïðîñòûíåé, âñå áåëüå äîëæíî áûòü ñòåðèëüíî. Ñïåöèàëüíûìè ëàìïàìè òåìïåðàòóðà âîçäóõà ïîä êàðêàñîì ïîääåðæèâàåòñÿ â ïðåäåëàõ 23–25 °C âûøå íóëÿ. Åñëè ïðè ýòîì âìåñòî ñòðóïà íà ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè ðàçâèâàþòñÿ íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû, áîëüíîãî ïåðåâîäÿò íà çàêðûòûé ìåòîä âåäåíèÿ.  ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîé ïëàçìîïîòåðè îòêðûòûé ìåòîä ëå÷åíèÿ äîïîëíÿåòñÿ ïðèìåíåíèåì äóáÿùèõ èëè êîàãóëèðóþùèõ ðàñòâîðîâ, íàïðèìåð, 3 %-íûé ðàñòâîð ìàðãàíöîâêè èëè 10 %-íûé ðàñòâîð íèòðàòà ñåðåáðà. Âîçìîæåí ïåðåõîä îò îòêðûòîãî ìåòîäà ê çàêðûòîìó ïðè ðàçâèòèè íàãíîèòåëüíûõ ÿâëåíèé è îò çàêðûòîãî ê îòêðûòîìó äëÿ óñêîðåíèÿ è óëó÷øåíèÿ òå÷åíèÿ âîññòàíîâèòåëüíîãî ïðîöåññà. Ïðè íàëè÷èè ãëóáîêèõ, íî íåáîëüøèõ ïî ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè îæîãîâ â õîäå ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî òàêæå âûïîëíèòü èññå÷åíèå íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé (ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè è îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà ýòà ïðîöåäóðà ïðîâîäèòñÿ íà 4-é äåíü), çàòåì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ïåðåñàäêè íà ïîðàæåííûé ó÷àñòîê ñîáñòâåííûõ òêàíåé.

Íàðÿäó ñ ìåñòíûìè ëå÷åáíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè, ïðîâîäèòñÿ è îáùàÿ òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ îáåçáîëèâàíèå, âîñïîëíåíèå îáúåìà æèäêîñòè èíôóçèÿìè ïëàçìû, êîëëîèäíûõ è êðèñòàëëîâèäíûõ ðàñòâîðîâ, ïðîâåäåíèå êèñëîðîäîòåðàïèè, ââåäåíèå ñåäàòèâíûõ è àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ.

 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ øîêà ëþáîé ñòåïåíè, ïðè ïðèçíàêàõ íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèñòåì îðãàíèçìà, ðåçêî ñíèæåííîì ïàðöèàëüíîì äàâëåíèè êèñëîðîäà â êðîâè ïîêàçàíà íàçîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ ñ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèåé ëåãêèõ è ïðîâåäåíèå êèñëîðîäîòåðàïèè. Ðåæèì ïðîâåäåíèÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ è îáúåì äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé âûáèðàåòñÿ âðà÷îì â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ îñëîæíåíèé.

Ïðè ðàçâèòèè øîêà èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïî ñõåìå Ïàðêëàíäà: ïðè øîêå I ñòåïåíè – âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ è 10 %-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû â ñîîòíîøåíèè 1: 1. Ïðè øîêå II è III ñòåïåíè, ïðè îñëîæíåííîì òå÷åíèè ïðîâîäÿò èíôóçèè èç ðàñ÷åòà 30 % – ñîëåâûå ðàñòâîðû, 30 % × ðàñòâîð ãëþêîçû, 40 % – ïëàçìîçàìåíÿþùèé ðàñòâîð. Îáùèé îáúåì ðåãèäðàòàöèè ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ðàçëè÷íûìè ôîðìóëàìè, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí ìåòîä îïðåäåëåíèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîìó êîëè÷åñòâî æèäêîñòè ðàññ÷èòûâàåòñÿ êàê 20 ìë íà êèëîãðàìì ìàññû òåëà ïîñòðàäàâøåãî. Ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæåí áûòü ðàâåí äâîéíîìó îáúåìó ïîòåðè æèäêîñòè. Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðîâîäèòñÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè â çàâèñèìîñòè îò ïëîùàäè ïîâðåæäåííîé ïîâåðõíîñòè òåëà. Ïðè ïîðàæåíèè ìåíåå 2/5 ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè, íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè è ñðîêå ìåíåå ñóòîê ñ ìîìåíòà ïîðàæåíèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå íàçíà÷àòü âíà÷àëå àíòèáèîòèêè ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà, çàùèùåííûå êëàâóëîíîâîé êèñëîòîé, íàïðèìåð àìîêñèêëàâ, çàòåì ïðè îïðåäåëåíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðèñîåäèíèâøåãîñÿ øòàììà ïðèìåíÿþò ñîîòâåòñòâóþùèé ïðåïàðàò. Åñëè ïîðàæåíî áîëåå 2/5 ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè, ñðàçó íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, íàïðèìåð, òèåíàì, çàòåì ïåðåõîäÿò íà ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ñîãëàñíî ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûñåÿííîãî øòàììà. Íåðàöèîíàëüíî ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ êëàññà öåôàëîñïîðèíîâ ïåðâîãî è âòîðîãî ïîêîëåíèé, à òàêæå ãåíòàìèöèíà èç-çà âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ê íèì.