Терапия легионеллезной стафилококковой и микоплазменной пневмонии
Том 3/N 3/2001
ПНЕВМОНИИ
Диагностика и лечение атипичных пневмоний
В.Е.Ноников
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России, Москва
Термин “атипичная пневмония” появился в 40-е годы и под ним понимали интерстициальное или сегментарное поражение более легкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония. В последующие годы атипичными считали пневмонии с необычными клиническими проявлениями (скудные аускультативные данные, нетипичные лабораторные показатели и рентгеноморфологические изменения) или не уступающие общепринятой терапии пенициллинами. Часть подобных “атипичных пневмоний” собственно пневмониями и не являлась, а под этой маской скрывались альвеолиты, неопластические процессы, легочные проявления системных заболеваний. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, из которых наибольшее значение придают микоплазме, легионеллам, хламидиям. Все перечисленные возбудители являются внутриклеточными агентами, они не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, при стандартном бактериологическом посеве мокроты или крови. Клинически важно, что наиболее широко применявшиеся при лечении пневмоний бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и аминогликозиды неэффективны для подавления внутриклеточных возбудителей. Летальность при атипичных пневмониях варьирует. При пневмониях, вызванных легионеллой, в последние годы она составляет 14,7%, при хламидийных пневмониях – 9,8%. Минимальная летальность (1,4%) регистрируется при микоплазменных пневмониях.
Микоплазменные пневмонии
Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Mycoplasma pneumoniae является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно-капельным путем. Наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3–5 лет. Часто описываются семейные вспышки. Микоплазменной инфекции подвержены и домашние животные – собаки и кошки. Многолетний сероэпидемиологический контроль [1, 2] показал, что во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия составляет лишь 2–6% от общего числа пневмоний. Считается [2], что микоплазменной инфекции более подвержены лица молодого возраста и пневмонии, вызванные этим агентом, редко бывают внутрибольничными. В последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста [3] и доказана [4] возможность внутрибольничных пневмоний, вызванных микоплазмой (в частности, у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом [5, 6], реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета [5, 7]. Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха [8]. Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео-бронхиальной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно-кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
Таблица 1. Основные проявления микоплазменной пневмонии
Анамнез
Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит, трахеобронхит, реже ларингит или отит).
Контакт с больными с синдромом ОРВИ
Жалобы
Лихорадка или субфебрилитет. Ознобы и плевральная боль редки. Обычно кашель сухой, иногда пароксиз-
мальный. Мокрота часто слизистая. Головная боль, миалгии, артралгии, слабость, потливость. Иногда
явления желудочно-кишечного дискомфорта, бессонница
Данные осмотра
Локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы. Признаки консолидации легочной ткани редки
Рентгенография
Интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация
Лабораторные данные
Лейкоцитарная формула часто не изменена. Возможны умеренный лейкоцитоз, изредка лейкопения, анемия.
Специфические серологические данные
Таблица 2. Основные проявления хламидийной пневмонии
Анамнез
Развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела
Жалобы
Подострое начало. Лихорадка, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, реже – сухой, иногда коклюшеподобный. У части больных одышка
Данные осмотра
При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука.
Чаще локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита
Рентгенография
Инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер
Лабораторные данные
Лейкоцитарная формула обычно не изменена. Нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Специфические серологические данные
Таблица 3. Основные проявления легионеллезной пневмонии
Анамнез
Появление недомогания, слабости, сонливости. Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах
Жалобы
Лихорадка, озноб. Часто плевральные боли. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты.
Изредка кровохарканье. Головные боли, сонливость. Нередко дискомфорт в животе и жидкий стул без примесей крови.
Данные осмотра
При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония
Рентгенография
Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование
Лабораторные данные
Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры.
Специфические серологические данные
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы, чаще очагового и многоочагового характера, однако у 20–25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны, может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза из-за возможности просмотра изображения в различных режимах и отсутствия для данного метода скрытых зон.
Феномен трахеобронхиальной дискинезии выявляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных “ступеней” на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.
Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, хотя отдельные исследователи [7] считают невозможной дифференциацию микоплазменных пневмоний на основании клинических, рентгенологических данных и рутинных лабораторных тестов.
Хламидийная пневмония
Chlamydia pneumoniae, первоначально идентифицированная как Chlamydia TWAR, была впервые выделена на Тайване в 1965 г. Эта небольшая грамотрицательная бактерия является облигатным внутриклеточным паразитом. Инфекция передается от человека к человеку, однако до настоящего времени ни механизм, ни путь передачи, ни источник заражения достоверно не известны [9]. Несколько чаще болеют молодые люди и мужчины. Считается [10], что 10% внебольничных пневмоний вызывается хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25%. Описаны эпидемические и эндемические вспышки. Особенностью вспышек хламидийной бронхолегочной инфекции является их постепенное развитие и значительная (до 2–3 лет) продолжительность. В эпидемиологических исследованиях показано, что эта инфекция широко распространена, а пневмонии развиваются только у 1 из 10 инфицированных, в то время как у других больных признаки инфекции слабовыражены или остаются незамеченными. Сезонные закономерности этой инфекции не выявлены. Сероэпидемиологические исследования выявляют наличие следовых антител у 20–50% населения. В 90-е годы появились публикации, устанавливающие связь хламидийной инфекции (различных локализаций) с развитием атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Клиническая картина. При хламидийной инфекции [11] развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано [12] коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты.
Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Легионеллезная пневмония
Драматические обстоятельства эпидемической вспышки пневмоний на съезде Американского легиона в Филадельфии в 1976 г., когда из 221 заболевшего погибли 34, определили термин “болезнь легионеров”, а в 1977 г. и название открытого возбудителя Legionella pneumophila. В последующие годы было описано более 30 легионелл, но большинство случаев легионеллеза было вызвано Legionella pneumophila серотипов 1, 6 и 4, а также Legionella micdadei. Легионелла является грамотрицательной палочкой, паразитирующей внутриклеточно. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, обусловленный аспирацией инфицированных водных аэрозолей. Передача инфекции от человека к человеку не описана. Частота легионеллезных пневмоний варьирует в пределах 1–15% от общего числа пневмоний (1–40% среди внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно развиваются осенью.
Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде, особенно этому благоприятствует повышенная температура воды. Этот микроорганизм выделяется из рек, озер, прудов. Важное эпидемиологическое значение имеет колонизация легионеллами водных резервуаров, систем кондиционирования и увлажнения воздуха, аэрозольных и душевых установок.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Первые признаки болезни неспецифичны: недомогание, слабость, апатия, сонливость. У всех больных отмечается повышение температуры тела, у 20% пациентов достигающее 39–400С. У 90% пациентов в начале болезни наблюдается сухой кашель, сопровождающийся плевральными болями (25–33%). В последующем начинает отделяться гнойная мокрота (50-75%), иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука [13].
Из внелегочных проявлений часто наблюдается относительная брадикардия, у 15–20% больных – артериальная гипотония. Характерны желудочно-кишечные нарушения в виде дискомфорта в животе и поноса. Жидкий (иногда водянистый) стул без примеси крови имеется у 25–50% больных. Часты головные боли, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречаются перикардит и инфекционный эндокардит.
Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.
Среди лабораторных данных характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. При микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, характерно выявление большого количества лейкоцитов и отсутствие или минимальное количество микроорганизмов. При тяжелом течении легионеллезной пневмонии возможны полиорганные нарушения и соответствующие биохимические сдвиги.
Этиологическая диагностика атипичных пневмоний
Культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей пневмонии доступна только специализированным лабораториям, поэтому общепринятым методом является серотипирование. Используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 нед. Эти методики фактически обеспечивают лишь ретроспективную диагностику. В последние годы для диагностики микоплазменной инфекции исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител к Mycoplasma pneumoniae классов IgM и IgG иммуноферментным методом ELISA [10, 14]. Повышенные концентрации антител класса IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые могут сохраняться длительное время. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК и РНИФ и, как правило, не требует изучения парных сывороток. Тест ELISA может также использоваться для обнаружения антигена микоплазмы в мокроте, однако частота обнаружения антигена вариабельна даже при несомненной инфекции.
Для определения концентраций специфических антител к хламидиям в сыворотке крови кроме РСК и РНИФ также может применяться тест ELISA. Используется и полимеразная цепная реакция (PCR).
Этиологическая диагностика легионеллеза в предыдущие годы основывалась на оценке титров специфических антител в парных сыворотках, но достоверным признавалось и однократное обнаружение антител к легионелле в титрах не менее чем 1:128. Получил широкое распространение метод прямой иммунофлюоресценции, который пригоден для экспресс-диагностики, но сравнительно мало чувствителен. Высоко информативен для распознавания легионеллезной инфекции тест ELISA. Используется также обнаружение в моче антигена легионеллы. Эта экспресс-методика специфична только для одного серотипа возбудителя, но с ее помощью расшифровывается до 95% случаев легионеллеза.
Основные проявления атипичных пневмоний, вызванных микоплазмой, хламидией, легионеллой приведены в табл. 1–3.
Источник
Легионеллы – это грамотрицательные бактерии, которые не входят в состав нормальной физиологической флоры человека. Выделяют более 30 видов легионелл, среди которых наиболее часто вызывает пневмонию Легионелла пневмония (Legionella pneumophila). Заражение человека происходит воздушно-капельным путем. При появлении первых симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, так как пневмония может привести к серьезным осложнениям. В Москве качественное лечение пневмонии выполняют в Юсуповской больнице, терапевты и пульмонологи которой – ведущие специалисты России.
Легионеллезная пневмония: причины
Легионеллы обитают в водной среде, в системах вентиляции и кондиционирования, на стенках душевых кабин и ванн, в водоемах. Инфекция хорошо себя чувствует в плохо проветриваемых ванных комнатах, кондиционерах, водонагревателях. Поэтому важно регулярно проводить чистку кондиционеров и прочих потенциальных источников развития бактерий для исключения заражении всей семьи. Также отмечены случаи распространения легионеллы через зараженные водопроводные краны, трубы и канализацию.
Наиболее подвержены заражению Легионелла пневмония люди с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями и имеющие вредные привычки:
- алкоголизм;
- курение;
- хроническая патология бронхов;
- сахарный диабет;
- иммунодефицитные состояния;
- при применении иммунодепрессантов;
- люди, работающие в кондиционируемых помещениях и с промышленными стоками, канализациями.
Легионеллезная пневмония: симптомы
После проникновения инфекции в организм первые симптомы заболевания проявляются через 7-10 дней. Легионеллезная пневмония начинается с увеличения температуры выше 39°С, появляется озноб. На 4-5 сутки болезни возникает сухой кашель, который быстро перерастает во влажный. При кашле отделяется гнойно-слизистая мокрота, нередко с кровью. Наблюдается выраженная одышка. При легионеллезной пневмонии нередко поражается плевра легких, что вызывает боли в груди во время дыхания и кашля.
Легионеллезная пневмония опасна быстрым развитием осложнений:
- дыхательная недостаточность;
- инфекционно-токсический шок;
- отек легких;
- инфаркт легких;
- поражение центральной нервной системы;
- поражение почек и печени.
Осложненная пневмония может приводить к гибели пациента в результате двустороннего обширного поражения легких, тяжелой дыхательной недостаточности, печеночной недостаточности, токсической энцефалопатии. Поэтому заболевание требует срочной медицинской помощи для своевременного начала лечения и исключения развития осложнений.
Легионеллезная пневмония: диагностика
В Юсуповской больнице диагностику пневмонии проводят квалифицированные специалисты, используя современное высокотехнологичное оборудование. Первоначально терапевт или пульмонолог проводит беседу с пациентом, выясняет симптомы. Далее выполняет осмотр. В большинстве случаев при легионеллезной пневмонии поражаются нижние доли легкого, что можно заметить при проведении физикального осмотра. При выполнении перкуссии отмечаются характерные звуки, аускультация позволяет выявить мелкопузырчатые хрипы. Эти характерные признаки позволяют заподозрить именно легионеллёзную пневмонию.
Для уточнения диагноза врач назначает рентгенологическое исследование и лабораторные анализы. На рентгеновском снимке при легионеллезной пневмонии выявляют односторонние инфильтративные тени, которые могут быть очаговыми и занимать целую долю. В осложненных случаях инфильтраты могут быть двусторонними.
В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, лимфопения, увеличение СОЭ. Бактериологический анализ или ПЦР мокроты позволяют выявить Легионелла пневмонию.
Чем раньше будет произведена диагностика, тем раньше будет назначено адекватное лечение. Это очень важно для эффективного устранения пневмонии.
Легионелла пневмония: лечение
Возбудители при легионеллезной пневмонии располагаются внутри клеток, поэтому для лечения воспаления используют препараты, которые могут накапливаться в клетке в высокой концентрации. В терапии применяют макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Препаратом выбора является эритромицин. В начале терапии антибактериальное средство вводят внутривенно или внутримышечно для получения лучшего эффекта. В дальнейшем переходят на использование препаратов перорально. Курс антибиотикотерапии составляет от 7 дней. Полную продолжительность лечения определяет лечащий врач, учитывая динамику терапии. В среднем, терапия может занимать несколько недель. Нельзя самостоятельно прекращать прием антибиотиков до полного выздоровления, что должно подтвердиться анализами. В противном случае пневмония не будет вылечена до конца, возможен рецидив острого состояния. Кроме того, при бесконтрольном использовании антибиотиков бактерии становятся неустойчивыми к данному виду препарата.
Лечение легионеллезной пневмонии рекомендуют выполнять в стационаре. Пациент должен быть под наблюдением врача для контроля состояния и коррекции терапии при необходимости. Юсуповская больница предлагает своим пациентам удобные палаты, которые оснащены всем необходимым для комфортного пребывания. Пациентам оказывается круглосуточная квалифицированная медицинская помощь. Питание пациентов составляется диетологом на основании рекомендаций терапевта и индивидуальных предпочтений больного. На территории больницы есть живописный парк, где пациенты могут прогуливаться и дышать свежим воздухом (после разрешения лечащего врача).
В Юсуповской больнице терапевты для лечения пневмонии используют эффективные методы доказательной медицины, результативность которых подтверждена исследованиями и личной практикой, что позволяет получать наилучший результат. Записаться на прием к терапевту или пульмонологу, получить консультацию специалистов можно по телефону.
Автор
.jpeg)
Анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач функциональной диагностики
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
- Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
- Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.
Наши специалисты
Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор
Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.
Врач-эндоскопист
Цены на диагностику и лечение легионеллезной пневмонии
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник