Техника парацентеза при остром среднем отите
Парацентез при среднем отите. Показания к парацентезу
В последние годы имеет широкое применение парентеральное введение антибиотиков с первых дней острого среднего отита и сульфаниламидов внутрь в различных их комбинациях и в сочетании с другими методами лечения. Разумеется, необходимо одновременно лечить основное (чаще всего инфекционное) заболевание, при котором развивается отит.
При таком лечении часто удается уже в течение 2—3 дней добиться улучшения (ослабления или полного успокоения боли, снижения температуры, улучшения общего состояния) или по крайней мере какой-то тенденции к этому) В противном случае нужно считать, что воспаление среднего уха перешло в фазу нагноения, если даже это и не проявляет себя прорывом барабанной перепонки и опорожнением гноя в слуховой проход.
При таких условиях должен быть решительно поставлен вопрос о необходимости парацентеза.
Парацентез. Вопрос о парацентезе, показаниях к этой операции и сроке производства ее, являвшийся в течение ряд лет дискуссионным, за последнее десятилетие несколько отошел на второе место. Эффективное применение антибиотиков в лечении острого среднего отита значительно сократило или, казалось, почти свело на нет показания к парацентезу.
Однако накопленный за эти же годы опыт показал и обратную сторону такого поведения: отмечается большой процент стойкой тугоухости, связанный с недостаточным рассасыванием эксудата при отитах, закончившихся без прободения барабанных перепонок (Я. С. Темкин, Г. Левенфиш и др.); все чаще появляются указания на переход отита при отказе от парацентеза и лечения только антибиотиками в латентную форму.
Классическими показаниями к парацентезу [Шварце (Schwartze), Л. Т. Левин и др.] является наличие триады: 1) резкая боль в ухе, не уступающая вышеуказанным методам лечения; 2) высокая температура (38,5—39гр); 3) выпячивание барабанной перепонки. Было бы, однако, неправильным принять указанную триаду за догму без критической оценки.
Не всегда нужно ждать появления всех трех симптомов; иногда два симптома (боль и повышенная температура или боль и выпячивание барабанной перепонки, особенно при учете того, что температура могла снизиться под влиянием антибиотиков) являются уже достаточным показанием к парацентезу. Нужно все же не забывать, что повышенная температура может зависеть и от основного заболевания, а выпячивание барабанной перепонки тоже нужно оценивать относительно, учитывая особенности детского и старческого возраста, когда может наблюдаться выпячивание за счет отека и утолщения барабанной перепонки (у лиц преклонного возраста).
Существенное значение имеет симптом боли и общее самочувствие больного.
Однако, разумеется, не требуется особой выраженности вышеупомянутых показаний к парацентезу при наличии хотя бы намека на внутричерепное осложнение (менингеальные симптомы) или заболевание лабиринта. В этих случаях парацентез должен производиться немедленно. Необходимость в парацентезе может возникнуть и после самопроизвольного прободения барабанной перепонки, если перфорация закрывается выпавшей слизистой оболочкой или если она недостаточна для оттока гноя.
Время производства парацентеза тоже не может быть регламентировано определенным сроком после начала заболевания. Старое положение Шварце о том, что парацентез производится на 3-й день, и принципиально и по существу неверно. Иногда уже в первый или второй день болезни показания к парацентезу могут быть абсолютными, но они могут быть относительными и позже, в силу ли тенденции болезни к разрешению или атипичного течения ее.
Помимо того, что парацентез ведет, как правило, к выделению гноя из среднего уха, к значительному уменьшению боли, эта операция способствует более быстрому разрешению процесса и улучшению слуха, предупреждению в ряде случаев мастоидита и лучшему заживлению барабанной перепонки, так как рана с линейным разрезом при парацентезе лучше заживает, чем рана с рваными краями, бывающая нередко при самопроизвольном прободении барабанной перепонки.
– Также рекомендуем “Подготовка к парацентезу. Техника парацентеза”
Оглавление темы “Лечение среднего отита”:
1. Диагностика среднего отита. Дифференциация среднего отита
2. Течение острого среднего отита. Атипичные формы среднего отита
3. Исход среднего отита. Острый мастоидит при среднем отите
4. Консервативное лечение среднего отита. Карболовый глицерин при среднем отите
5. Применение тепла при среднем отите. Мази и капли при среднем отите
6. Парацентез при среднем отите. Показания к парацентезу
7. Подготовка к парацентезу. Техника парацентеза
8. Осложнения парацентеза. Трудности парацентеза
9. Стимуляция оттока гноя при среднем отите. Препараты для стимуляции оттока гноя при отите
10. Антибактериальаная терапия при среднем отите. Сохранение слуха при среднем отите
Источник
| Парацентез (от греческого parakentesis — прокалывание, прокол), — это разрез барабанной перепонки, проводимый с лечебно-диагностической целью. Синонимы термина «парацентез» — тимпанотомия, миринготомия. Цель такого разреза — опорожнение барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите. После парацентеза обычно исчезает боль в ухе, падает температура, улучшается общее состояние больного. Когда лор-врач предлагает пациенту провести парацентез?Показанием к парацентезу является наличие следующих симптомов: резкая боль в ухе, особенно если она сопровождается сильной головной болью, высокая температура и выпячивание барабанной перепонки — ограниченное или диффузное. Чаще всего парацентез выполняют при остром среднем отите и при экссудативном отите. При среднем отите данную операцию делают, когда консервативное лечение не помогает, когда на фоне антибактериальной терапии сохраняются боли в ухе. Также разрез барабанной перепонки может быть необходим сразу, если на фоне отита есть сильная интоксикация. Появление признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (резкая головная боль, головокружение, тошнота, озноб и т.д.) является показанием к срочному парацентезу. При остром среднем отите боль обусловлена давлением воспалительной жидкости на стенки барабанной полости и на перепонку. Парацентез позволяет выпустить гной из замкнутого пространства барабанной полости, сбросить напряжение внутри уха. Правильно выполненный разрез часто позволяет практически мгновенно успокоить ушную боль. Вскоре за исчезновением боли обычно снижается температура. Кроме того, отметим, что средний отит иногда является причиной общей интоксикации, особенно у детей. В таких случаях показания к парацентезу расширены. При экссудативном отите боли, как правило, нет, но в барабанной полости скапливается жидкость, которая ограничивает подвижность барабанной перепонки. Из-за этого снижается слух. Парацентез позволяет выпустить жидкость (экссудат) наружу и за счет этого вернуть барабанной перепонке ее подвижность. При необходимости через разрез в барабанную полость можно ввести шунт (трубочку), чтобы отверстие в перепонке некоторое время не затягивалось, и отток содержимого барабанной полости был более эффективным. После прекращения гноетечения из уха края разреза самостоятельно срастаются. Есть ли противопоказания к парацентезу?Существует мнение, что парацентез опасен для слуховой функции уха. В действительности же созданный при прокалывании барабанной перепонки дренаж гнойного очага предупреждает возникновение экссудата и образование сращений и рубцов в полости среднего уха. А именно эти сращения и рубцы и являются причиной стойкого понижения слуха после острого отита. Противопоказаний к парацентезу практически нет. |
Способы проведения парацентеза
Разрез барабанной перепонки обязательно проводят с обезболиванием. Обезболивание при парацентезе может быть инфильтрационным, аппликационным или общим.
При инфильтрационном обезболивании за ухом делается укол, «замораживающий» нервы, которые снабжают барабанную перепонку своими чувствительными веточками.
При аппликационной анестезии обезболивающее лекарство наносится на саму барабанную перепонку (на ватке или турунде), делая ее нечувствительной к боли.
Общий наркоз может потребоваться у эмоционального ребенка.
Разрез выполняется специальной парацентезной иглой, имеющей копьевидное лезвие. Место разреза — передне-нижняя или задне-нижняя часть барабанной перепонки. Длина разреза — всего несколько миллиметров.
После парацентеза в слуховой проход вводят стерильный тампончик или кусочек ваты, который затем меняют по мере пропитывания.
Осложнения парацентеза
«А я не оглохну?» — это самый частый вопрос, который задают люди перед парацентезом. Многолетняя практика оториноларингологов показывает, что правильно выполненный парацентез приводит к улучшению слуха, а не к его снижению. Риск осложнений при этой операции крайне мал.
Но, к сожалению, нередко больной или его близкие противятся этой небольшой операции, основываясь на распространенном ложном мнении, что парацентез вызывает ухудшение слуха и что после него может остаться стойкое отверстие в барабанной перепонке. Еще раз повторимся, что в действительности парацентез не ухудшает слуха, а, наоборот, обеспечивая отток скопившегося гноя, способствует улучшению слуха.
Что же касается опасения, что отверстие в барабанной перепонке не зарастет, то предлагаем вспомнить, какая рана быстрее заживает, с гладкими или рваными краями?
Да-да, отверстие, образовавшееся при самостоятельном прободении перепонки, чаще зарастает дольше или не зарастает вовсе, в отличие от ранки после разреза. А отверстие после парацентеза, ввиду его линейной формы и гладких краев, быстро заживает, не оставляя никаких следов.
В последнее время, в связи с успешным лечением среднего отита антибиотиками парацентез стали применять реже. Некоторые врачи считают парацентез даже излишним. Однако такой взгляд не обоснован. Отказ от парацентеза при наличии показаний к нему может привести к стойкому и резкому снижению слуха после острого отита. Иногда парацентез остается наиболее эффективным способом лечения отита и профилактики обусловливаемой им тугоухости.
Однако не следует обнадеживать больного или его окружающих, что парацентез гарантирует выздоровление или что после него не понадобится операции. При неблагоприятных условиях, зависящих от пониженной сопротивляемости организма или особо вирулентной и резистентной к сульфаниламидам и к пенициллину инфекции, даже при своевременном и свободном оттоке гноя из барабанной полости дальнейшее распространение процесса не приостанавливается. Так, при некоторых инфекционных заболеваниях, осложняющихся некротическим отитом, влияние парацентеза на течение заболевания не проявляется достаточно убедительно. Все же в подавляющем большинстве случаев произведенный по соответствующим показаниям парацентез является благодетельным мероприятием, вызывающим резкий перелом в сторону улучшения течения заболевания.
И, важная информация для родителей: особенно ярко сказывается эффект парацентеза у детей.
Источник
Подготовка к парацентезу. Техника парацентезаЭта маленькая операция должна производиться в условиях соблюдения правил асептики. Слуховой проход очищают механическим путем, кожные покровы протирают спиртом; инструмент, которым производится парацентез, не должен касаться стенок. Барабанная перепонка очень чувствительна, поэтому необходимо применить обезболивание. Для этой цели предложено много всяких смесей. Лучшими из них нужно считать смеси Бонена и Гордышевского (Смесь Бонена: Ac. Carbol. lique facti, Cocaini mur., Mentholi aa 1,0; для лучшего действия ее рекомендуется прибавить к этой смеси 5 капель Sol. Adrenalini l : 1000. Смесь Гордышевского: Cocaini mur., Sol. Adrenalini 1 : 1000, Spiritusvini aa 1,0, Ac. Carbol. liquefacti 0,6). Ватный шарик, смоченный одной из указанных жидкостей, вводят в слуховой проход под контролем зеркала до плотного соприкосновения с барабанной перепонкой, особенно в задней части ее, где производится парацентез, и оставляют на 10—15 минут. Этим в большинстве случаев достигается достаточная анестезия. Только в редких случаях у беспокойных детей приходится прибегать к легкому наркозу в виде рауша или клизмы из хлоралгидрата. Место парацентеза. Место, где должен быть сделан парацентез, определяется различными отохирургами no-разному; но все согласны с тем, что разрез должен проходить по месту наибольшего выпячивания, т. е. чаще всего в заднем отделе. Из представленных на рисунке трех, наиболее типичных разрезов по Шварце, по Груберу и Бенингаузу, по Пассову мы предпочитаем последний, так как он больше всего обеспечивает отток и более длительное зияние. Инструментом для парацентеза является обоюдоострый копьевидный нож (парацентезная игла), изготовляемый двух видов. Менее удобно пользоваться прямой иглой, так как рука, в которой находится инструмент, заслоняет операционное поле.
Техника парацентезаПри хорошем освещении от лобного рефлектора ухо оттягивают левой рукой кзади кверху (у маленьких детей кзади книзу); в слуховой проход вводят возможно более широкую воронку и как можно лучше освещают барабанную перепонку. Голову больного плотно фиксирует помощник. Держа правой рукой парацентезную иглу, доводят ее, не касаясь стенок слухового прохода, до намеченного отдела барабанной перепонки, сразу вкалывают и производят разрез по всей задней части барабанной перепонки снизу вверх до уровня задней складки (последнюю можно себе только представить, так как при воспаленной и выпяченной барабанной перепонке она не видна). При этом должно быть ощущение, будто игла прошла более плотную среду и попала в полость. Преимущество разреза снизу вверх заключается в том, что при этом удается сделать более длинный разрез, а стекающая вниз кровь не закрывает операционного поля. Затруднения при парацентезе заключаются только в сложности топографической ориентации на расстоянии при отсутствии навыка. Поэтому ошибки сводятся к следующему: 1) оперирующему не всегда удается избежать прикосновения к стенкам слухового прохода; 2) иногда при слишком глубоком вколе повреждается медиальная стенка барабанной области, что вызывает сильную боль; 3) прикосновение к барабанной перепонке воспринимается как прокол (получается не разрез, а линейная поверхностная скарификация). – Также рекомендуем “Осложнения парацентеза. Трудности парацентеза” Оглавление темы “Лечение среднего отита”: |
Источник
Парацентез в оториноларингологии (paracentesis; греч. para около + kentesis нанесение уколов, прокалывание) — оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия в барабанной перепонке с лечебной или диагностической целью.
Первые попытки применения Парацентеза делались в начале 19 в. гл. обр. с целью лечения тугоухости и глухоты. Единичные случаи улучшения слуха в результате Парацентеза, отмеченные Э. Купером (1800), послужили причиной широкого распространения этой операции в ряде случаев без достаточных к тому оснований, что привело к временной ее дискредитации. В 1862 г. Швартце (H. Schwartze) вновь применил Парацентез при остром гнойном среднем отите для дренирования барабанной полости.
Показания
Парацентез проводят при острых гнойных средних отитах, а также при хронических неперфоративных отитах, сопровождающихся образованием экссудата в барабанной полости, когда, несмотря на лечение, температура остается высокой, боль в ухе нарастает, отмечается диффузное или ограниченное выпячивание барабанной перепонки (см.). При этом показаниями к неотложному П. являются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, тошнота, рвота, сильная головная боль и др.), а также поражения лицевого нерва.
Показания к Парацентезу у детей грудного возраста установить труднее, чем у взрослых, т. к. гиперемия барабанной перепонки у грудного ребенка может возникнуть при крике, туалете наружного слухового прохода. У детей барабанная перепонка иногда и в норме может быть мутной. Кроме того, местные симптомы острого воспаления среднего уха у грудного ребенка могут быть выражены не так ярко, как у взрослого.
В сомнительных случаях прибегают к пробному диагностическому П. Своевременный П. способствует освобождению среднего уха от патологического содержимого, ликвидации воспалительного процесса, а следовательно, сохранению слуховой функции.
Техника
Для проведения Парацентеза разработан ряд местноанестезирующих смесей, напр. Acidi carbolici 0,3— 0,5 мл, Cocaini hydrochloridi 1—2 мл, Glycerini puri 10 мл. Однако они не всегда обеспечивают достаточную анестезию. Поэтому в нек-рых случаях, особенно беспокойным детям, приходится давать кратковременный наркоз.
Схематическое изображение вариантов разрезов барабанной перепонки при парацентезе: 1— разрез по Швартце; 2— по Груберу и Беннингхаусу; 3 — по Пассову.
Для проведения П. используют парацентезную иглу (нож), к-рая состоит из рукоятки, стержня (изогнутого под углом, штыковидного или прямого) и остроконечного копьевидного наконечника. П. проводят под контролем зрения (см. Отоскопия). Хотя в беседе с больным или его родителями говорят о «проколе» барабанной перепонки и инструмент, используемый при П., называется парацентезной иглой, в действительности производят не прокол, а разрез барабанной перепонки, так наз. тимпанотомию. В тех случаях, когда наблюдается ограниченное выпячивание какой-либо части барабанной перепонки, разрез делают в месте ее наибольшего выбухания. При равномерном выпячивании или при его отсутствии П. производят в типичном месте. Размеры и форма разреза бывают различны. Так, по Швартце, делают прямой разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки (рис.). Некоторые врачи делают разрез в этом же участке, но в виде дуги, открытой к центру барабанной перепонки. По Груберу (Y. Gruber) и Беннингхаусу (С. Bonninghaus), производят полукруглый разрез, захватывающий оба нижних квадранта барабанной перепонки. Пассов (A. Passow) предложил длинный разрез, захватывающий оба задних квадранта барабанной перепонки.
Первоначальный вкол иглы делают через всю толщу перепонки в нижней части предполагаемого разреза, а затем рассекают барабанную перепонку снизу вверх. Необходима надежная фиксация головы пациента, т. к. разрез должен быть сделан очень точно как в отношении других образований барабанной перепонки, так и по глубине введения инструмента в барабанную полость.
В тех случаях, когда Парацентез производят по поводу хронического экссудативного среднего отита, в разрез вводят специальный шунт с целью вентиляции среднего уха или введения в него лекарственных средств.
После П. в наружный слуховой проход вводят стерильные тампоны, к-рые меняют по мере пропитывания отделяемым. В последующем производят продувания уха (см.), а также систематический туалет наружного слухового прохода, назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры.
Разновидностью П. является пункция барабанной полости с помощью специальной изогнутой полой иглы, соединенной со шприцем (см. Тимпанопункция).
Осложнения
Осложнения при правильно произведенном парацентезе бывают редко. К ним относится кровотечение в результате повреждения верхней луковицы внутренней яремной вены при наличии вдавления нижней стенки барабанной полости и выпячивании луковицы в просвет полости. На наличие данной аномалии указывает синий цвет задне-нижней части барабанной перепонки, изменяющийся при надавливании на область внутренней яремной вены на шее. При сильном кровотечении производят плотную тампонаду наружного слухового прохода, назначают антибиотики.
Библиография: Левин Л. Т. Хирургические болезни уха и их оперативное лечение, кн. 1, М. — Л., 1936; Преображенский Ю. Б. Опыт местного применения пенициллина путем инъекции в барабанную полость при лечении острых гнойных отитов у детей, Вестн, оторинолар., № 1, с. 22, 1951; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 3, T. 2, S. 1023, 1049, Stuttgart, 1966; Handbuch der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, hrsg. v. A. Denker u. O. Kahler, Bd 7, T. 2, S. 102, B.—Miinchen, 1926; Shambaugh G. E. Surgery of the ear, Philadelphia —L., 1959.
Ю. Б. Преображенский.
Источник