Течение раневого процесса при ожогах
Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок)
и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они
имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно
или последовательно.
Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде.
Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает
неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации
открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических
средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого
пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые
способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5%
нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную
активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).
Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:
инфракрасные излучатели разного типа;
вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран;
локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой;
аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5);
флюидизирующие кровати – „Клинитрон” и др.;
световые установки.
Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран.
При дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны,
что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.
«Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении
ожогов лица и шеи, половых органов и промежности. Вместе с тем, в полной
мере проблему лечения ожогов этой локализации открытый метод не решает и
не исключает использования повязок.
Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или
оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс
(таблица 5).
Таблица 5 Основные классы антимикробных веществ, которые применяются при местном лечении ожоговых ран
Механизм действия | Основные представители |
Окислители |
|
Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот | Красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофураны (фурациллин, фурагин, нитазол) |
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны | -Полимиксины -Хелатообразующие вещества (Трилон-Б) -Поверхностноактивные вещества (рок-кап, катамин, катапол) -Катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин) -Ионофоры (валиномицин, грамицидин, амфотерицин и др.) -Нитрат серебра -Сульфадиазин серебра |
Угнетение синтеза белка | Антибиотики* (левомицетин, линкомицин, эритромицин, тетрациклин и др.) |
Нарушение метаболизма фолиевой кислоты | Сульфаниламиды (стрептоцид, сульфадимезин и др.) Мафенида ацетат и др. |
* Антибиотики применяются в составе многокомпонентных мазей.
При назначении медикаментов местно необходимо учитывать стадии и фазы раневого процесса при ожогах.
Стадии течения раневого ожогового процесса:
Стадия экссудации – 1- 5 суток от момента травмы.
Стадия альтерации и демаркации – 5 – 10 сутки.
Стадия очистки раны от гнойно-некротических тканей – 10-17 сутки.
Стадия регенерации или репарации – после 17 суток.
Фазы течения раневого ожогового процесса:
1) гнойно-некротическая фаза (высокий уровень бактериальной
загрязненности, повышенное осмотическое давление в тканях, значительные
отеки, инфильтрация);
2) фаза грануляции (очистка раны от гнойно-некротических масс, отсутствие гиперосмолярности, отеков, инфильтрации);
3) фаза эпителизации (восстановление эпителия и реорганизация рубца).
В стадию экссудации раневого процесса основные требования к местному
лечению – профилактика и угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного
протеолиза), активация отторжения некротических тканей, адсорбция
токсического содержимого раны (продуктов микробного и тканевого
распада).
В II и Ш стадиях раневого процесса препараты должны предотвращать
вторичную контаминацию с одновременным угнетением роста в ране первичной
микрофлоры, обеспечивать протекторное действие (относительно
механических повреждений, пересыхания и др.) в отношении регенерирующих
тканей, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение
регионального (локального) кровотока, обеспечивать направленную
стимуляцию репаративных процессов в ране, рост грануляционной ткани.
В IV стадию раневого процесса применяются препараты, которые
способствуют регенерации тканей, не имеют адгезивных свойств и
выраженного дегидратационного действия, создают условия для приживления
пересаженных кожных лоскутов.
Препараты антимикробного действия необходимо использовать во все стадии
раневого процесса, вместе с тем лечебные формы их разные: растворы; мази
(на жировой основе – фурациллиновая, линименты (синтомицина),
многокомпонентные комбинированные мази (левосин, диоксиколь и др.);
кремы («Дермазин», сульфадиазин цинка и др.); пленкообразующие аэрозоли
(«Лифузоль», «Наксол»); пенные препараты в аэрозольном упаковке
(«Диоксизоль», «Диоксипласт», «Сульйодовизоль», «Гипозоль» и др.);
пленки с антисептиками («Асеплен», «Фолидерм» и др.). Наиболее
распространенные при лечении ожогов имеют гидрофильные основы.
Многие современные мази созданы на основе полиэтиленоксидов, которые имеют следующие полезные свойства:
выраженную абсорбирующую активность, что многократно превышает по силе
действия (до 20 раз) и по длительности (в 10 раз) активность 10%
раствора хлорида натрия:низкую токсичность;
хорошую проницаемость в ткани;
отсутствие раздражающего действия;
достаточную пластичность, легкость нанесения на поверхности;
хорошую растворимость для большинства антибактериальных препаратов, что сопровождается повышением их дисперсности;
способность усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.
Лечение ран и ожогов чаще всего проводят под повязками. Повязки могут
быть однослойными или многослойными. В случае многослойных они могут
быть выполнены из одного материала или из разных.
В идеале повязки должны обладать разнонаправленным действием и обеспечивать:
отток раневого экссудата и микроорганизмов из поверхности раны;
угнетение патогенной микрофлоры;
противоотёчное действие;
противовоспалительный эффект;
обезболивающее действие;
создание условий для оптимального протекания процессов заживления.
В зависимости от основного целевого назначения выделяют следующие виды повязок:
антисептики («Альтекс-Ф», «Альтекс-Х», «Колетекс с хлоргексидином», «Активтекс» и др.);
противовоспалительные (содержащие антиоксиданты – токоферол, флавоноид, диэтоний и др.);
гемостатические («Колетекс-гемм», «Ферробиатравм»);
сорбирующие (кремниевые, угольные, на основе сорбента „Днепр” и др.);
энзиматические для очистки ран (с иммобилизированными ферментами –
«Феруг-2», «Коллитин», с трипсином, коллагеназой, террилитином и др.);неприлипающие (парафинируемые, металлизированные);
ранозаживляющие («Колетекс с прополисом» и др.).
Своеобразной лечебной формой являются раневые покрытия. В последнее
время появилось более чем 300 их разновидностей, которые находятся на
разных стадиях разработки. Вместе с тем, до настоящего времени не
существует универсального препарата, пригодного для использования во все
фазы раневого процесса при ожогах различной глубины. Необходимо
выделить следующие требования к раневым покрытиям:
1) создание оптимальной микросреды для заживления ран;
2) высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата;
3) возможность предупреждать проникновение микроорганизмов, углекислоты;
4) проницаемость для паров воды, не исключающая высушивание дна раны;
5) эластичность, возможность моделировать поверхности со сложным рельефом;
6) отсутствие пирогенного, антигенного и токсичного действия;
7) отсутствие местного раздражающего и аллергического действия;
8) транспортные свойства.
По своему происхождению эти препараты можно условно распределить на естественные и искусственные.
1. Раневые покрытие естественного происхождения – это в первую очередь разные варианты консервированной кожи или дермы:
Аллогенная кожа. «Золотым эталоном» раневого покрытия является кожа.
Краткосрочное хранение кожных лоскутов, которые включают дерму и
эпидермис, осуществляют при температуре от 0 до +8°С в среде, в состав
которой входят аминокислоты и глюкоза, в присутствии антиоксидантов и
криопротекторов. Для более длительного хранения осуществляют их
лиофильную сушку, помещают в растворы глицерина или подвергают глубокому
охлаждению. Безусловно, качество кожных лоскутов во многом зависит от
способа и режимов консервирования. Из донорской кожи человека
выпускается покрытие «Аlloderm», «Іntеgrа» и «Dermagraft».Препараты дермы. Ряд отечественных и заграничных фирм делает препараты
из безклеточной дермы, консервирование которых чаще всего достигается
методом лиофильной сушки. Из свиной кожи полученны покрытия,
разработанные в Украине (Тернополь), препараты «Свидерм» (Россия),
«Аlloask D» (Япония) и тому подобные.Амниотическая мембрана. Лечебное действие обусловлено наличием в ее
составе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена,
фибронектина, гликозамингликанов) и факторов роста. Она является
скоропортящимся видом покрытия. На ожоговые поверхности стоит
накладывать только свежие мембраны с небольшими сроками хранения.
2. Синтетические раневые покрытия:
губчатые (Комбутек, Аубазипор, Хитоскин и др.),
гельобразующие покрытия (Инерпан, Галагран, Дебризан и др.),
пленочные покрытия (Тегадерм, ДДБ, Фолидерм, Асеплен, Биокол, используют и специальные полиэтиленовые пленки),
покрытие в виде аэрозолей (Лифузоль, Наксол),
комбинированные покрытия (Биобран, Мелонин – двухслойные, Комупол – трёхслойные).
Лечения ожоговой ран проводят дифференцировано в зависимости от глубины
поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и ряда других
факторов. При этом последовательно используются медикаментозные
препараты с разным механизмом действия.
В первой стадии раневого процесса, а это одновременно и время подготовки
к РХЛ, наиболее важным является угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза – ликвидация ацидоза и избыточного протеолиза,
адсорбция токсинов раны, то есть продуктов микробного и гистогенного
распада.
Значительные успехи в сокращении частоты возникновения раневого
ожогового сепсиса были достигнуты именно благодаря использованию
современных антимикробных препаратов для местного лечения ран.
Использование этих препаратов в сочетании с гидротерапевтическими
процедурами, которые проводятся ежедневно с использованием шампуней и
антисептиков, с тщательной очисткой ран, составляют основу первичной
обработки ожоговой раны. Большое значение имеет использование физической
антисептики.
Антимикробные препараты наносятся слоем толщиной в 3-5 мм. Это
способствует гибели микробной флоры и снижает риск инфицирования. При ожогах
до 20% п.т. хорошей и надежной антисептикой является применение
йодсодержащих антисептиков бетадина, йодобака или повидон-йода. Этими
растворами смачивается четырехслойная салфетка, которой укутываются
раны. Поверх этой салфетки накладывается многослойная сухая асептическая
повязка с антисептиком. Эта многослойная повязка надежно защищает раны
от внешнего инфицирования, кроме того, в ране создается особенная
«влажная камера» насыщенная антисептиком, что предупреждает пересыхание и
углубление ран.
При ожогах свыше 20% п.т. мощности йодсодержащих
антисептиков недостаточно. Для надежной защиты и антисептики такой
площади ожоговой ран используют крем – сульфадиазин серебра. Он
безболезненный при применении на ранах, не фиксируется к ним, легко
удаляется из раневой поверхности. Положительным его качеством является и
способность проникать в глубину ткани. Сульфадиазин серебра имеет
широкий спектр активности и эффективный в отношении целого ряда бактерий
в ожоговой ране. Сульфадиазин серебра влияет на грамм-отрицательную
флору, особенно на грамм-отрицательную кишечную флору, поэтому его
применение показано в ситуациях, когда желателен контроль кишечной
флоры. Для достижения хорошего антимикробного эффекта он наносится на
рану толщиною 5 мм и сверху покрывается марлей, фиксируется бинтами.
Смена повязок проводиться ежедневно в сочетании с гидротерапией и полным
туалетом ран с использованием шампуней и антисептиков ежедневно на
протяжении первых 10 дней после травмы. Промывание ожоговой раны
ежедневно с помощью йодобака и наложение антисептиков с марлевым
покрытием позволяет значительно снизить загрязненность ожоговой раны.
Источник
Термин «ожоговая болезнь» первым применил Wilson. В этом термине закреплено стремление подчеркнуть общий характер изменений в организме при ожоговой травме в противовес к узкоместному подходу в ее изучении. Следует подчеркнуть, что понятие «ожоговая болезнь» складывалось в течение длительного времени.
Среди исследований, заложивших основы многих современных воззрений на ожоговую болезнь, широтой и основательностью выделяются работы наших соотечественников В. Авдакова и А. Троянова.
По современным взглядам, ожоговая болезнь представляет собой самостоятельную нозологическую единицу, клиническая картина которой составляется из ожоговой раны и характерных изменений внутренних органов и физиологических систем. Первопричиной и главным звеном в развитии ожоговой болезни является повреждение кожи. Т. Я. Арьев вполне обоснованно считает, что тяжесть и исход ожоговой болезни определяются величиной площади тотального или субтотального омертвения кожи.
Клинические наблюдения показывают, что чем глубже и распространеннее некроз кожи, тем тяжелее лихорадка и интоксикация организма, поскольку в этих случаях в результате нарушения функций кожи расстраивается терморегуляция тела, а его поврежденные покровы становятся проницаемыми для бактерий и продуктов некроза тканей. Вся тяжесть дезинтоксикации организма в этих случаях падает на печень и почки, функция которых под влиянием такой непомерно большой нагрузки ухудшается. Нарушаются при этом функции и других внутренних органов и систем.
Массивное и резкое раздражение бесчисленных нервных окончаний, расположенных в пораженных ожогом участках кожи, является источником мощных патологических нервных импульсов с кожных покровов в головной мозг, вызывая соответствующую реакцию организма на травму.
Убедительным подтверждением роли глубокого повреждения кожи и ее функций как первопричины ожоговой болезни является и тот факт, что даже распространенные по площади, но поверхностные ожоги редко осложняются ожоговой болезнью, притом, как правило, нетяжелой. При этом в большинстве случаев даже нет оснований говорить о развитии ожоговой болезни. Дело ограничивается легкой и кратковременной общей реакцией организма, которая проходит до полного заживления ожога.
Наконец, твердо установленным фактом является то, что ожоговая болезнь претерпевает обратное развитие не иначе как после заживления глубоких ожоговых ран. И наоборот, нельзя себе представить обратное развитие ожоговой болезни при незаживающих ожоговых ранах, если только площадь этих ран не очень мала.
Таким образом, клинические наблюдения совершенно определенно указывают на то, что потеря кожи на большей или меньшей площади является основным звеном в патогенезе ожоговой болезни, а изучение многими авторами патологии внутренних органов подтверждает значение площади глубокого ожога в прогнозе ее.
Зависимость прогноза от площади глубокого ожога подтверждают и наши наблюдения – подробнее – Классификация и глубина ожогов. Если летальность среди детей с глубокими ожогами площадью до 30% поверхности тела составила 6,5%, то при площади ожога от 30 до 50% из 20 детей умерло 16 (80%), а ожоги площадью свыше 50% у детей оказались несовместимыми с жизнью вообще.
Говоря о прогнозе, следует отметить, что среди исследователей длительное время существовало мнение, указывающее на более тяжелое течение ожогов у детей. Наши многочисленные наблюдения, анализ которых представлен в статье Прогноз при ожоговой болезни, показали, что при правильном лечении прогноз ожоговой болезни у детей более благоприятный, чем у взрослых. Это подтверждает и 3. Е. Евхаритская, которая, подвергнув сравнительному анализу летальность детей и взрослых, пришла к выводу, что во всех группах лучшие результаты лечения получены у детей.
Наблюдение ожогов у большого числа детей позволило заметить, что в течении ожоговой болезни у них, как и у взрослых, имеет место периодичность. Выраженность симптомов ее разнообразна и зависит от многих факторов. Среди факторов, влияющих на диапазон проявлений, на тяжесть симптомов ожоговой болезни, кроме площади глубокого ожога, большую роль играют исходное состояние организма в момент травмы, правильность применяемых методов лечения, локализация ожога, возраст пострадавших и фаза течения раневого процесса. Последнее имеет особое влияние на выраженность симптомов в отдельные стадии ожоговой болезни.
Прежде всего следует подчеркнуть, что без ожоговой раны нет ожоговой болезни. Ожоговая рана, как отмечалось выше, является первопричиной и постоянным компонентом ожоговой болезни. При этом состояние раны, зависящее, в частности, от фазы течения раневого процесса, не может не предопределять появление или исчезновение тех или иных симптомов болезни и степень выраженности их. Сказанное можно иллюстрировать многими симптомами ожоговой болезни. Для примера рассмотрим динамику состояния лихорадки в зависимости от фазы раневого процесса при нормальном (без возникновения общих и местных осложнений) его течении. Следует отметить, что разными авторами в течение раневого процесса выделено различное количество (от 2 до 4 и более) фаз. В течение раневого процесса при ожогах, на наш взгляд, наиболее целесообразно выделить следующие фазы: 1) некроза; 2) очищения раны от некротических тканей; 3) гранулирования ожоговой раны; 4) заживления раны (самостоятельное или при помощи кожной пластики).
Указанная фазность течения раневого процесса отличается постоянством и закономерностью, нарушить которые можно только ранним иссечением пораженных ожогом тканей и закрытием раны кожными лоскутами.
При естественном течении процесса в первой фазе, когда пораженная ожогом кожа представлена некротическим струпом, из которого не происходит поступления в организм продуктов некроза тканей и жизнедеятельности микрофлоры, температура тела у пострадавшего остается в пределах нормы.
Во второй фазе раневого процесса вследствие расплавления струпа его барьерная роль резко снижается, в результате чего происходит усиленное проникновение в организм микрофлоры и токсинов, что в свою очередь обусловливает появление лихорадки. Температура тела в этой фазе повышается до 38-39° и даже 40°.
Известно, что грануляционная ткань играет исключительную роль в барьерах, ограждающих организм от патогенных влияний раневой микрофлоры. По мере разрастания грануляций уменьшается всасываемость с раневой поверхности и интоксикация организма, а следовательно, снижается и температура тела, которая постепенно в третьей фазе раневого процесса становится у детей субфебрильной и даже нормальной. Повышение температуры тела в этой фазе мы наблюдали только при появлении очагов некроза в грануляциях или при возникновении осложнений ожоговой болезни (пневмония, сепсис и т. д.).
Температура тела в четвертой фазе течения раневого процесса становится устойчиво нормальной. Поскольку заживление обширных ожоговых ран возможно только при помощи кожной пластики, если операция была успешной, лихорадка исчезает уже в первые дни после пластики ран.
Как показали клинические наблюдения и специальные исследования, выраженность других проявлений (изменение крови и внутренних органов, истощение и т. д.) ожоговой болезни, так же как и лихорадка, во многом зависит от состояния ожоговой раны, фазы течения раневого процесса. Следовательно, соглашаясь с мнением о периодичности течения ожоговой болезни, постоянно наблюдая эту периодичность, мы думаем, что было бы более правильным определение периодов ожоговой болезни тесно увязать с динамикой раневого процесса, а не с признаками, которые не только непостоянны, но могут встречаться и в другие периоды ожоговой болезни (например, истощение, сепсис и т. д.).
Бесспорным является то, что выделение стадий клинического течения ожоговой болезни диктуется прежде всего необходимостью определения рациональной методики лечения. Ведущим звеном в комплексной терапии на почве глубокого поражения кожи является лечение самой раны. Поэтому и с этой точки зрения определение периодов ожоговой болезни должно исходить и быть тесно увязанным с состоянием ожоговой раны.
Нет необходимости перечислять все классификации течения ожоговой болезни. Наибольшее признание среди них в настоящее время получила классификация Т. Я. Арьева, который ожоговую болезнь подразделяет на следующие периоды: 1) ожоговый шок; 2) ожоговая инфекция; 3) ожоговое истощение; 4) реконвалесценция.
Учитывая изложенное выше, для того чтобы эта классификация могла быть использована при ожоговой болезни у детей, необходимо заменить названия периодов 2 и 3 названиями фаз течения раневого процесса при ожогах. Тогда периоды ожоговой болезни будут следующими: 1) ожоговый шок; 2) некролиз и очищение раны от некротических тканей; 3) гранулирование ожоговой раны; 4) реконвалесценция.
Достоинство такой классификации состоит в том, что она в каждой отдельной стадии выделяет ведущее звено и определяет рациональную методику лечения.
Так, в первом периоде ожоговой болезни основное внимание должно уделяться лечению или профилактике шока. В отношении ран можно ограничиться только наложением повязки.
Во втором периоде основным звеном в лечении являются средства, применяемые с целью более ускоренного очищения ожоговой поверхности от некротических тканей и подготовки ее к кожной пластике.
В третьем периоде на подготовленную к пластике рану производится пересадка кожи с целью восстановления утраченного кожного покрова.
Патогенетическое лечение в четвертом периоде заключается в том, что при уже восстановленном кожном покрове применяют средства, способствующие нормализации общего состояния, нарушенного в предыдущие стадии ожоговой болезни.
Рекомендуем статьи: Общее лечение ожоговой болезни, Местное лечение ожогов
Источник