Тактика при острой пневмонии у
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая пневмония — острый инфекционный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления острой пневмонии зависят от вида возбудителя, степени тяжести, распространенности и осложнений.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОП
О пневмонии следует думать, если есть не менее трех из следующих симптомов:
- • лихорадка выше 38° С;
- • появившийся или усилившийся кашель;
- • слизисто-гнойная, гнойная или «ржавая» мокрота;
- • одышка;
- • боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем.
Дополнительные диагностические критерии:
- • острое начало;
- • имеются симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение;
- • возможны сопутствующие симптомы: бред, спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея, снижение АД, тахикардия, аритмия;
- • у пожилых людей или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний при скудной аускультативной картине и нередко без повышения температуры.
ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ состояний, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
- • ОДН;
- • отек легких;
- • болевой синдром;
- • бронхообструктивный синдром;
- • острая артериальная гипотензия;
- • инфекционно-токсический шок;
- • острый психоз.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
- • Острая артериальная гипотензия проявляется выраженной слабостью, головной болью, головокружением, которые усиливаются в ортостатическом положении. В положении пациента лежа АД обычно ниже 90/60 мм рт. ст. При попытке пациента встать у них возникают тяжелые обмороки.
- • Острый психоз чаще развивается на высоте интоксикации. У пациентов появляются беспокойство, чувство тревоги, страха. Больные мечутся, могут уйти или выпрыгнуть из окна. Клинические проявления данного состояния начинаются с возбуждения, неадекватного поведения, говорливости пациента. В дальнейшем могут возникнуть галлюцинации, бред.
- • Инфекционно-токсический (септический) шок наблюдается достаточно часто при острой пневмонии. Выделяют три фазы инфекционно-токсического шока:
- • Инфекционно-токсический шок 1-й степени (компенсированный) начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея. Характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроциа- нозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.
- • Инфекционно-токсический шок 2-й степени (субкомпен- сированный) характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, тахипноэ, олигурией, протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, диффузным цианозом, снижением температуры тела.
- • Инфекционно-токсический шок 3-й степени (декомпенси- рованный) характеризуется выраженным общим цианозом, гипотермией. Больные находятся в сопоре или в коме, определяется нитевидный пульс, низкое АД, глухость сердечных тонов, анурия.
- • Отек легких (см. тему 6).
- • ОДН (см. тему 9).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцировать пневмонию надо с:
- • очаговым и инфильтративным туберкулезом легких;
- • экссудативным плевритом;
- • острым инфарктом миокарда;
- • ТЭЛА;
- • обострением хронического бронхита.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз острой пневмонии ставится на основании данных анамнеза, клинических проявлений, после проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися синдромом боли в груди и кашлем, синдромом ОДН и/или кровохарканьем.
Примерная формулировка диагноза
DS: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ОДНПст
DS: Внебольничная долевая пневмония в верхней доле правого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок.
ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП
- 1. При необходимости оказать неотложную помощь.
- 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
- 2.1. Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение, вызвать врача на дом.
- 2.2. Среднетяжелая пневмония, у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска (сопутствующие заболевания), с социальными показаниями (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях) требуют госпитализации в общетерапевтическое отделение. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
- 2.3. Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации
Критерии тяжелой пневмонии:
- • частота дыхания более 30 в минуту;
- • АД менее 90/60 мм рт. ст.;
- • частота сердечных сокращений 125 и более;
- • температура тела 35 или выше 39° С;
- • спутанность сознания;
- • подозрение на аспирацию;
- • осложнения.
Факторы риска тяжелого течения пневмонии:
- • возраст более 60 лет;
- • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания).
- 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Для раннего обнаружения ухудшения состояния пациента или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, аускультативные показатели сердца и легких. При необходимости корректировать лечение.
- 4. Оформить медицинскую документацию (карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
- 5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении полусидя или лежа на больном боку (при осложнении инфекционно-токсическим шоком или коллапсом на носилках без подушки).
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПНЕВМОНИИ
- 1. При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м.
- 2. Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г).
- 3. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек.
- 4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в.
- 5. При инфекционно-токсическом шоке (АД мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких).
При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту).
- 6. При острой артериальной гипотензии:
- • придать пациенту горизонтальное положение (без подушки);
- • вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам;
- • для повышения АД ввести:
- – кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или
- – мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или
- – кофеин 10% раствор 2 мл;
- • преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе;
- • дать увлажненный кислород.
Внимание!
Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
- 7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД.
- 8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% —
- 1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия.
Контрольные вопросы
- 1. Дайте определение острой пневмонии.
- 2. Укажите диагностические критерии ОП.
- 3. Назовите неотложные состояния, возникающие при ОП.
- 4. Укажите клинические проявления некоторых неотложных состояний ОП: острая артериальная гипотензия, острый психоз, инфекционно-токсический шок, отек легких, ОДН.
- 5. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе при ОП (на ФАП и ССи НМП).
- 6. Назовите показания к госпитализации при ОП.
- 7. Определите алгоритм неотложной помощи при ОДН, бронхоспастическом синдроме, плевральной боли, инфекционно-токсическом шоке, острой артериальной гипотензии, остром психозе, отеке легких на фоне ОП.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Острая пневмония – остропротекающий воспалительный процесс в паренхиме и интерстиции легких, в этиологии которого определяющая роль принадлежит инфекционному фактору. Острая пневмония сопровождается ознобом, стойкой лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, недомоганием, головной болью, одышкой и тахикардией. Воспаление легких диагностируют по клинико-рентгенологической картине, аускультативным данным, результатам лабораторных исследований. Терапия острой пневмонии направлена на все звенья этиопатогенеза и включает в себя назначение антибиотиков, муколитиков, бронходилататоров, отхаркивающих и антигистаминных средств, инфузионной терапии, оксигенотерапии, физиолечения.
Общие сведения
Острая пневмония – инфекционно-воспалительное поражение респираторных отделов легких, протекающее с интоксикационным и бронхолегочным синдромом, характерными рентгенологическими изменениями. Острая пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательной системы, нередко сопровождается осложнениями, обусловливает до 9% летальных исходов, что требует усиленного внимания специалистов в области терапии и пульмонологии. По характеру течения острую пневмонию разделяют на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев), развивающуюся обычно на фоне снижения иммуно-биологической реактивности макроорганизма. Случаи острой пневмонии заметно учащаются в зимне-весенний период, особенно при резких колебаниях погоды, во время эпидемических вспышек респираторных инфекций.
Острая пневмония
Причины острой пневмонии
Доминирующая роль в этиологии острой пневмонии принадлежит инфекции, в первую очередь, бактериальной. Обычно возбудителями заболевания становятся пневмококки (30-40%), микоплазма (6-20 %), золотистый стафилококк (0,4-5%), палочка Фридлендера, реже – гемолитический и негемолитический стрептококк, синегнойная и гемофильная палочки, грибы и их ассоциации; среди вирусов – вирус гриппа, РС-вирус, аденовирусы. Чисто вирусные острые пневмонии встречаются редко, обычно ОРВИ облегчают колонизацию ткани легкого эндогенной или реже экзогенной бактериальной микрофлорой. При орнитозе, ветряной оспе, коклюше, кори, бруцеллезе, сибирской язве, сальмонеллезе развитие острой пневмонии определено специфическим возбудителем данной инфекции. Микроорганизмы попадают в нижние отделы дыхательного тракта бронхогенным путем, а также гематогенным (при инфекционных заболеваниях, сепсисе) и лимфогенным (при ранении грудной клетки) путями.
Острая пневмония может возникать после воздействия на респираторные отделы легких химических и физических агентов (концентрированных кислот и щелочей, температуры, ионизирующего излучения), как правило, в сочетании с вторичным бактериальным инфицированием аутогенной микрофлорой из зева и верхних дыхательных путей. Вследствие длительного использования антибиотиков в развитии острых пневмоний стала более значимой роль условно-патогенной микрофлоры. Имеются случаи аллергических (эозинофильных) острых пневмоний, обусловленных гельминтозами и приемом лекарственных препаратов. Острая пневмония может протекать неосложненно и с осложнениями; в легкой, средней или тяжелой степени; с отсутствием или развитием функциональных нарушений.
К возникновению острой пневмонии предрасполагают различные факторы, снижающие резистентность макроорганизма: длительные интоксикации (в т. ч., алкогольная и никотиновая), переохлаждение и повышенная влажность, сопутствующие хронические инфекции, респираторная аллергия, нервные потрясения, младенческий и пожилой возраст, продолжительный постельный режим. Проникновению инфекции в легкие способствует нарушение проходимости и дренажной функции бронхов, угнетение кашлевого рефлекса, недостаточность мукоцилиарного клиренса, дефекты легочного сурфактанта, снижение местного иммунитета, в т. ч., фагоцитарной активности, уровня лизоцима и интерферона.
При острой пневмонии воспаление затрагивает альвеолы, межальвеолярные перегородки и сосудистое русло легких. Причем на разных участках пораженного легкого могут одновременно наблюдаться различные фазы – прилива, красного и серого «опеченения», разрешения. Морфологические изменения при острой пневмонии вариативны в зависимости от вида возбудителя. Некоторые микроорганизмы (стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк) выделяют экзотоксины, вызывающие глубокое повреждение легочной ткани с появлением множественных мелких, иногда сливающихся очагов абсцедирующей пневмонии. При острой фридлендеровской пневмонии организуются обширные инфарктоподобные некрозы в легких. Интерстициальное воспаление доминирует при пневмониях пневмоцистного и цитомегаловирусного генеза.
Классификация
Классификация острых пневмоний опирается на различия этиологии, патогенеза, анатомических и клинических проявлений. По клинико-морфологическим свойствам различают паренхиматозную и интерстициальную пневмонию; крупозную (лобарную или плевропневмонию) и очаговую (бронхопневмонию); по распространенности воспаления – мелкоочаговую, очаговую (в границах нескольких долек), крупноочаговую и сливную (с охватом большей части доли).
Острые пневмонии возникают первично или вторично в качестве осложнений инфекционных заболеваний (ОРВИ, гриппа, кори), хронической патологии органов дыхания (бронхита, опухоли), сердечно-сосудистой системы, почек, крови, системных заболеваний, метаболических нарушений. С учетом эпидемических критериев разграничивают внебольничные и госпитальные формы острой пневмонии.
По причинному фактору выделяют инфекционные (бактериальные, вирусные, микоплазменные, риккетсиозные, грибковые, смешанные), аллергические, застойные, посттравматические острые пневмонии, а также пневмонии, вызванные химическими или физическими раздражителями. Аспирационные пневмонии могут развиваться при вдыхании инородных тел (пищевых частичек, рвотных масс); инфаркт-пневмонии – вследствие тромбоэмболии сосудистой сети легких.
Симптомы острой пневмонии
Клиническая картина острой пневмонии может различаться уровнем выраженности общих и бронхолегочных проявлений, что в значительной степени определяется возбудителем, состоянием здоровья больного, течением сопутствующей патологии. Для большинства форм острой пневмонии характерно постоянное присутствие общих нарушений: озноба, резкого подъема температуры и стойкой лихорадки, общей слабости, потливости, головной боли, тахикардии, возбуждения или адинамии, расстройства сна. Кашель при острой пневмонии носит различный характер, сопровождаясь выделением слизисто-гнойной мокроты, учащенным дыханием (до 25-30 в мин.), болью в груди или под лопаткой. Очаговая пневмония (бронхопневмония) в большинстве случаев начинается на фоне бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Типична фебрильная лихорадка неправильного типа, у пожилых и ослабленных лиц может держаться нормальная или субфебрильная температура.
Гриппозная пневмония обычно развивается остро в первые-третьи сутки заболевания гриппом. Протекая, как правило, легче бактериальной, иногда может приобретать тяжелейшее течение со значительной интоксикацией и высокой лихорадкой, упорным кашлем, быстрым развитием отека легких. Поздняя пневмония, возникающая в период выздоровления от гриппа, обусловлена бактериальной микрофлорой.
Стафилококковая пневмония нередко возникает как осложнение сепсиса. Для нее характерна склонность к абсцедированию, сопровождающемуся тяжелым общим состоянием, фебрильной температурой, кашлем с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, а у детей и стариков – тяжелым молниеносным течением. Возможно развитие эмпиемы легких. Количество смертельных исходов при данном виде острой пневмонии остается высоким. Стрептококковые пневмонии наблюдаются реже, осложняя течение ОРВИ, кори, коклюша, хронических заболеваний легких, сопровождаясь некрозами легочной ткани, экссудативным плевритом. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, протекает тяжело: с риском диссеминации, абсцедирования, а при прорыве гнойника в плевру – развития пиопневмоторакса.
Ярко выраженная клиника крупозной пневмонии разворачивается внезапно, выражаясь в потрясающих ознобах, лихорадке до 39-40°C, нарастающей одышке, кашле со ржавой мокротой, тахипноэ (30-40 в мин.) и тахикардии (100 – 120 уд. в мин.), сильных болях в грудной клетке (при вовлечении диафрагмальной плевры – с иррадиацией в брюшную полость). Высокая температура может сохраняться несколько дней, спадая затем в течение 1-3 суток. При тяжелом течении крупозной пневмонии появляется диффузный цианоз, гипотония, у больных может возникнуть возбуждение, заторможенность, состояние острого психоза; у пожилых лиц с сопутствующей патологией – нагноительные процессы в легких и плевре; высок риск летального исхода.
Осложнения
В исходе острой пневмонии возможны
- осложнения со стороны легких (пара- и метапневмонический плеврит, острая дыхательная недостаточность, пневмосклероз, ателектаз, абсцесс легкого)
- внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, гнойные и фибринозные серозиты, менингит, инфекционно-аллергический миокардит и др.).
В 1-4% случаев вероятен переход острой пневмонии в хроническую форму.
Диагностика
Диагноз острой пневмонии основан на клинико-рентгенологических данных, результатах оценки ФВД, исследования лабораторных показателей. Оценка перкуссии при крупозной пневмонии выявляет притупление оттенка звука по мере усиления экссудации альвеол. Аускультативно на вдохе выслушивается крепитация, иногда мелкопузырчатые хрипы, позднее – бронхиальное дыхание, бронхофония, шум трения плевры.
В крови показателен лейкоцитоз, убыстрение СОЭ, положительные острофазовые реакции; в моче – протеинурия, возможны цилиндрурия и микрогематурия. В мокроте при острой очаговой пневмонии обнаруживается множество бактерий, лейкоцитов и слущенного эпителия дыхательного тракта, при крупозной форме – эритроциты.
При подозрении на острую пневмонию назначается рентгенография легких в двух проекциях в динамике (на 7-10 день и 3-4 неделе). Рентгенологическим доказательством инфильтративных изменений при крупозной и крупноочаговой пневмонии является сегментарное или долевое гомогенное интенсивное затенение легочной ткани; при бронхопневмонии – неоднородное затенение части доли средней и малой интенсивности с захватом перибронхиальных и периваскулярных участков. В случае замедления рассасывания инфильтратов при острой пневмонии показана КТ легких.
КТ органов грудной клетки. Участок воспалительной инфильтрации (пневмония) в задних каудальных отделах нижней доли правого легкого
Бакпосев мокроты, крови, мочи позволяет установить возбудителя и его антибиотикочувствительность. Изменения ФВД рестриктивного типа (снижение ЖЕЛ, МВЛ, повышение МОД) характерны для обширной сливной очаговой и крупозной пневмонии. Бронхоскопию и бронхографию выполняют при затяжном течении острой пневмонии, что позволяет выявить наличие бронхоэктазов, полостей распада в легочной ткани. В рамках проводимой диагностики исключаются бронхит, рак легкого, туберкулез, инфаркт легкого, ателектатические бронхоэктазы.
Лечение острой пневмонии
Больным с острой пневмонией требуется раннее начало лечения, обычно, в условиях стационара. В течение лихорадочного периода показано соблюдение постельного режима, обильное питье и легкоусваиваемое калорийное питание, витамины. При острой пневмонии результативна этиотропная терапия антибактериальными препаратами, назначаемыми, исходя из клинико-рентгенологических особенностей. Применяются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (цефтриаксон), макролиды (эритромицин, азитромицин), тетрациклины, в качестве резервных – рифампицин, линкомицин. В острую фазу и при тяжелом течении могут назначаться 2-3 антибиотика или сочетание антибиотика с метронидазолом, сульфаниламидами. Интенсивность курса антибиотикотерапии зависит от тяжести и распространенности поражения легких.
Больным острой пневмонией показаны бронхолитические и отхаркивающие препараты, муколитики. Для устранения интоксикации осуществляют инфузии солевых растворов, реополиглюкина, в случае одышки и цианоза требует назначения оксигенотерапии. При сердечно-сосудистой недостаточности назначаются сердечные гликозиды, сульфокамфокаин. Дополнительно к антибиотикотерапии используются противовоспалительные и антигистаминные средства, иммунокорректоры. В стадии разрешения острой пневмонии эффективно физиолечение (ингаляции, электрофорез с хлористым кальцием, УВЧ, вибромассаж, ЛФК).
Прогноз и профилактика
Прогноз острой пневмонии при раннем полноценном лечении достаточно благоприятный. Очаги фибринозного воспаления подвергаются рассасыванию в течение 2-4 недель, деструктивные – в течение 4-6 недель. На протяжении полугода и дольше могут сохраняться остаточные явления. Крайне тяжелое течение с осложнениями и смертельным исходом чаще встречается у младенцев, пожилых и стариков, ослабленных больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.
К мерам профилактики острой пневмонии относятся отказ от вредных привычек, занятия спортом и закаливание, полноценное питание, санация хронических очагов инфекции, вакцинация против гриппа, предупреждение стрессов. Переболевшие острой пневмонией стоят на диспансерном учете у пульмонолога в течение полугода.
Источник