Тактика фельдшера при пневмонии на догоспитальном этапе

БИЛЕТ№ 1

Острыепневмонии – группа острых локальныхинфекционно-воспалительных заболеваний,которые характеризуются очаговымпоражением респираторных отделовлегких (альвеол, бронхиол) свнутриальвеолярной экссудацией,выявляемой при физикальных ирентгенологическом исследованиях,лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация:

Поформам:

Внебольничная(возникаетво внебольничныхусловиях)

Возбудители:пневмококк, гемофильная палочка,микоплазма, хламидия (возбудительорнитоза), клебсиелла.

Внутрибольничная/госпитальная/

нозокомиальная(возникаетв течение 48-72чи более после поступления больного встационар по поводу другого заболевания)

Причины:перенесенные операции, ИВЛ, эндоскопическиеманипуляции, предшествующее лечениеА/Б

Возбудители:Грам+ (золотистый стафилококк), Грам-(кишечная палочка, энтеробактерии,синегнойная палочка), анаэробны.

Аспирационнаяпневмония(возникает при аспирации желудочногосодержимого или каких-либо жидкостейв дыхательные пути (уалкоголиков, наркоманов, после наркоза,при гастро-эзофагальном рефлюксе)

Возбудители:анаэробы, Грам-, золотистый стафилококк.

Пневмонияпри иммунодефицитных состояниях(развиваетсяна фоне измененного иммунного статуса– СПИД, у пациентов с системнымизаболеваниями, на фоне приемаиммуносупрессоров)

Возбудители:пневмококк, пневмоцисты, ЦМВ,грибы, стафилококк и др.

Поэтиологии:

-Бактериальные (пневмококк,гемофильнаяпалочка)

-Вирусные (вирусы гриппа, парагриппа,риновирусами, аденовирусы)

-Грибковые – кандиды

-Смешанные – вирусно-бактериальныеассоциации

-Инфекционно-аллергические

-Неустановленной этиологии

1. Полокализации:

-Очаговая (в пределах ацинуса и дольки)

-Сегментарная (в пределах одного илинескольких сегментов)

-Долевая/крупозная (в пределах однойдоли)

-Тотальная, субтотальная (может охватыватьвсе легкое)

1. Воспалительныйпроцесс бывает односторонними двусторонним.

1. Постепени тяжести:

-Средняя степень (лихорадка 38-39,ЧДД25-30/мин, ЧСС 90-100 уд/мин, АД снижено,умереннея гипоксемия, умереннаяинтоксикация, поражение 1-2 сегмента сдвух сторон или целая доля, осложнение– экссудативный плеврит)

-Тяжелая степень (лихорадка >39, ЧДД>39/мин, ЧСС 100 уд/мин и выше, АД сильноснижено, выраженная гипоксемия,выраженная интоксикация, декомпенсациясопутствующих заболеваний, поражениебольше 1 доли, осложнение – эмпиемаплевры, абсцесс, токсический отеклегких)

Патогенез:

Путипроникновения: аспирационный (черезносо- и ротоглотку), ингаляционный,гематогенный (при сепсисе, из другихочагов инфекции), лимфогенный (приранениях грудной клетки), эндогенный(активация микрофлоры легких).

Способствующиефакторы: возраст (пожилые, дети), хр.заболевания легких, сердца, холод,стресс, переутомление, профвредности,алкоголь, курение, иммунодефицитныесостояние

-подавление местных защитных механизмов

-снижение общего иммунитета

-нарушение легочного кровообращения=>

=>-снижение фагоцитоза

-дисфункция реснитчатого эпителия

-нарушение мукоцилиарного клиренса

Проникновением/о в легкие → адгезия к поверхностиэпителиоцитов → колонизация м/о →повреждение мембраны эпителиоцитов →выброс цитокинов (ИЛ-1,8,12 и др.) →хемотаксис макрофагов, нейтрофилов идр. иммунных клеток → развитие местнойвоспалительной реакции

Повреждениемембраны эпителиоцитов → инвазия м/о→ внутриклеточная персистенция ивыработка экзо- и эндотоксинов →усиление воспаления → развитие клиникизаболевания.

Принозокомиальной пневмонии: м/о – антигены→ выработка антител → фиксация антителна клетках слизистой дыхательных путей→ образование иммунных комплексов →повреждение тканей → развитие воспаления

+если антигенная структура м/о и клетоклегочной ткани похожа, развиваетсяаутоаллергическая реакция → болеедлительное течение болезни

Микробныеассоциации → более длительное течениеболезни.

Стадии:

1)Стадия гиперемии и прилива – 2—3дня(воспалениев альвеолах приводит к их расширениюи появлению в них экссудата)

2)Стадия красного опеченения – 1-2 дня (вальвеолярный экссудат из расширенныхсосудов поступают эритроциты, воздухиз альвеол вытесняется)

3)Стадия серого опеченения – 2-3 дня (вэкссудате начинают преобладатьлейкоциты)

4)Стадия разрешения – 7-11 день (фибрин илейкоциты в альвеолах рассасываютсяи частично отхаркиваются с мокротой)

Синдромы:

1)Синдром общей интоксикации: общаяслабость, утомляемость, головные имышечные боли, одышка, сердцебиение,бледность и снижение аппетита.

2)Синдром общих воспалительных изменений:чувство жара, озноб, повышение температуры,изменение острофазовых показателейкрови (лейкоцитоз со сдвигом влево,увеличение СОЭ, концентрации фибриногена,а2- глобулинов, СРБ).

3)Синдром воспалительных измененийлегочной ткани (кашель, мокрота,укорочение перкуторного звука, усилениеголосового дрожания и бронхофонии,появление влажных мелкопузырчатыххрипов и крепитации).

4)Синдром вовлечения других органов исистем (ССС,ЖКТ, почек, нервнойсистемы).

Клиникапри типичном течении

1)внезапное начало

2)кашель сухой или с выделением мокроты(ржавая – крупозная пневмония, кровянистая– клебсиелла, гнойная – пневмококк,слизисто-гнойная – микоплазма)

3)боль в грудной клетке (вовлекаетсяплевра), может иррадиировать в брюшнуюполость (поражается дифрагмальнаяплевра)

4)одышка смешанного типа

5)фебрильная температура, мб озноб (прикрупозной пневмонии)

6)интоксикация (головная боль, вялость,рвота и др.)

Атипичноетечение (микоплазма, хламидия): больв горле, потеря голоса, лихорадка,головная боль, непродуктивный кашель(особенно ночью), скудные физикальныеданные.

Аспирационнаяпневмония:постепенное начало, лихорадка, кашельс отхождением гнойной мокроты, чащепоражается правое легкое (аспирациясидя – нижняя доля, лежа – верхняядоля), затяжное течение с развитиемпоздних гнойных осложнений (абсцесс,эмпиема)

Диагностика:

1)Осмотр: отставание пораженной половиныгрудной клетки при дыхании, бледноелицо с лихорадочным румянцем, герпетическиевысыпания, раздувание крыльев носа придыхании

2)Пальпация: усиление голосового дрожанияна стороне поражения

3)Перкуссия и аускультация: 1 стадия –притупление перкуторного звука надочагом, дыхание везикулярное ослабленное,крепитация, 2,3 стадии– тупой перкуторныйзвук, бронхиальное дыхание, 4 – притуплениеперкуторного звука, дыхание жесткое,крепитация

4)Рентгенография грудной клетки в двухпроекциях (затемнение участка легкого,выпот в плевральной полости

5)КТ (инфильтрация легочной ткани)

6)Исследование мокроты

7)ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигомвлево (бактерии), лейкопения (вирусы),увеличение СОЭ, альфа-2-глобулинов,фибриногена, СРБ

8)Серологические исследования

9)Вирусологические исследования

Лечение:

1)Постельный режим

2)Обильное питье и питание, богатоевитаминами и белками

2)Этиотропное (А/Б) – до выявлениявозбудителя

а/бширокого спектра → прошло 3 дня → оценкаэффективности терапии:

а)отсутствие эффекта → другой а/б с учетомчувствительности м/о

б)эффект есть → 10-12 дней → смена а/б

Внебольничнаяпневмония: амоксициллинвнутрь 0,5-1 г 3 р/сут, либо амоксициллинаклавуланат0,625 г 3 р/сут, либо макролиды(кларитромицин 0,5, г 2 р/сут, азитромицин0,5 г 1 р/сут), либо фторхинолоны(левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут, моксифлоксацин0,4 г 1 р/сут)

Притяжелой пневмонии: макролид+амоксициллинаклавуланат+цефалоспорин III-IVпоколения– все в/в

Внутрибольничнаяпневмония: цефалоспоринIII-IVпоколения,фторхинолоны, имипенем.

Аспирационнаяпневмония: амоксициллинаклавуланат+метронидазол, либоимипенем/меропенем, либо клиндамицин.

3)Патогенетическое лечение

-муколитики (АЦЦ, амброксол, горячеещелочное питье)

-бронхолитики ингаляционно (фенотерол,сальбутамол, ипратропия бромид)

4)Симптоматическое лечение

-противокашлевые при непродуктивномсухом кашле (либексин, бутамират)

-муколитики

-НПВС

-оксигенотерапия

-дезинтоксикационная терапия

Осложненияпневмонии:

1)Легочные: абсцесс, плеврит, эмпиемаплевры, отек легких, ОДН, РДС

2)Внелегочные: инфекционно-токсическийшок, миокардит, инфекционный эндокардит,перикардит, менингит, менингоэнцефалит,анемия, гепатит, гломерулонефрит, остроелегочное сердце, ДВС-синдром, сепсис.