Свободная кожная пластика при термических ожогах
В
первоначальном варианте под хирургическим
методом лечения ожогов понималось
иссечение поврежденной ткани по типу
первичной хирургической обработки
(предложено Wells в 1929 г.). В настоящее время
такие операции не применяются.
При
глубоких ожогах возможны следующие
виды оперативных вмешательств:
1.
Срочная некротомия.Выполняется
при глубоких циркулярных ожогах
конечностей или туловища с образованием
плотного ожогового струпа. При нарастании
отека развивается сдавление сосудов и
нервов. Это может привести к гангрене
конечности или нарушению дыхания при
ожоге туловища. Операция проводится в
асептических условиях, но без обезболивания
и заключается в нанесении нескольких
продольных разрезов по всей длине
конечности глубиной до кровоточащих
тканей.
2.
Ранняя некрэктомия.Выполняется в
первую неделю после получения ожога,
до развития нагноения в ожоговой ране.
Операция выполняется в асептических
условиях под наркозом и заключается в
иссечении нежизнеспособных тканей с
первичным закрытием раны (см. ниже).
Операция является весьма травматичной,
сопровождается значительной кровопотерей;
применение ее возможно только у молодых,
физически крепких пациентов без серьезных
сопутствующих заболеваний. Травматичность
операции при обширных ожогах (более 40%
площади тела) вынуждает проводить ее в
несколько этапов, на каждом из которых
удаляют часть струпа и производят кожную
пластику 15 – 20% обожженной площади тела.
В некоторых случаях, при ожогах 3А-Б
степени некрэктомию можно произвести
дерматомом, срезая им пораженный слой
кожи. Такая некрэктомия получила название
тангенциальной. Рана тут же закрывается
пересаженной кожей.
3.
Прочие виды некрэктомий.Производятся
по мере развития демаркации в зоне
поражения. Наиболее распространена
некрэктомия в сочетании с методом
дубления ожогового струпа, когда через
7 – 14 дней после травмы струп под наркозом
тупо отделяют от жизнеспособной ткани.
При этом обнажается кровоточащая
поверхность с элементами грануляционной
ткани, которая закрывается мазевой
повязкой, либо на нее сразу пересаживают
кожу. При ожогах четвертой степени
некрэктомию на конечностях приходится
выполнять и в более поздние сроки (по
мере четкого формирования демаркационной
линии).
Закрытие ожоговой раны
Закрытие
ожоговой раны является важнейшим этапом
лечения ожога, поскольку от восстановления
полноценного кожного покрова зависит
восстановление функции пораженного
участка тела, а значит, в конечном счете
– здоровья и трудоспособности.
Естественное
заживление раны при глубоком ожоге
происходит по типу вторичного натяжения,
когда после очищения ее от некротических
масс гранулирующая поверхность
эпителизируется с краев. При этом
получается грубый, деформирующий
окружающие ткани рубец, склонный к
изъязвлению. Обширные раны из-за ухудшения
кровообращения по мере перестройки
рубца эпителизироваться с краев полностью
не могут и превращаются со временем в
язвы. Поэтому в настоящее время считается
общепринятым, что закрытие раны после
глубокого ожога любой площади и
локализации должно происходить с помощью
хирургического вмешательства, получившего
название кожной пластики.
На
протяжении развития хирургии предложено
огромное количество методов кожной
пластики. Согласно утвержденной ВОЗ
номенклатуре по источнику пересаживаемого
материала принято различать:
Аутопластику- пересадку собственной кожи.
Аллопластику- пересадку кожи другого человека(обычно имеется ввиду кожа, взятая утрупов).
Ксенопластику(Гетеропластику) – пересадку кожиживотного.
Эксплантации- использование синтетических материалов.
Установлено,
что способностью приживаться на раневой
поверхности обладают только
аутотрансплантанты. Аллопластика может
быть использована только для временного
закрытия раны или для стимуляции очищения
раны от некротических масс и роста
грануляций. Ксенопластика в лечении
ожогов в практической медицине не
применяется. Синтетические материалы
на основе коллагена, целлюлозы и гипуровой
кислоты могут быть использованы для
временного закрытия раны на этапе
подготовки к аутопластике. Таким образом,
основу пластической хирургии ожогов
составляет кожная аутопластика. Все ее
разновидности могут быть разделены на
две большие группы, имеющие ряд подгрупп:
1.
Свободная кожная пластика.
а)
полнослойная;
б)
расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)
–
цельным лоскутом;
–
лоскутом-ситом (лоскутом-сеткой);
–
марочным методом (много вариантов).
2.
Кожная пластика на питающей ножке.
а)
местная (много вариантов);
б)
отдаленная;
–
“итальянская”;
–
мостовидным стеблем;
– на
микрососудистых анастомозах.
При
свободной кожной пластике, предусматривающей
перемещение участков кожного покрова,
лишенных кровоснабжения, питание
трансплантанта осуществляется диффузно
за счет раневого отделяемого с
гранулирующей поверхности. Вследствие
этого пересадка толстых (полнослойных)
трансплантантов часто приводит к их
недостаточному питанию, некрозу и
отторжению. С другой стороны, пересадка
таких кожных лоскутов дает наилучший
косметический и функциональный результат.
Она применяется в следующих случаях:
пластика “косметически важных”
участков тела (лицо, шея, уши), пластика
в области крупных суставов, на кистях
и стопах (большая механическая нагрузка).
Для успешной полнослойной пластики
необходима хорошая подготовка раневой
поверхности (наличие зрелых, хорошо
кровоснабжаемых грануляций), строжайшая
асептика, хорошая фиксация трансплантантов.
Лучшим
приживлением обладают так называемые
расщепленные кожные лоскуты, получаемые
срезанием верхнего слоя кожи толщиной
0,2 – 0,3 мм. При этом на донорской поверхности
остаются участки эпидермиса, расположенные
в углублениях сосочкового слоя дермы,
за счет которых она самостоятельно
эпителизируется в течение 10-14 дней.
Через 3-4 недели с нее вновь аналогичным
образом можно брать кожу, хотя при
повторном заборе расщепленного лоскута
способность к самостоятельной регенерации
донорского участка несколько ухудшается.
Срезание расщепленного лоскута можно
осуществлять или “от руки” – бритвой
или специальным длинным плоским ножом
(нож Гамби), или при помощи специального
устройства – дерматома, позволяющего
точно определять толщину срезаемого
лоскута. Донорский участок покрывается
двумя-тремя слоями марли, которая
пропитавшись кровью, превращается в
струп. После высыхания повязки верхние
ее слои задубливают концентрированным
раствором перманганата калия, и дальнейшее
заживление донорской поверхности идет
под струпом.
Трансплантант
переносят на гранулирующую раневую
поверхность и фиксируют на ней швами
или просто давящей повязкой. Перед
фиксацией на кожный лоскут острием
скальпеля наносят перфорационные
отверстия с интервалом 1 – 1,5 см, служащие
для оттока избытка раневого отделяемого.
За счет наличия перфорационных отверстий
лоскут растягивается, поэтому площадь
его может увеличиваться. Это обстоятельство
становится особенно ценным при дефиците
донорских поверхностей при обширных
ожогах. В таких случаях перфорационные
отверстия на лоскут наносят при помощи
специального устройства – перфоратора,
позволяющего делать отверстия различной
величины и с различной плотностью. В
результате лоскут становится похож на
сито или сетку, а площадь его может быть
увеличена до 6 раз. Промежутки в “ячейках”
кожной “сетки” эпителизируются в
результате разрастания эпителия
прижившейся пересаженной кожи.
Способность
к эпителизации гранулирующей поверхности
за счет разрастания эпителия пересаженной
кожи (краевая эпителизация) легла в
основу так называемого “марочного”
метода кожной пластики. Он состоит в
том , что не вся раневая поверхность
покрывается пересаженной кожей, а на
нее наносят только небольшие трасплантанты,
между которыми оставляют промежутки
до 6 – 8 мм. Косметический и функциональный
результаты такой пластики хуже, чем
пересадки цельного лоскута, но она
технически проще, может быть осуществлена
без дерматома, в амбулаторных условиях,
требует забора меньшего количества
кожи. Главным недостатком “марочной”
кожной пластики является высокая частота
образования келлоидных и гипертрофических
рубцов, склонных к изъязвлению и, иногда,
малигнизации.
Наибольшей
популярностью пользуется “марочная”
пластика по Ревердену, модифицированная
в последствии Яновичем-Чайнским. Забор
трансплантантов производится путем
срезания бритвой или ножом круглых
кусочков кожи толщиной в средней части
до 1 мм, диаметром 5 – 8 мм. Трасплантанты
переносятся на гранулирующую поверхность
и укладываются с промежутками 4 – 5 мм.
Метод прост, общедоступен. Главными
недостатками являются неравномерная
толщина пересаживаемых лоскутов, ведущая
к ухудшению косметического эффекта, и
отсутствие фиксации лоскутов на
закрываемой поверхности, вследствие
чего возможно нарушение их приживления
на подвижных участках тела.
Кожная
пластика на питающей ножке не позволяет
увеличить площадь кожного покрова, но
за счет эластичности кожи и подлежащих
мягких тканей дает возможность закрыть
рану полноценным кожным покровом.
Косметический и функциональный результат
такой пластики наилучший по сравнению
с другими методами, однако она может
быть применена только для закрытия
небольших по площади ран. Выкраивание
перемещаемых лоскутов осуществляется
с учетом кровоснабжения, иннервации и
линий эластического натяжения на
различных участках тела. Конкретные
виды местной пластики на питающей ножке
описаны в специальных руководствах по
пластической хирургии. Наиболее
популярной в нашей стране является
пластика встречными треугольниками по
Лимбергу.
Особым
видом местной кожной пластики является
ставший популярным в последние годы
метод дермотензии: постепенное стягивание
кожи краев раны с помощью усиления
натяжения наложенных на них швов. Для
этого используют или специальные
резиновые тяги, или обычные шовные нити,
завязанные “на бантик”; при этом
во время перевязок врач ежедневно
развязывает их и затем завязывает более
туго. Другим, более сложным методом
дермотензии является применение
экспандеров. Экспандер представляет
собой баллон из инертного пластика,
имплантируемый оперативным путем под
кожу рядом с раной. После имплантации
в него через выведенный над кожей
специальный патрубок или пункционно
через кожу нагнетается жидкость.
Растяжение баллона приводит к растяжению
кожи над ним. Затем баллон оперативным
путем удаляют, а образовавшийся избыток
кожи используют для закрытия раны. Особо
ценным оказался метод дермотензии для
закрытия ран волосистой части головы,
поскольку другими видами кожной пластики
восстановить волосяной покров невозможно.
Среди
видов отдаленной кожной пластики на
питающей ножке первым появится метод
перекрестной пластики, известный также
как “итальянский”. Суть метода
состоит в том, что гранулирующая рана
на конечности закрывается кожным
лоскутом на питающей ножке, выкроенным
на другой конечности или на другом
участке тела. Лоскут прочно фиксируют
к закрываемой поверхности швами, а
конечность фиксируют к противоположной
или к телу гипсовой повязкой. Через 2 –
3 недели, в течение которых перемещенный
лоскут приживается на ране, его отсекают
от донорской поверхности, которая
закрывается местной или свободной
кожной пластикой. Таким образом можно
восстанавливать полноценный кожный
покров, перемещая лоскуты с голени на
голень, с голени на бедро, с передней
брюшной стенки на предплечье и кисть.
В том
случае, когда лоскут к ране с какого-либо
участка тела напрямую подвести не
возможно, используется пластика
мостовидным стеблем. Метод родился в
Англии в 80-х годах прошлого века, в
отечественную литературу вошел под
именем “метода Филатова”. Техника
его выполнения сложна и описана в
специальных руководствах. Преимущества
метода – возможность перемещать не
только полноценный кожный покров, но и
частично подлежащие мягкие ткани, что
позволяет достичь лучшего косметического
и функционального результата. Недостатками
являются многоэтапность и, следовательно,
большая длительность лечения (несколько
месяцев), многочисленные осложнения. В
настоящее время пластика мостовидным
стеблем применяется все реже.
Альтернативой
методу Филатова стали микрохирургические
операции по перемещению кожно-мягкотканных
комплексов с наложением микрососудистых
анастомозов. Эти сложные операции,
требующие специальной микрохирургической
техники, выполняются только в
специализированных высококвалифицированных
учреждениях.
Соседние файлы в предмете Общая хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Кожная пластика – это хирургическая операция по восстановлению кожного покрова на поверхностях ран, не заживающих в ходе терапевтического лечения. Чаще всего операция по пересадке кожи проводится на обширных пораженных участках – свыше 50 см2. Успешное приживление трансплантата обеспечивает активное кровоснабжение, поэтому при пролежнях использование операции ограничено.
Трансплантация может выполняться:
- Человеческой кожей – собственной или другого человека;
- Кожей животных;
- Искусственными тканями.
Если используют кожу самого человека, операция называется аутопластикой.
Показания к операции и используемые методики
- При ожогах, сопровождающихся омертвением кожи и с поражением костных тканей, производится пересадка собственных тканей – аутокожи.
- При невозможности использования собственных ресурсов, при ожогах и сильном кровотечении используют аллотрансплантат – ткани другого человека.
- Если ожог четко ограничен, то операцию по удалению омертвевших тканей и пластику кожи можно проводить вскоре после получения травмы, до возникновения воспалительных реакций (отсроченная некрэктомия).
- Если у пациента глубокий ожог на обширном участке, пересадку выполняют после очищения раны и образования грануляционной ткани.
Виды пластики кожи
Закрытие кожных дефектов достигается двумя способами:
- Свободная пластика, когда используется трансплантат донорской зоны;
- Несвободная, с пересадкой лоскута на питающей ножке.
Пересадка может быть:
- Первичной, когда лечат свежую рану;
- Вторичной, необходимость в которой возникает при патологиях после иссечения гранулирующих ран.
Свободная кожная пластика
Операция свободной пересадки тканей – наиболее эффективный метод устранения сложных дефектов после тяжелых травм.
Проводятся следующие виды операций:
- Васкуляризированная – с использованием сложного лоскута кожи, сохраняющего сеть сосудов для образования новых капилляров;
- Неваскуляризированная – с использованием расщепленного лоскута, когда самостоятельно образуется новый эпителий.
Такая операция может проходить с использованием тонких лоскутов, средней толщины и донорской ткани во всю толщину.
Места взятия трансплантата
Донорские ткани берут преимущественно со следующих участков:
- Живота;
- Сбоку от грудины;
- Внутренней поверхности бедра;
- Ягодиц;
- Плеча;
- Спереди и сзади уха.
Наилучший эффект дает послойная трансплантация, которая проводится преимущественно для пересадки кожи на руке и на пальцах.
При дефектах кожи лица выбирают донорский материал с шеи. Кожа с волосистой части тела не пересаживается на участки тела без волос.
Подготовка к операции
Пациент сдает анализы и проходит диагностические исследования. Это связано с предстоящим введением наркоза.
Перед операцией очищают кишечник, нельзя принимать пищу и пить.
Как проходит операция?
- Подается наркоз.
- На поверхность раны накладывают целлофан и, чтобы отметить границы участка и получить выкройку для донорского материала.
- Вырезается лоскут кожи нужного вида.
- Трансплантат пропускают через барабан, чтобы сформировать нужную толщину.
- На рану накладывают кожный лоскут, который находится в свернутом виде (для исключения нарушения волокон).
- Края места проведения манипуляции ушиваются.
Донорская поверхность проходит обработку по следующему алгоритму:
- Прекращение кровотечения;
- Наложение повязки с противомикробной пропиткой;
- Ушивание раны.
При необходимости используют шину или гипс.
Особенности восстановления после операции
Послеоперационный период проходит в три этапа:
- Адаптация (сутки);
- Регенерация (три месяца);
- Стабилизация – по истечении трех месяцев со дня поведения операции.
Пациенту регулярно делают перевязки, чтобы ускорить заживление и уменьшить болезненность.
Возможные осложнения
- Инфицирование раненого участка.
- Кровотечение.
- Медленное заживление.
- Скованность движений, если проводилась пересадка кожи на руке или на ноге;
- Отсутствие роста волос на оперированном участке;
- Снижение чувствительности;
- Отторжение донорской ткани.
Когда операция противопоказана?
Исключается возможность проведения пересадки тканей:
- При воспалительных процессах,
- При развитии инфекций;
- При психических отклонениях;
- При общей слабости пациента – истощении и вирусных инфекциях.
Где можно сделать операцию кожной пластики?
Клиника ЦКБ РАН в Москве предлагает операцию пересадки кожи. Здесь же проводится брапхиопластика – пластика кожи рук, которая поможет вернуть рукам красоту, восстановить тонус предплечий и избавиться от свисающей кожи.
Для получения консультации необходимо записаться на прием. Можно сделать это онлайн, используя приведенную на сайте форму. Узнать цены или получить другую информацию можно, позвонив по указанному телефону.
Источник
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ
АУТОКОЖИ, АЛЛОКОЖИ
11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:
ожоги ШБ – IV степени любой площади;
раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.
12. Показаниями к применению трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:
12.1. ожоги ШБ – IV степени на площади более 10% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.
12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;
12.3. невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутотрансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния больного;
12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
12.5. при ожогах III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;
12.6. во время подготовки гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у больных с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.
ПОДГОТОВКА РАН К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ
13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.
14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.
15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (примечания в конце текста).
16. Проведение подготовки ран к трансплантации кожи – хирургической некрэктомии возможно при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к проведению некрэктомии являются:
16.1. наличие признаков шока – гипотензия и тахикардия (с учетом возрастных норм артериального давления и частоты сердечных сокращений), анурия либо олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;
16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш – менее 75%, АЧТВ более 37 сек);
16.3. тромбоцитопения менее 120х109/л;
16.4. анемия менее 110 г/л.
17. Общая подготовка пациента к операции включает:
17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при наличии показаний и в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009);
17.2. коррекцию анемии, гемостаза, и водно-электролитного баланса – трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание водно-электролитных растворов в необходимом количестве до достижения следующих параметров системы крови и гемостаза:
гемоглобин – не менее 110 г/л гематокрит – 0,28-0,4 тромбоциты не менее 120×10% фибриноген от 3 до 7 г/л антитромбин-Ш – не менее 75%
АЧТВ 25-45 сек
17.3. нутритивную поддержку:
энтерально, включая расширение лечебных столов дополнительным питанием до необходимого калоража; применение, при наличии показаний, питательных смесей для ожоговых больных; использование зондового питания при невозможности обеспечения приема пищи или достижения необходимого суточного калоража естественным путем;
парентерально, при наличии показаний, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота с мочой, с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот, жировых эмульсий, комбинированных препаратов для парентерального питания, витаминов и микроэлементов;
17.4. комплексную терапию, направленную на устранение тканевой гипоксии и восстановление микроциркуляции в ране и окружающих тканях, включающую, при наличии показаний, применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезаггрегантов (учитывая возможное негативное воздействие антитромбоцитарных препаратов), гипербарическую оксигенацию.
18. При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления всех доступных для оценки критериев готовности ран к трансплантации кожи. Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:
отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленной к трансплантации;
отсутствие выраженной экссудации – раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;
грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые (отпечаток марлевой сетки на поверхности грануляционной ткани), розовые или красные, без выраженной кровоточивости;
выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);
наличие активной краевой эпителизации.
19. В процессе подготовки гранулирующих ран к трансплантации кожи проводится местная терапия в виде:
повязочного метода ведения ран с использованием растворов антисептиков, антибактериальных мазей на водорастворимой основе, кремов сульфаниламидных производных серебра, раневых покрытий. Применение того или иного антибактериального препарата производится под контролем бактериологического исследования ран с определением качественного и количественного состава микрофлоры с антибиотикограммой;
аппаратного воздействия на рану с использованием эффекта ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости под общей или регионарной анестезией.
20. Перед проведением первого этапа подготовки ран к трансплантации кожи – хирургической некрэктомии необходимо:
определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);
выбрать метод проведения некрэктомии; прогнозировать предполагаемую кровопотерю; избрать необходимые методы гемостаза;
подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.
Предполагаемый план операции изложить в медицинской карте стационарного больного.
21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.
22. Некрэктомия может сопровождатся значительной кровопотерей. При ее выполнении во второй или третьей стадиях ДВС- синдрома и при тромбоцитопении величина кровопотери может достигать критических величин и являться причиной гибели пациента интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. С целью уменьшения объема кровопотери необходимо:
в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;
выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;
после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток с эпинефрином разведенным на 0,9% растворе хлорида натрия в концентрации 1 : 100 000, гемостатических препаратов и покрытий.
23. Для восполнения кровопотери наряду с инфузией растворов электролитов и синтетических коллоидов проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и величины кровопотери. Задачей восполнения кровопотери является достижение параметров системы крови и гемостаза указанных в пункте 17.2 настоящего протокола.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКОЖИ
И АЛЛОКОЖИ НА РАНЫ
24. Выполнение трансплантации кожи возможно при наличии определенных условий:
гемодинамическая стабильность пациента;
параметры системы крови и гемостаза: гемоглобин – не менее 110 г/л, гематокрит – 0,28-0,4, тромбоциты не менее 120х109/л, фибриноген 3 – 7 г/л, антитромбин-Ш – не менее 75%, АЧТВ 25-37 сек, протромбин 70% – 120%, тромбиновое время 14-16 сек
25. Трансплантация аутокожи и аллокожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией.
26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.
27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургических правил, неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов, дерматомами с толщиной трансплантата 0,2 – 0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта подлежащего закрытию при данной операции с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.
28. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед срезанием кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.
30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.
31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +4 – +8°С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+22 – +26°С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками.
32. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.
33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 – 1:2—1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов).
34. Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.
35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков и/или атравматические раневые покрытия с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками.
36. После операции пациент доставляется в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение реанимации.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009).
38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важной составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети не менее 100 ккал/кг.
39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора нанесенного на повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10% поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и/или энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением до полной отмены.
40. При наличии показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.
41. Сроки проведения первой и последующих перевязок индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.
42. После аллотрансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутотрансплантация кожи.
Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2011 г. №69 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. №781»
Источник