Степени дыхательной недостаточности при внебольничной пневмонии
Патологические синдромы, осложняющие течение пневмонии
Тяжесть пневмонии чаще всего зависит от наличия и степени выраженности синдромов, осложняющих течение пневмонии (дыхательная недостаточность, токсический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение кислотно-основного состояния).
Дыхательная недостаточность. Выделяют три степени дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность I степени: одышка и периоральный цианоз непостоянны, усиливаются при физической нагрузке, исчезают при ингаляции 40-50% кислорода. Соотношение ЧСС:ЧДД составляет 3,5-2,5:1. Газовый состав крови в покое не изменён, при физической нагрузке Sa02 снижается до 90%.
Дыхательная недостаточность II степени: постоянная одышка, периоральный цианоз и акроцианоз, бледность, тахикардия, не исчезающие при дыхании 40-50% кислородом. Вялость, периодическое возбуждение. Соотношение ЧСС:ЧДД составляет 2-1,5:1. Sa02 снижается до 70-80%, компенсированный или субкомпенсированный дыхательный (реже метаболический) ацидоз (рН 7,34-7,25).
Дыхательная недостаточность III степени – резкая одышка (тахипноэ более 150% от нормы), возможно появление парадоксального дыхания. Соотношение ЧСС:ЧДД варьирует. Генерализованный цианоз не исчезает при вдыхании даже 100% кислорода. Бледность и мраморность кожи, липкий пот. Вялость, сонливость, могут быть судороги. Sa02 сохраняется на уровне ниже 70%, декомпенсированный смешанный ацидоз (рН менее 7,2).
Сердечно-сосудистая недостаточность возникает в связи с централизацией кровообращения, а также токсическим поражением миокарда. Клинически сердечно-сосудистая недостаточность проявляется бледностью, акроцианозом, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления. Сердечная недостаточность может быть смешанного характера (право- и левожелудочковая): симптомы перегрузки малого круга кровообращения (отёк лёгких с клокочущим дыханием, пеной в углах рта, цианозом, одышкой, влажными хрипами) сочетаются с признаками недостаточности кровообращения по большому кругу (глухость тонов сердца, олигурия, увеличение печени, отёки).
Читайте более подробно о сердечной недостаточности
Токсический синдром развивается в результате накопления в организме бактериальных токсинов, продуктов нарушения обмена веществ, распада клеток, выделения медиаторов воспаления, клеточных ферментов, биологически активных веществ и др. Он сопровождается гемодинамическими микроциркуляторными нарушениями, полиорганной недостаточностью и поражением ЦНС. Сочетание токсикоза и гипоксии при свойственной ребёнку высокой гидрофильности ткани головного мозга приводит к его отёку, проявляющемуся менингеальными симптомами, судорогами и нарушением сознания.
Нарушение кислотно-основного состояния – наиболее частый синдром тяжёлой пневмонии. Гипоксия тканей приводит к смене дыхательного ацидоза на преимущественно метаболический: возникают гипертермия, бледность и цианоз кожи с мраморным рисунком, появляются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия, гиповолемия, экстрасистолия, олигурия. В то же время более чем у половины детей развивается алкалоз вследствие гипервентиляции (связанной с одышкой), повторной рвоты, широкого применения ощелачивающих средств (например, натрия бикарбоната, гемодеза). Алкалоз сопровождается ещё более значительными расстройствами микроциркуляции, сосудистыми стазами, мышечной гипотонией, адинамией, нарушением ритма сердца, рвотой, парезом кишечника. Разграничить клинические симптомы ацидоза и алкалоза не всегда возможно. Для диагностики необходимо исследование газового состава крови и показателей кислотно-основного состояния.
Тяжесть пневмонии
По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.
Лёгкие формы пневмонии характеризуются умеренной фебрильной лихорадкой (температура тела до 39 °С), незначительным нарушением самочувствия. Непостоянный периоральный цианоз, тахипноэ возникают только при физической нагрузке. В покое газовый состав крови не изменён.
При среднетяжёлой форме заболевания появляются симптомы интоксикации (ухудшение самочувствия, беспокойство или вялость, снижение аппетита, нередко тошнота, рвота). Характерны фебрильная лихорадка (температура тела 39 °С и выше), периоральный цианоз, усиливающийся при крике, тахикардия, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением межрёберных промежутков. В крови выявляют компенсированный дыхательный ацидоз, нередко со снижением содержания кислорода до 80% при физической нагрузке.
Для тяжёлой (осложнённой) формы пневмонии характерны выраженные дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности, токсический синдром и признаки нарушения кислотно-щелочного состояния. Нередко развивается инфекционно-токсический шок. Общее состояние ребёнка тяжёлое, иногда угрожающее. Характерны гипертермия (температура тела до 40 “С и выше), цианоз и мраморность кожных покровов, акроцианоз, интенсивная одышка смешанного характера, возбуждение, возможны судороги. Серьёзное осложнение тяжёлой пневмонии – деструкция лёгочной ткани в области воспалительного инфильтрата.
Локализация и распространённость воспалительного процесса
Клинические проявления пневмонии зависят также от локализации и распространённости воспалительного процесса.
Очаговая пневмония обычно возникает на 5-7-й день ОРВИ. Вновь поднимается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки «лёгочного» синдрома (кашель, одышка) и дыхательной недостаточности, а также локальные изменения в лёгких. Могут появиться периоральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа. У детей первых месяцев жизни нередко наблюдают ритмичное покачивание головы в такт дыханию, кратковременные периоды апноэ, срыгивания, неустойчивый стул. На рентгенограммах грудной клетки выявляют инфильтративные очаги 0,5-1 см в диаметре, усиление лёгочного рисунка между участками инфильтрации и корнем лёгкого, расширение последнего и снижение его структурности. В периферической крови появляются изменения воспалительного характера.
Очагово-сливная пневмония чаще всего имеет тяжёлое течение и может сопровождаться симптомами токсикоза, сердечно-лёгочной недостаточностью, осложняться деструкцией лёгочной ткани. На рентгенограммах выявляют большой, неоднородный по интенсивности очаг затенения, занимающий несколько сегментов или целую долю.
Сегментарные пневмонии могут развиться у детей разных возрастных групп. В процесс вовлекаются полностью один или несколько сегментов лёгкого (полисегментарная пневмония). Для этой формы пневмонии типичны лихорадка, признаки интоксикации и дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Кашель редкий или отсутствует, аускультативные данные скудные, особенно в первые дни болезни. Сопутствующая викарная эмфизема не всегда позволяет выявить укорочение перкуторного звука над участками поражения. У 25% детей заболевание протекает при отсутствии физикальных изменений в лёгких. Процесс репарации нередко затягивается до 2-3 мес. На месте неразрешившегося воспаления в сегменте могут формироваться фиброателектаз и локальные бронхоэктазы.
При рентгенологическом исследовании выявляют гомогенные сегментарные тени и расширение соответствующего корня лёгкого со снижением его структурности.
Крупозная пневмония. Заболевание вызывает пневмококк. Характерны бурное начало, высокая лихорадка с ознобом, болями в грудной клетке при дыхании и кашле, нередко с выделением вязкой «ржавой» мокроты. В динамике интенсивность токсикоза нарастает. Дыхательная недостаточность нередко достигает III степени. Может развиться абдоминальный синдром: рвота, боли в животе с появлением симптомов раздражения брюшины. Течение крупозной пневмонии циклическое. Критическое или литическое падение температуры тела происходит на 7-10-й день болезни. Появление влажного кашля с мокротой и влажных хрипов над зоной поражения свидетельствует о начале периода разрешения.
На рентгенограммах в период разгара заболевания выявляют гомогенные тени с чёткими границами, соответствующими поражённым долям с вовлечением в процесс корня лёгкого и плевры, в периферической крови – признаки острого воспалительного процесса.
Продолжительность стадий крупозного воспаления под воздействием антибактериальной терапии, как правило, уменьшается. Поэтому в настоящее время нередко наблюдают редуцированное течение крупозной пневмонии, и клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 нед.
Интерстициальная пневмония свойственна в основном детям первых месяцев жизни; в более старшем возрасте она возникает при интеркуррентных заболеваниях или иммунодефицитных состояниях. Развитие интерстициальной пневмонии связано с определёнными возбудителями, поражающими именно межуточную ткань лёгкого (вирусы, пневмоцисты, хламидии, микоплазмы и др.). При тяжёлой интерстициальной пневмонии в клинической картине преобладают симптомы быстро развивающейся дыхательной недостаточности II-III степени. Характерны цианоз, одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, нарушения функций ЦНС, срыгивания, рвота, вздутие грудной клетки, ослабление дыхания. Нередко выявляют признаки правожелудочковой недостаточности. Течение острой интерстициальной пневмонии может быть длительным, возможно развитие пневмофиброза. На рентгенограммах на фоне эмфиземы лёгких обнаруживают усиленный и деформированный сетчатый интерстициальный рисунок или крупные инфильтраты («хлопья снега»). Изменения в крови зависят от этиологии (вирусы или бактерии). Возможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкопения и лимфоцитоз.
Деструктивные формы пневмонии
Тяжесть течения пневмонии, особенности клинических проявлений, исходы заболевания во многом определяются состоянием макроорганизма (преморбидный фон, возможности иммунного ответа на инфекцию и т.д.) и вирулентностью возбудителя, вызвавшего заболевание. Так, деструктивные формы пневмонии могут быть вызваны гемофильной палочкой, некоторыми серотипами пневмококка (1, 3, 5, 6, 9, 14, 19), грамотрицательными микроорганизмами (клебсиелла, синегнойная палочка и др.), многими штаммами стафилококков. Тенденцию к нагноению и образованию полостей деструкции нередко имеют пневмонии с крупными сливными инфильтратами в лёгких. Клиническая картина такой пневмонии соответствует септическому процессу: гипертермия, токсические проявления, централизация кровообращения. Часто деструкция лёгких осложняет пневмонию в первые 1-2 дня, поэтому антибиотикотерапия не всегда может изменить течение патологического процесса.
В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ. На рентгенограммах грудной клетки выявляют массивную неоднородную инфильтрацию в лёгком, в котором часто бывают видны полости с уровнем жидкости и воздушные полости (буллы). В таких случаях обычно находят реакцию со стороны плевры, нередко пиопневмоторакс со смещением средостения в сторону здорового лёгкого.
Источник
Определение
Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. Независимо от стиля авторов в большинстве случаев определение содержит ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем виде: пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. К пневмониям не относят поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.). Это другие нозологические формы.
Классификация
Традиционно классификации (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина,1968, В.П. Сильвестров,1982) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания, морфологии и течению. В различных вариантах классификаций подробно описывались локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих аспектах, авторы не учитывали ход его клинического мышления: врач видел перед собой ребенка, пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового, оставалось без внимания и место, где развилась пневмония – дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию (рис.1). Собственно, это прообраз классификации, в которой в первую очередь выделяются больничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное рассмотрение атипичных пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как больничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации: с одной стороны – анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой – патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию в следующем виде:
• внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии;
• аспирационные пневмонии;
• пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
По-прежнему указываются в диагнозе локализация и распространенность процесса, наличие осложнений.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
• Streptococcus pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Hemophilus influenzae;
• Influenza virus (вирус гриппа);
• Chlamidia pneumoniae;
• Legionella spp.;
• Staphylococcus aureus (редко);
• грамотрицательная флора (редко);
• в 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространенность при пневмониях (табл. 2).
Диагноз при пневмониях
Диагноз устанавливается на основании клинических и объективных критериев.
Клинические критерии
Жалобы:
• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
Микробиологическое исследование мокроты:
• окраска мазка мокроты по Граму;
• посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.
Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии
В ряде случаев для дифференциальной диагностики и при подозрении на осложнения показаны дополнительные исследования.
• Рентгенотомографи ,компьютерна томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
• Микробиологическ еисследовани мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
• Серологическ еисследовани (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидиям и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии у больных групп риска – алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците (включая СПИД).
• Биохимическ еисследовани крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
• Цит – игистологическо исследование в группе риска по раку легкого (у курильщиков старше 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и отягощенным онкологическим семейным анамнезом).
• Бронхологическ еисследование диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания; проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
• Ультразвуков еисследовани сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
• Изотопн есканировани легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Дополнительные исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) ввиду тяжести состояния и/или нетипичного течения заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно. Госпитализировать больных необходимо по показаниям:
• Возраст старше 70 лет.
• Сопутствующие хронические заболевания:
хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,
хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
• Спутанность или снижение сознания.
• Возможная аспирация.
• Число дыханий более 30 в 1 минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Септический шок.
• Инфекционные метастазы.
• Многодолевое поражение.
• Экссудативный плеврит.
• Абсцедирование.
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000.
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
• отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Pa02/Fi02) менее 250 (менее 200 при хронических обструктивных болезнях легких);
• признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Недостаточность кровообращения:
• шок – систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст.;
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч;
• диурез менее 20 мл/ч;
Другие:
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• Менингит.
• Кома.
Организация лечения на дому (алгоритм)
1-й визит врача к пациенту:
• постановка диагноза на основании клинических критериев;
• определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации;
• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит:
• оценка рентгенографических данных и анализа крови;
• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
• лечен еэффективн – продолжение приема антибиотика;
• лечен енеэффективн и состояние ухудшилось – госпитализация;
• лечен енеэффективн при удовлетворительном состоянии – замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• неэффективность лечения – госпитализация;
• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней с момента нормализации температуры;
• оценка микробиологических данных;
• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.
4-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм;
• выписка.
Выбор антибактериального препарата
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, пенициллины (в том числе с клавулановой кислотой) и цефалоспорины II–III генерации. Способ введения антибиотика, комбинированное применение антибиотиков определяются тяжестью течения заболевания.
Например, при внебольничной пневмонии у пациента моложе 65 лет с легким течением достаточно назначения макролидного антибиотика (кларитромицина, азитромицина, рокситромицина).
Пациенту старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения рационально назначить пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Подробно алгоритм назначения антибиотиков в зависимости от эпидемиологии, анамнеза, клинической картины, микробиологических исследований будет рассмотрен в следующей публикации.
Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
• аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
• рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Длительность лечения
Она определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии представлены в табл. 3.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Ориентируясь на эти критерии, можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.
Литература
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
2. L.A. Mandel. Community – acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 357.
3. A. Fein et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. 1999.
4. R.A.L. Brevis. Lecture notes on respiratory diseases. 1985.
5. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M. Woodhead.
6. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
Фенспирид:
Эреспал
(Laboratoires SERVIER)
Кларитромицин:
Клацид
(Sanofi)
Азитромицин:
Сумамед
(Pliva)
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% пациентов
Рис.1. Возможные возбудители пневмонии в зависимости от клинической ситуации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по показаниям
Источник