Статистика по ожогам и обморожениям
Скажите государю, что у англичан ружья кирпичом не чистят…
Н.С. Лесков, “Левша”
ПРЕДИСЛОВИЕ
Возможно, будет резко. Возможно, будет скучно-научно. Сей текст задумывался достаточно долго. Но когда делаешь какой-то решительный шаг, который далеко не все готовы воспринять, требуется определенный настрой. И, кажется, вот он пришел. А все дело в том, что миф, о котором далее пойдет речь, бытует среди подавляющего большинства, к коему относятся и большие профессионалы в плане оказания первой помощи, и врачи, и даже целые кафедры. Но обо всем по порядку.
Примерно полгода назад мой друг, товарищ и напарник поделился, как посмотрел с дочкой фильм «Белый плен» («Eight Below»). «Представляешь, – говорит – киношники что показали? У парня обморожение кистей, а они его руки в воду пихают. Ну чтобы отогреть… Все же знают, что этого нельзя делать. А дети смотрят и запоминают эту чушь». «Нет, – говорю – это не чушь»
Немногим ранее, в 2011 году я обучался на курсе Wilderness Emergency Medical Technician в США. Для неботанов – это такой курс, посвященный оказанию расширенной первой помощи в диких условиях, типа гор, леса и прочего аутдора. Когда дело дошло до изучения помощи при обморожениях, я даже не сомневался в своих медицинских знаниях. Я ж хирург, да еще из Сибири. Чем нас таких можно удивить. Когда же я услышал, что обмороженную конечность надлежит отогреть в тазу с теплой водой, я был крайне смущен. Я им честно сказал, что так нельзя, меня же так учили. В ответ – снисходительная улыбка. И тут я начал разбираться…
СУТЬ МИФА
Миф состоит в следующем:
«Когда происходит обморожение, в пораженном участке конечности прекращается кровообращение. Кровь перестает двигаться по сосудам и не доставляет кислород к клеткам. Но сам по себе холод в клетках ведет к замедлению всех биологических процессов, в том числе и потребления кислорода. Иначе говоря, холод «консервирует» ткани. В замороженном виде ткани не погибают. Но если их быстро отогреть, оттаявшие клетки на периферии сразу начинают требовать много кислорода, а в еще замерзших сосудах кровотока нет, и ткани, не получающие кислород, погибают. Итог – ткани отмирают, и дальше ампутации и все прочее. Вывод – обмороженную конечность согревать нельзя».
Это написано в инструкциях по оказанию первой помощи на производстве, это преподают на курсах первой помощи, это несут в массы. Этой теории очень много лет. Нам это втирали еще в медуниверситете, а я его окончил больше 15 лет назад. Ситуация с того времени не изменилась. И причем, что характерно, в нашу эпоху доказательной медицины эта теория не подтверждается никакими статистическими данными, никакими экспериментальными или клиническими исследованиями. Это догма и не более того.
РАЗРУШЕНИЕ МИФА
Современная доказательная медицина не верит теориям, домыслам и необоснованным умозаключениям. Ей нужны доказательства. Причем статистически подтвержденные. И они есть. Например, практические рекомендации по лечению обморожений от Общества экстремальной медицины (Wilderness Medical Society) содержат следующий текст:
«Согревание в полевых условиях путем погружения в теплую воду может и должно быть проведено, если для этого есть все необходимое, и до квалифицированной помощи более 2 часов. Другие источники тепла (например, огонь, обогреватель, печь) не должны применяться ввиду опасности термической травмы. Методика быстрого согревания путем погружения в теплую воду показала лучшие результаты по сравнению с постепенным согреванием тканей (со ссылками на источники). Отогревание в полевых условиях должно производиться только в том случае, если отогретая конечность гарантированно будет оставаться в согретой и в тепле до тех пор, пока пострадавший не достигнет пункта оказания квалифицированной помощи. Вода должна быть нагрета до температуры 37-390С (98.6-102.20F) с контролем температуры с помощью соответствующего термометра. Если соответствующий термометр недоступен, безопасная температура воды может быть определена погружением неповрежденной руки спасателя в воду не менее чем на 30 секунд для определения, что температура воды терпимая и не приведет к ожогу тканей. Движение воды вокруг обмороженных тканей будет помогать выдерживать необходимую температуру. Поскольку вода может быстро остывать после того, как начался процесс отогревания, она должна постоянно, но осторожно подогреваться до необходимой температуры под контролем с помощью термометра или субъективных ощущений при погружении руки спасателя. Ткани часто являются онемевшими, поэтому поддержание правильной температуры является жизненно важным для предотвращения дополнительного ятрогенного повреждения тканей. Если обмороженная часть тела отогревается в тазу, необходимо принять меры, чтоб обмороженные участки не соприкасались с его стенками, во избежание повреждения кожи. Отогревание считается завершенным, когда пораженная часть приобретает розовый/багровый цвет и становится мягкой и податливой на ощупь. Такой результат обычно достигается примерно за 30 минут, но может занимать больше или меньше времени, в зависимости от глубины и площади повреждения. Пораженные ткани следует просушить теплым воздухом или бережно промокнуть салфетками, чтобы минимизировать дальнейшее повреждение. При соответствующих обстоятельствах, метод согревания в полевых условиях по методике, описанной выше, – это первый важный шаг в лечении обморожения».
После каждого ключевого в данном случае предложения имеются ссылки на экспериментальные или клинические исследования, подтверждающие эти доводы. С полным текстом этой статьи в оригинале можно ознакомиться здесь. Полный русский перевод статьи – здесь. Ссылка на реферат статьи по одному из экспериментальных исследований на эту тему – здесь. Подобных статей, книг и руководств – масса. Методика и необходимость отогревания в них описаны однотипно.
Почему же то, о чем твердят на каждом углу, несостоятельно? Суть обморожения – это замерзание тканей с образованием в них кристаллов льда. Не буду вдаваться подробности патогенеза, боясь напугать терминами и научными выкладками, но суть помощи при обморожениях – как раз растопить лед в тканях и вернуть им нормальную температуру, а потом восстанавливать кровообращение. Доказано, что лучше всего работает БЫСТРОЕ согревание в ТЕПЛОЙ воде. Слово «лучше» означает, что при этом остается в живых наибольшее количество ткани. Даже если и возникает острая потребность периферических клеток в кислороде, за время быстрого согревания они не успевают погибнуть. Даже при обычной температуре им для этого требуются часы. Если не верите мне, спросите (кому доступно) у зарубежных коллег, а что они делают в этом случае. Ведь они тоже весьма подкованы в оказании первой помощи. Вы удивитесь.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
К чему я это все? Да к тому, что тема обморожений для большинства тут актуальна. И оказание первой помощи для большей части аудитории – не пустой звук. Давайте учиться делать правильно. Наши пальцы нам еще пригодятся. И это обращение ко всем – и к туристам, и к альпинистам, и к медицинским специалистам. А в кино – чистая правда).
Прекрасно понимаю, какое осиное гнездо я могу разворошить данным постом. И это очень неплохо. Готов обсудить это в комментариях. Но прежде чем вступать в полемику – прошу почитать постскриптум.
Да будут все здоровы!
P.S. Прекрасно понимаю, что возможны следующие комментарии, на которые я вряд ли смогу что-то ответить:
1. «А вот мы Ваське… Димке… Петке так делали, и у них потом все было нормально… ничего не отрезали… или почти ничего не отрезали…, а кому-то отогрели – и все ампутировали» – Господа, излечивание обморожений – заслуга Природы, а не Ваша. Правильная первая помощь просто помогает сохранить как можно большее количество тканей живыми. Доказательства – как раз в пользу быстрого согревания. Попробуйте меня переубедить, но обоснованно.
2. «Да я хирург… фельдшер… врач… кандидат… доктор наук… со стажем… спасатель и пр.» – Погоны, возраст и регалии в доказательной медицине авторитета не имеют. Есть доказательства обратного – готов выслушать. А авторитет – так я сам доктор.
3. «Мы в отделении… больнице… на скорой пробовали… наблюдали… не получилось… и пр.» – Если есть результаты, извольте озвучить статистическое обоснование. Если все основывается на «личном опыте», «умозаключениях» или «нас так учили» – я не готов вступать с Вами в полемику. Спасибо за понимание.
Источник
Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, обморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.
К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжелые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр.
Статистика свидетельствует, что почти все тяжелые обморожения, приведшие к ампутации конечностей, произошли в состоянии сильного алкогольного опьянения.
Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже -30 градусов С основное значение при обморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до -10–20 градусов С, при котором наступает большинство обморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов.
Признаки обморожения и общего переохлаждения:
– кожа бледно-синюшная;
– температурная, тактильная и болевая чувствительность отсутствуют или резко снижены;
– при отогревании появляются сильные боли, покраснение и отек мягких тканей;
– при более глубоком повреждении через 12-24 ч. возможно появление пузырей с кровянистым содержимым;
– при общем переохлаждении человек вял, безучастен к окружающему, его кожные покровы бледные, холодные, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела ниже 36°С
Выделяют несколько степеней обморожения:
Обморожение I степени (наиболее легкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Пораженный участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отек. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5–7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.
Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде появляется побледнение, кожа становится холодной, утрачивается чувствительность, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1–2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.
При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2–3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени.
Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нем наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.
Поврежденный участок конечности сильно синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отек развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются на менее обмороженных участках, где есть обморожение III–II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отеке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.
В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 градусов С.
Первая помощь при обморожениях
Прежде всего необходимо согреть пострадавшего в теплом помещении. Согревание пораженной части тела должно быть постепенным, медленным, преимущественно пассивным. Недопустимо (!) растирать отмороженные участки тела руками, тканями, спиртом и уж тем более снегом! (Подобные рецепты на редкость живучи и до сих пор бытуют в народе.) Дело в том, что эти меры способствуют тромбообразованию в сосудах, углубляя процессы деструкции пораженных тканей.
Пострадавшего нужно укутать в теплое одеяло (при общем переохлаждении) или (при отморожении) наложить на пораженную часть тела термоизолирующую ватно-марлевую повязку (7 слоев) для кумуляции тепла и предотвращения преждевременного согревания поверхностных тканей (и, соответственно, образования перепада температур между поверхностными и глубокими тканями). Применение термоизолирующей повязки позволяет в несколько раз замедлить внешнее согревание пораженного участка при обеспечении общего согревания организма.
Если отморожена рука или нога, ее можно согреть в ванне, постепенно повышая температуру воды с 20 до 40° С и в течение 40 минут нежно (!) массируя конечность. На внутреннюю поверхность бедра или плеча можно дополнительно положить теплую грелку. Пострадавшему дают обильное теплое питье – например, сладкий чай.
Из медикаментозного лечения целесообразно применение обезболивающего(анальгин – 0,1 г) и сосудорасширяющего(эуфиллин – 1/4 таблетки, ношпа – 0,005 г или никотиновая кислота – 0,01 г) средств, а также настойки валерианы или пустырника (5–10 капель) в качестве успокаивающего.
Если отогревание после отморожения сопровождается умеренными болями (пострадавший постепенно успокаивается), восстанавливаются чувствительность, температура и цвет кожных покровов, самостоятельные полноценные движения, то конечность вытирают насухо, кожу обрабатывают 70 % спиртом (или водкой) и накладывают сухую повязку с ватой. Ухо, нос или щеку обильно смазывают вазелином и накладывают сухую согревающую повязку с ватой.
Профилактика переохлаждения и обморожений
Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и обморожений на сильном морозе:
– Не пейте спиртного – алкогольное опьянение вызывает большую потерю тепла. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках обморожения.
– Не курите на морозе – курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми.
– Носите свободную одежду – это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как “капуста” – при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло.
– Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные – они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.
– Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант – варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом.
– Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений.
– Пользуйтесь помощью друга: следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими.
– Не снимайте на морозе обувь с обмороженных конечностей – они распухнут и вы не сможете снова одеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки – попробуйте отогреть их подмышками.
– Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии обморожений конечностей, спины, ушей, носа и т.д.
– Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место – магазин, кафе, подъезд – для согревания и осмотра потенциально уязвимых для обморожения мест.
– Прячьтесь от ветра – вероятность обморожения на ветру значительно выше.
– Не мочите кожу – вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности одеть в сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня.
– Перед выходом на мороз надо поесть.
– Дети и старики более подвержены переохлаждению и обморожениям. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в теплое помещение и согреваться.
Наконец, помните, что лучший способ выйти из неприятного положения – это в него не попадать.В сильный мороз старайтесь не выходить из дому без особой на то необходимости.
Люцко В.Н., врач травматолог-ортопед
УЗ “22-я городская поликлиника”
Источник