Стандарт по пролежням приказ 288

17.04.2002 Министерство Здравоохранения РФ издало приказ №123 Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни». Данный приказ Минздрава №123 содержит основную информацию о пролежнях и необходимых профилактических мероприятиях.

Отраслевой стандарт по пролежням

Область применения приказа Минздрава №123

Положения данного медицинского протокола Минздрава  №123 применимы для оказания медпомощи больным, имеющим риск возникновения пролежней, которые проходят терапевтическое лечение в больницах.

Цель разработки и внедрения приказа Минздрава №123

Протокол Минздрава №123 преследует цель продвигать новейшие технологии профилактических мероприятий и терапии некрозов у людей с разнообразными заболеваниями, приводящими к вынужденному долгому пребыванию в неподвижной позе.

Задачи разработки и внедрения протокола №123

Основные задачи приказа Минздрава №123:

1. Введение новаторских технологий оценивания уровня риска образования пролежней, создание профилактического плана, уменьшение количества случаев с образовавшимися пролежнями и профилактика инфекционных воспалений пролежней.
2. Заблаговременная терапия некрозов, исходя из этапа их возникновения.
3. Улучшение качества и уменьшение цены терапии больных, благодаря введению технологий, сберегающих ресурсы.
4. Улучшение качества жизни больных, которые имеют риск образования некрозов.

Как основную задачу протокол рассматривает непосредственно профилактику возникновения пролежней.

Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

В приказе Минздрава №123 упоминается также статистика развития пролежней у больных. Статистические данные о частоте возникновения этого заболевания у пациентов, проходящих лечение в стационарах Российской Федерации, мало встречаются.

Важно! Однако за 4 года в Ставропольском стационаре было зарегистрировано 153 случая возникновения пролежней на 800 больных. При этом каждый из них был осложнён инфекцией.

В Англии по подсчётам социальных работников, пролежни развиваются примерно у 1/5 пациентов. В Америке такое же количество больных либо находятся в группе риска по возникновению некроза, либо уже имеют пролежни. Приказ №123 пролежни рассматривает как экономическую проблему. Затраты на лечение возникших пролежней оцениваются неутешительными цифрами. Ежегодно стоимость ухода за такими больными растёт на десяток процентов.

Приказ Минздрава также подчёркивает тот факт, что кроме материальных трат на терапию возникающих некрозов у больных, стоит учитывать тяжкие моральные и физические страдания пациентов.

Неправильное проведение лечения и профилактики пролежней провоцирует рост необходимых затрат в медицине на устранение некрозов и возникших осложнений. Помимо того, пациент вынужден дольше пребывать в больничном учреждении. Возрастают траты на специальные противопролежневые медикаменты, инструментарий,  аппаратуру. Иногда также возникает необходимость прибегать к хирургическому вмешательству при последних стадиях развития некроза. Появляется необходимость тратить большие средства на остальные способы лечения.

Согласно протоколу Минздрава №123, при правильно выполненных профилактических мероприятиях удаётся избежать возникновение некроза у большей части больных.

Важно! Правильные профилактические действия позволяют помимо снижения трат на лечение пациента повысить его качество жизни.

Общие вопросы приказа Минздрава №123

Патогенез

Приказ №123 пролежни рассматривает как некротические изменения тканей.

Пролежни возникают при продолжительном давлении или трении кожных покровов о твёрдую поверхность. При этом стенозируются сосуды и сдавливаются нервы в сдавливаемой области, из-за чего нарушается питание тканей.

Помимо того, некротические изменения могут развиться ввиду сдвига, когда кожа неподвижна, а мягкие ткани под ней подвергаются перемещению. В этой ситуации происходит сбой в кровоснабжении этого участка, кожа повреждается.

Факторы риска

Приказ №123 пролежни выдвигает как некрозы, формирующиеся в результате обратимых и необратимых причин.

Для того чтобы определить, насколько вероятно у пациента образование некроза, согласно Приказу Минздрава №123 «Пролежни», нужно воспользоваться шкалой риска Ватерлоу. С её помощью подсчитывают баллы, исходя из многих факторов, в их числе телосложение больного, его пол и возраст, тип кожных покровов и другие.

Протокол предписывает ежедневно подсчитывать степень угрозы образования пролежней у тех больных, которые вынуждены находиться длительное время в фиксированном положении.

Полученную после подсчётов цифру нужно вносить в протокол ведения этого заболевания и немедля приступать к профилактическим мероприятиям.

Области развития пролежней

Зоны риска возникновения некроза могут быть различны и имеют зависимость от позы, в которой долгое время пребывает больной.

Протокол Минздрава №123 выделяет две группы зон риска:

1. Наиболее часто некротические изменения возникают около ушей, в грудном отделе позвоночного столба, крестцовом отделе, на проксимальном участке бедра, в области малой берцовой кости, на ягодицах, в локтевом суставе, возле пяточных бугров.
2. Значительно реже некроз может поражать затылочную и лопаточную области, фаланги пальцев ноги.

Клиническая картина и особенности диагностики

Протокол Минздрава №123 разделяет развитие пролежней на несколько стадий. Симптоматика имеет свои особенности на каждой стадии образования некроза:

1. Обильное кровенаполнение кожных покровов, однако их целостность не нарушается.
2. Отшелушивание верхнего слоя кожи, начало некротического процесса дермы и подкожной клетчатки.
3. Гнойные выделения из язвы, некротические изменения охватывают мышечную ткань.
4. Некроз затрагивает все ткани, образуется язва, где проглядываются участки кости.

Диагноз «пролежень» ставится по итогам осмотра доктором. Также учитываются лабораторные заключения о составе выделений из язвы и болевые ощущения человека.

Протокол рекомендует подтверждать диагноз бактериологическим методом в том случае, если у пациента наблюдается патологическое снижение количества лейкоцитов за счёт их гранулярных форм.

Протокол №123 предлагает рассматривать инфекционные заболевания, являющиеся последствиями развития некроза, как ВБИ.

Приказ Минздрава №123 предписывает фиксировать все полученные данные в сестринской карте наблюдения и ухода за пациентом.

Общие подходы к профилактике пролежней по стандарту №123

Приказ Минздрава №123 подразумевает, что профилактические действия выполняются медсёстрами после проведённого обучения.

Цели профилактики, согласно протоколу Минздрава №123:

• Снижение сдавливания костных выступов;
• Не допустить трения и движения тканей в момент перемещения больного либо при неверно подобранной для него позе;
• Регулярный осмотр кожи больного в зоне повышенного риска;
• Соблюдение гигиены пациента;
• Правильно подобранная диета;
• Обучение больного методам помощи самому себе при передвижении;
• Обучение родственников.

Модель пациента

Согласно протоколу Приказа по пролежням 123, профилактические мероприятия необходимы для тяжелобольных лежачих людей, набравших свыше десяти баллов по шкале рисков Ватерлоу, пребывающих в больничных условиях.

Протокол пролежни рассматривает именно у тех больных, которые проходят терапию в онкологических, травматологических, неврологических, нейрохирургических и реанимационных отделениях.

Требования приказа распространяются на заболевания, результатом которых является неподвижность пациента.

Особенности ухода за пациентом в протоколе №123

Приказ Минздрава №123 пролежни рекомендует предотвращать следующими профилактическими процедурами:

1. Пациенту полагается специальная кровать, в которой должны присутствовать поручни с двух сторон и механизм для поднятия верхней части койки. Её высота должна примерно соответствовать уровню середины бедра медсестры.
2. Данная койка должна обладать свойством менять высоту, чтобы больной мог самостоятельно покинуть её.
3. Необходимо правильно подобрать матрац против пролежней. Под стопы класть специальные поролоновые валики.
4. Постельное бельё обязательно должно быть хлопковое.
5. Нужно изменять позу больному каждые два часа, в том числе ночью. После смены позы производить осмотр кожи.
6. Перемещать пациента следует аккуратно, поднимая его над койкой.
7. Массаж стоит делать лишь после нанесения специального увлажняющего крема.
8. Мыть пациента с использованием жидкого мыла, сушить кожу промокающими движениями.
9. Применять влагонепроницаемые подгузники и простыни.
10. Поощрять самостоятельное движение больного, научить этому.
11. Произвести обучение близких людей.
12. Избегать пересушивания или переувлажнения кожных покровов.
13. Следить за койкой больного, убирать крошки, складки.
14. Научить больного производить респираторную гимнастику, поддерживать в этом.

Диета по стандарту приказа

Пролежни протокол рекомендует предупреждать также с помощью правильного питания. Исходя из данных приказа Минздрава №123, меню для пациента должно включать как минимум 120 грамм белка и около одного грамма витамина “C” в день. Блюда должны содержать достаточное количество калорий.

Форма информированного добровольного согласия протокола

Стандарт пролежни требует лечить только по воле человека. Прежде чем производить медицинское вмешательство, нужно взять у больного добровольное согласие, соответственно статье 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан».

Если самочувствие пациента препятствует ему выразить своё мнение на этот счёт, а врачебное вмешательство экстренно, то проблему должен разрешить консилиум либо лечащий доктор. После этого он обязательно должен известить о своих действиях персонал больницы.

Приказ Минздрава №123 предписывает характер и последовательность выполнения профилактических противопролежневых действий согласовывать с больным на бумаге, при невозможности – с его родственниками. Стандарт «Пролежни» обязывает также предоставить больному полную информацию о целях их профилактики и всех возможных осложнениях и рисках.

Видео

036

ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 “ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА “ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ”

Приказ

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Пролежни” (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у “Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями” (приложение N 2 к настоящем приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ1. Область применения

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят – к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. Общие вопросы

ПАТОГЕНЕЗ

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Внутренние факторы риска

Внешние факторы риска

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения “инфекции пролежней” бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями” (см. приложение N 2).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

– уменьшение давления на костные ткани;

– предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении (“сползание” с подушек, положение “сидя” в кровати или на кресле);

– наблюдение за кожей над костными выступами;

– поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:

– обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:

– обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

– своевременная диагностика риска развития пролежней,

– своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. Характеристика требований

7. Графическое, схематическое и табличное представление протокола *

* не приводится

8 Мониторирование

В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов________________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни___________ .

В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов, находившихся отделении в течении года (мин. срок не менее 6 часов)________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов ___________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни__________.

УЧЕТНАЯ ФОРМА N 003-2/У “КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ”

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра__________________(подпись медсестры)

“___” ___________ 20___г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)___________________________ (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”, утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123) ________________________ ( подпись, Ф.И.О).