Стандарт лечения внебольничной пневмонии 2017

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

• Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
• Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
• Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Рекомендации для госпитализации

Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

• нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
• частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
• частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
• лица старше 60 лет;
• беременные;
• лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
• гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.);
• гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%;
• азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л;
• нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами;
• невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения;
• полиорганная недостаточность или сепсис;
• наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
  • почечная и сердечно-сосудистая;
  • недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • нарушение иммунитета;
  • онкологические болезни;
  • хронические обструктивные;
  • болезни легких;
  • истощение;
  • бронхоэктазы;
  • другие.
• присоединение осложнений:
  • наличие выпота в плевральной полости;
  • эмпиема плевры;
  • менингит;
  • другие.

В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:

• поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту;
• септический шок;
• резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса;
• показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.;
• необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов);
• многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких);
• прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.

Полезно знать! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.

Диагностика

Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

• общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
• биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
• электрокардиограмма;
• исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
• рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

• исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
• анализ крови на свертываемость;
• исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
• анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
• анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
• измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
• компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
• пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.

Иногда необходима консультация следующих врачей:

• онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
• фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
• кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Цели

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

• уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
• снятие симптомов;
• устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
• приведение в норму лабораторных показателей;
• устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.

Тактика

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

Немедикаментозная терапия:

• дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
• применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

• Амоксициллина;
• Азитромицина;
• Рокситромицина;
• Спирамицина;.
• других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

• Левофлоксацин;
• Цефтриаксон;
• Цефуроксим;
• Амикацин.

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

• Бромгексина;
• Амброксола;
• Ацетилцистеина;
• Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

• тяжелая форма заболевания;
• возраст более 55 лет;
• алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
• индекс массы тела меньше 19;
• сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
• неэффективность лечения;
• вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

• сбалансированное питание;
• соблюдение режима дня;
• выполнение специальных физических упражнений;
• отказ от курения;
• физиотерапию;
• рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
• устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Клинические рекомендации, протоколы и стандарты (скачать)

Заключение

При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.