Стадии клинического течения химических ожогов пищевода

Симптомы и клиническое течение химических ожогов пищевода тесно связаны с динамикой патологоанатомических изменений пораженных отделов пищевода и временем, прошедшим с момента попадания в него едкой жидкости. В стадии дебюта, соответствующей острой патологоанатомической стадии, наблюдаются симптомы острого эзофагита. В латентой, или стадии «светлого» промежутка, наблюдаются симптомы подострого эзофагита. В хронической стадии доминируют симптомы хронического эзофагита.

Острая стадия характеризуется драматической клинической картиной: резкая жгучая боль во рту, глотке, пищеводе и надчревной области; кашель или временная остановка дыхания из-за спазма гортани, рвота с примесью крови в зависимости от принятой жидкости: бурого или черного при отравлении щелочью, зеленоватого (хлористоводородная кислота), желтоватая (азотная кислота). Больной мечется, инстинктивно бросается к водопроводному крану, чтобы вымыть жгучую жидкость из полости рта, хрипит, на лице – выражение неописуемого страха, хватается руками за горло, грудь. Самым благоприятным явлением во всей этой симптоматике является рвота, при которой возможно исторжение части проглоченной жидкости. Через некоторое время (1/2-1 ч) появляются затруднение глотания или полная невозможность его, охриплость или полная потеря голоса, общая слабость, сильная жажда, малый и частый пульс. В таких случаях нередко через несколько часов наступают коллапс и смерть.

При данной клинической форме, характеризуемой как тяжелая, доминируют признаки травматического (болевого) шока, возникшего в результате резкого раздражения болевых рецепторов полости рта, глотки и пищевода. В дальнейшем клиническая картина определяется токсигенным действием катаболитов тканевых белков, разрушенных ядовитым веществом. Пострадавший бледен, вял, артериальное давление понижено, тахикардия, дыхание частое поверхностное, губы цианотичны, зрачки расширены. Шоковое состояние может прогрессировать, и больной в течение нескольких дней погибает.

Из-за многочисленных химических ожогов губ, полости рта и глотки больной испытывает в этих областях сильную жгучую боль, в то время как поражение пищевода вызывает глубинную боль за грудиной, в надчревной области или в межлопаточной области. Из других признаков, характеризующих тяжелую клиническую форму химических ожогов пищевода, следует отметить высокую температуру тела (39-41°С), кровавую рвоту, мелену и олигурию с альбуминурией. При несмертельном отравлении и соответствующем лечении общее состояние больного постепенно улучшается, пораженные участки слизистой оболочки пищевода восстанавливаются и через 12-20 дней больной начинает питаться самостоятельно. Из осложнений тяжелой формы следует отметить бронхопневмонию, медиастинит, перитонит и др. При тотальной дисфагии и резкой болезненности при глотании накладывают гастростому.

Легкое и средней тяжести клиническое течение в остром периоде встречается значительно чаще. Общие и локальные симптомы менее выражены. После болевой и дисфагической фазы, продолжающейся 8-10 дней, больной начинает самостоятельно питаться, при этом необходимо сдерживать его непомерно большой аппетит и предлагать к употреблению щадящую пищу.

Подострая стадия (стадия ложного выздоровления) характеризуется вялым течением, исчезновением болей. Больные начинают питаться практически в полном объеме, масса тела их и общее хорошее состояние быстро восстанавливаются. Эта стадия опасна тем, что, несмотря на кажущееся выздоровление, в тканях пищевода идет процесс рубцевания и образования стриктуры. В этой стадии больные часто отказываются от дальнейшего лечения, полагая что наступило полное выздоровление. Однако через некоторое время они начинают испытывать трудности в проглатывании пищи, сначала плотной, затем полужидкой и, наконец, жидкой. И пищеводный синдром возвращается, а процесс переходит в третью, хроническую, стадию.

Хроническая стадия послеожогового эзофагита характеризуется длительным прогрессивным течением как локального фиброзного процесса, ведущего к рубцовому стенозу пищевода и к надстриктурной его дилатации, так н общего состояния организма, характеризующегося общим истощением, похудением, появлением признаков алиментарной дистрофии. Дисфагия вновь появляется обычно через 30-60 дней после инцидента. Окончательное формирование рубцового послеожогового стеноза пищевода завершается к концу 3-го месяца после травмы, однако встречаются случаи окончательного формирования стриктуры и через 6 мес.

Основным признаком стриктуры пищевода в этой фазе является отрыжка непереваренной пищи и слюны, которая может появляться сразу после приема пищи или через 2-3 ч. Не менее постоянным признаком является прогрессирующее похудание больного, степень которого зависит от диаметра оставшегося просвета пищевода в области стриктуры. Обычно при средних стриктурах больной в течение 2-3 мес теряет до 20-30 кг, достигая состояния кахексии к 4-5 мес.

Осложнения химических ожогов пищевода подразделяются на ранние, или немедленные, развивающиеся в течение 1-3 сут, и поздние, возникающие в хронической стадии. К ранним осложнениям относятся отек гортани и трахеи, ведущие к затруднению дыхания и даже к асфиксии, бронхопневмония, спонтанные или инструментальные перфорации, периэзофагит, медиастинит, геморрагии. Поздние осложнения обусловлены возникновением рубцовой стриктуры и инфекцией. При наличии рубцового стеноза в области гипофарингса и входа в пищевод возникают диспноэ, асфиксия, дисфагия и афагия. Стриктуры на протяжении пищевода вызывают над ними его дилатацию, которая поддерживает хроническое его воспаление. Стриктуры создают благоприятные условия для внедрения в них инородых тел или фрагментов плотных пищевых продуктов, что приводит к обструкции пищевода и возникновению пищевых завалов. Поздние спонтанные или спровоцированные бужированием перфорации пищевода влекут за собой возникновение медиастинита, перикардита, плеврита, абсцесса легкого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение химических ожогов пищевода. Тактика лечебных мероприятий определяется стадией поражения, его клинической формой, временем оказания первой помощи или прибытия пострадавшего в травмпункт или стационар, прошедшим с момента отравления, количеством, концентрацией и видом едкой жидкости (кислота, щелочь и др.).

По срокам оказания медицинской помощи лечение химических ожогов пищевода подразделяется на неотложное при острой стадии (между 1-м и 10-м днем после ожога), раннее при подострой стадии или до стадии образования стриктуры (10-20 дней) и позднее при хронических послеожоговых эзофагитах (после 30 дней).

Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекцнй и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при отравлении щелочью дают per os слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок; при отравлении кислотами – магния оксид, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковая жидкость – 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены, скорее, на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. Промывание желудка при химических ожогах пищевода практически не рекомендуется из-за опасности перфорации пищевода, однако если оно по той или иной причине показано, например, если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (что бывает при умышленном нанесении себе травмы), то для этого используют легкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего.

Для сорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ применяют активированный уголь, который размешивают с водой и в виде кашицы да per os по 1 столовой ложке до и после промывания желудка.

При явлениях общей интоксикации применит форсированный диурез. Метод основан на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннита) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсичных веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций с преимущественным выведением токсичных веществ почками. Он состоит из трех последовательных процедур: водной нагрузки, внутривенного введения диуретика и заместительной инфузии растворов электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию путем внутривенного капельного введения в течение 1,1/2-2 ч плазмозаменяющих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокритное число (в норме у мужчин 0,40-0,48, у женщин – 0,36-Ь,42) и проводить постоянную катетеризацию мочевого пузыря для почасового измерения диуреза.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннита вводят внутривенно струйно в количестве 1-2 г/кг в течение 10-15 мин, лазикс (фуросемид) – в дозе 80-200 мг. По окончании введения диуретика начинают внутривенное вливание раствора электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы на 1 л раствора). При необходимости цикл указанных мероприятий повторяют через 4-5 ч до полного удаления токсичного вещества из крови. Следует, однако, учитывать и то, что часть токсичного вещества может депонироваться в паренхиматозных органах, вызывая их дисфункцию, поэтому целесообразно при симптомах такой дисфункции проводить соответствующее лечение. Количество вводимого раствора должно соответствовать количеству выделяемой мочи, достигающему 800- 1200 мл/ч. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо контролировать содержание ионов (калия, натрия, кальция) в крови, КОС и своевременно компенсировать нарушения водно-электролитного баланса.

При наличии признаков травматического (болевого) шока назначают противошоковое лечение (противопоказан кофеин, морфин), восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамсщающих жидкостей (реоглюман), реополнглюкин, полиамин.

Раннее лечение проводится по прошествии периода острых явлений для снижения вероятности образования рубцового стеноза пищевода. Лечение начинают в так называемом послеожоговом «светлом» промежутке, когда реакция на ожог и воспаление снизилась до минимума, температура тела нормализовалась, состояние больного улучшилось и явления дисфагии минимизировались или исчезли вовсе. Лечение заключается в бужировании пищевода, которое подразделяется на раннее, до формирования рубцового стеноза, и позднее – после формирования стриктуры.

Метод бужирования заключается во введении специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы (пищевод, слуховая труба, мочеиспускательный канал и др.) для их расширения, Применение бужирования известно с глубокой древности. А.Гагман (1958) пишет, что при раскопках Помпеи найдены бронзовые бужи для мочеиспускательного канала, весьма похожие на современные. В старые времена для бужирования применялись восковые свечи разных размеров. Существуют различные методы бужирования пищевода. Обычно бужирование у взрослых осуществляют при помощи эластических бужей цилиндрической формы с коническим концом или под контролем эзофагоскопии или металлическим бужом, снабженным оливой. Если при раннем бужировании на слизистой оболочке пищевода обнаруживают повреждения, то процедуру откладывают на несколько дней. Противопоказанием к бужированию пищевода является наличие воспалительных процессов в полости рта и глотки (профилактика заноса инфекции в пищевод). Перед бужированием пищевода эластический зонд стерилизуют и опускают в стерильную горячую воду (70-80°С) для его размягчения. Буж, смазанный стерильным вазелиновым маслом, вводят в пищевод больного натощак в положении сидя с несколько наклоненной головой. Перед бужированием пищевода больному за 10 мин вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и внутримышечно 2-3 мл 1% раствора димедрола, смазывают корень языка и заднюю стенку глотки 5% раствором кокаина гидрохлорида или 2% раствором да-каина. Мы рекомендуем за 10-15 мин до бужирования давать больному per os суспензию порошка анестезина в вазелиновом масле из расчета 1 г препарата на 5 мл: кроме анестезирующего эффекта, обволакивание стенки пищевода маслом облегчает продвижение бужа в области стриктуры.

Раннее бужирование начинают спустя 5-10 дней (до 14-го дня) после ожога. Предварительно проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка, который часто поражается вместе с пищеводом. По мнению ряда специалистов, бужирование пищевода целесообразно проводить и при отсутствии заметных признаков начинающегося стенозирования пищевода, что, как показывает их опыт, замедляет и снижает выраженность последующего стенозирования.

Бужирование начинают у взрослых бужами № 24-26. Буж проводят осторожно во избежание перфорации пищевода. Если буж не проходит через стриктуру, то используют более тонкий буж. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15-20 мин, а при тенденции к сужению – до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней.

Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1-2 раза в неделю, причем, как показывает опыт, удается проводить бужем № 32-34.

Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов н рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3-8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2-3 дней и исчезновение острых явлений общи интоксикации. Позже 15-го дня с момент» ожога бужирование становится опасным т для ребенка, так и для взрослого, так же наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.

Бужирование пищевода осуществляется мягкими эластичными тупоконечными бужами и полихлорвинила, армированного шелковой хлопчатобумажной тканью и покрытой лаком, или мягким желудочным зондом. Номер бужа должен обязательно соответствовать возрасту ребенка.

Перед блокированием ребенка заворачивают с руками и ногами в простыню. Помощник крепко удерживает его на коленях, обхватив йоги ребенка своими ногами, одной рукой – туловище ребенка, а другой – фиксирует голову в ортоградном (прямом) положении. Буж подготавливают по изложенной выше методике. Буж проводят по пищеводу, не допуская насилия, и оставляют в нем от 2 мин (по С.Д.Терновскому) до 5-30 мин. Бужирование детей проводят в стационаре 3 раза в неделю в течение 45 дней, постепенно увеличивая размер бужа, соответствующего нормальному диаметру пищевода ребенка данного возраста. По достижении положительного результата ребенка выписывают на амбулаторное лечение, заключающееся в проведении еженедельного одноразового бужирования в течение 3 мес, а в последующие 6 мес бужирование проводят вначале 2 раза в месяц, а затем 1 раз в месяц.

Полное выздоровление при раннем блокировании пищевода наступает в подавляющем большинстве случаев, способствует этому применение антибиотиков, предотвращающих вторичные осложнения, и стероидных препаратов, ингибирующих фибропластические процессы.

Позднее лечение химических ожогов пищевода. Необходимость в нем возникает при отсутствии раннего лечения или нерегулярном его проведении. В большинстве таких случаев происходит рубцовый стеноз пищевода. У таких больных проводят позднее бужироаание.

Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопнческого исследований. Бужирование начинают с бужей № 8-10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта – 1-2 раза в неделю на протяжении 3-4 мес, а иногда до полугода и более. Следует, однако, отметить, что из-за плотности рубцовой ткани и неподатливости стриктуры не всегда удается довести буж до последних номеров и приходится останавливаться на бужах средних размеров, при которых проходят разжиженные и измельченные плотные пищевые продукты, а при контрольном рентгенологическом исследовании – густая масса бария сульфата. Следует также отметить, что перерывы в лечении методом бужирования пагубно отражаются на достигнутом результате, и стриктура пищевода вновь сужается. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения.

При резких и извилистых рубцовых сужениях пищевода достаточное питание больных через рот невозможно, как невозможно и эффективное бужирование обычным способом. В этих случаях для налаживания полноценного питания накладывают гастростому, которая может быть одновременно использована также и для бужирования методом «без конца». Сущность его заключается в том, что больной через рот заглатывает прочную капроновую нить, которая выводится в гастростому, к ней привязывают буж, а к другому его концу – конец нити, выходящий изо рта. Тракцией за нижний конец нити буж вводят в пищевод, далее через его стриктуру и гастростому выводят наружу; цикл повторяют несколько раз много дней подряд, до тех пор, пока не станет возможным бужирование обычным способом.

Этот же способ применим и у ряда больных детей при позднем бужировании, у которых не удается расширить стриктуру до приемлемого диаметра, обеспечивающего удовлетворительное питание даже жидкой пищей. В этом случае, чтобы спасти ребенка, накладывают гастростому, через которую осуществляют кормление. После улучшения состояния ребенка ему дают проглотить с водой шелковую нить № 50 длиной 1 м; после этого открывают гастростому, и нить выделяется вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой. Верхний конец проводят через носовой ход (во избежание перекусывания нити) и связывают с нижним. К нити привязывают буж и протягивают его со стороны рта или ретроградно со стороны свища. Бужирование «за нить» («бесконечное» бужирование) совершают 1-2 раза в неделю в течение 2-3 мес. По установлении стойкой проходимости пищевода нить удаляют и бужирование продолжают через рот амбулаторно в течение 1 года. Учитывая возможность рецидива стриктуры, гастростому закрывают через 3-4 мес после удаления нитки при стойкой проходимости пищевода.

Хирургическое лечение послеожоговых стриктур пищевода подразделяется на паллиативное и патогенетическое, т. е. устранение стеноза методами пластической хирургии. К паллиативным методам относится гастростомия, которая производится в тех случаях, когда бужирование не приносит желательного результата. В России впервые наложил гастростому у животных В.А.Басов в 1842 г. Французский хирург И.Седийо в 1849 г. впервые наложил гастростому у человека. При помощи этого оперативного вмешательства создается гастростома, представляющая собой свищ желудка для искусственного кормления больных с непроходимостью пищевода. Гастростомия применяется при врожденной атрезии пищевода, его рубцовых сужениях, инородных телах, опухолевых заболеваний, свежих ожогах и ранениях жевательного, глотательного аппарата и пищевода, при хирургических вмешательствах на пищеводе для пластического устранения его непроходимости и бужирования «без конца». Гастростома, предназначенная для кормления, должна удовлетворять следующим требованиям: свищ должен плотно облегать введенную в желудок резиновую или полихлорвиниловую трубку и не давать протечки при наполненном желудке, должен пропускать достаточно, но не слишком толстую трубку, чтобы больной мог питаться не только жидкой, но и густой пищей, не должен пропускать пищи из желудка, если трубка на время будет удалена или сама выпадет. Существуют разнообразные метода гастростомии, удовлетворяющие этим требованиям. Для наглядности приводим схему гастростомии по Л.В.Серебренникову.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]