Стационарная карта больно с пневмонией

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные жалобы:

– повышение температуры тела, озноб;

– появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

– одышка;

– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

В анамнезе должно быть отражено:

– с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

– с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

– как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);

– когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

– была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

– принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);

– обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

– наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

– выезд пациента за пределы города, когда, куда;

– контакт с инфекционными больными;

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных:

– оценить тяжесть состояния;

– указать положение пациента и состояние кожных покровов;

– измерение температуры тела;

– указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

– отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;

– отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;

– указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.

Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Источник

, . . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

https://www.allbest.ru/

2

16.04.13. 22:30

: , (), 72_ ,

: , ()

: , – , ()

_7

———- –

…____N

_

_52 ( , 1 – , 1 -)

, , . _

: , ( ), _ , ; ( )

___

()

___ (II)_____ – __Rh(+)

:

___ ____________

____

,

_ , 6

( , , , , 6 )

__

_

_ 39,2, , , , , ,

:

1. , _ 39,2; , ,

2. : , , , ,

3. (, , ) ___

4. __

5. : ,

6. : , , , , _, , ,

7. _, , , ,

8. _14.04.13._ _14.04. ( ), , , 38,1; , , (15.04.) 37,2, ; , , , 37,8, , (16.04) 37,0; , , , ; , 39,2; , 2

: ,

9. _

10. ( , .) _

11. _

:

1. , __ ,

2. : , , . _

3. , _, , , , ,

4. (, , ) _ 18

5. –

, , , , , , , ______ , , ; — )______

6. ( , , ) __ ( )_

7. ( ) _, , _

8. (, , , , ) 15 ,

9. (, , , , ) _; –

10. ( , , , ) _, , , ;

11. : (): , , , , , , .

( )

1. : , , .

2. : , , .

3. __175 ______ ___76 _____ ___75

4. __39,2_____

5. :

(, , , , )

__ _____ __

__ _

, , , , ______

, , , ( )

: , _______________

: __ ___ ___ _

, ,

6. : , __ _

7. – ( ):

(): , ____

____

____

; , ____

: , ____

( , ) __

8. :

: , _ _28 .

: , , , , (, )

: , ,

– : ,

: , (),

: , , , , , -,

:__15 _

9. – :

(, , , , , ) __118 . _, _

: _100/60 . ., __100/65 . .

()

? (, , , )

? ( , , )

? (, , , , )

?

? (, )

? ,

?

: , () ___

__

__

___

10. – :

: , , , ____

: , ____

: , _____ : , _____ , : , ____

___

___

, __

___

_____

: , , , , : , ,

: , , __ _

: , ___

: , __

: , , , __

11. :

: , , , , ,

, : , ,

: , ; : , , ,

___

, ____

12. :

: , ;

– : , ;

: , .

13. :

: , , ; __

: , ___: , ; : , __

, , ________________________________

14. () : : (, : , ) __

15. () _ , , _

(): , , , , , , , , , , , , , .

__N 1960 , _ 2 _ 16 __ _2013_ . _ .

:

39,2 ., , , , , , , ,

, :

, , –

( , , ):

. (36,7); , , , , , . .

:

. .

..

Allbest.ru

…

• , . . . . . .

  [974,3 K], 01.03.2016

• . . , .

  [33,9 K], 24.01.2017

• , . . . . . . .

  [19,1 K], 11.01.2015

• . . . .

  [710,8 K], 19.02.2017

• : . , , . , .

  [183,8 K], 06.02.2014

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

. . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

1. , , : ***

2. : 54 , : .

3. : .

4. : “***”.

5. : .

6. : .

7. : . ***

8. : 2.04.12.

9. :

10. : 9.04.12

11. :

12. .

( )

: , , .

: , , , ().

: .

:

:

1. , , .

2. , -.

3. – , .

4. 38-39 0.

5. , – .

6. , , , .

:

1. , , , , , . .

2. , , , , , , , .

(anamnesis morbi)

14 . , , .

3 – , . – . .

2 39 0, , . , 200 . . .

, , , . .

. , – .

, – .

(anamnesis vitae)

, 6 – , . . . . 7 . 8 , – . “-” . , . . , . .

1984 , . , , .

2006 , , . , , 2010 . 3 , . 10 , . . , . . , , , .

, , . , , .

, . . . , .

2 , , ( 3 ). . .

.

, , .

1961 , 74 . . , . , , , , .

.

.

.

: , , , – .

.

.

2- .

2 .

.

.

.

1979 .

1. :

2. :

3. :

4. :

5. :

1. : -.

2. () .

3. .

4. .

5. (, , , , , , , , , , , , , , , ) .

6. , – .

7. : , .

8. .

9. : , .

1. -.

2. .

–

1. – .

2. : .

3. : = 23, 51.

1. .

2. .

3. .

1. , – .

2. – .

3. ” ” – .

4. , : .

1. .

2. , – .

3. , .

4. .

5. , .

, , , , , , , , , , . , , .

1. . , , .

2. , .

3. , .

4. . .

5. : .

6. . , , . – .

7. (, ) . , , .

8. .

9. .

10. .

11. .

12. .

1. .

2. .

1. .

2. .

3. : .

4. – : .

5. : 1,5 .

6. .

7. .

8. .

9. : , .

10. : 17.

11. 85 , 90 87 .

12. .

13. – , – .

1. : – , – .

2. :

– – 4

– 4 .

– 2 VII .

– 2 VII .

: – 6 , – 5 .

–

– :

– , : .

1. : – , . “”, , – ( 1/3 ), , , .

2. : – .

3. : – , .

1. : , .

2. . , V , – 1,5 , .

– – .

– – .

– – .

– – .

– 6 .

.

– III , 1,5 .

– 14 , – 14,5 .

– 13 , – 13,5 .

1. :

2. : I , , , , II , II , II .

II , , I , , I .

3. : .

1. . : , , , – .

2. : , , , , , , , – .

3. : , , , , , , .

4. : , , , ( , -) – .

5. – , .

6. .

7. .

1. : .

2. : .

3. : 115 .

4. .

5. .

6. .

7. () .

8. .

9. .

10. : .

11. – .

12. :

:

– 2 ,

– 2 ,

.

–

1. :

– 5 .

– 4 .

.

1,5 .

.

2. – .

–

: :

– 9 ;

– 11 ;

– ;

– linea costoarticularis

sinistra.

: 7.

: 12.

.

1. .

2. : .

3. : .

1. : , . .

2. : .

3. .

: – 50 /.

:

– 30,9 /, – 37,5 /, – 0,75 /(*), – 0,60 /(*), – 2425,3 /(*), – 300,0 /.

: .

: 1010

: 5

– .

– .

– .

: 2-3 ,

1-2 .

: .

:

: Hbs BS sar – .

: – – .

: 06.04.2012

, 89 /, . – , , .

06.04.2012.

. . . .

10.04.12: , – 06.04.12 . .

: .

06.04.2012.

4 – . 160 . , . 11, 5 .

8030 . , . . .

. : 24 , 13 , 26 . , . .

. 11766 , .

, , .

, , , . : .

.

: , , .

06.04.12.

, . . , . , . 3-4 . , , , . .

: .

, 4 :

1. .

2. .

3. – .

4. .

1.

:

1. , , .

2. , -.

3. – , .

4. – 38-39 0.

5. , – .

6. , , , .

7. , , , , , . .

8. , , , , , , , .

, :

1. – :

– ,

– ,

– ,

– ,

– .

2. .

3. .

, :

1. – 50 /.

2. – 30,9 /.

3. – 37,5 /.

4. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).

5. – 2425,3 /(*).

6. – 300,0 /.

7. : 1010. 8. .

9. ( ).

9. ( ).

10. ( ).

, :

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

6. .

7. .

8. .

2.

1) ( –):

:

1. , – .

:

1. – :

– ,

– ,

– ,

– ,

– .

:

1. ( ).

:

(, , ). , , , , ( ).

2) (, ):

:

1. .

2. – .

:

( ). ( ) .

3) (, -):

:

1. – , .

:

1. ( ).

:

– , . :

– : (), , , , .

– : , , , , .

– , .

4) (, –):

:

1. , , .

:

1. 38-390 .

:

1. .

2. – 300,0 /.

:

5) (, –):

:

1. , , , , , . .

:

1. .

2. .

:

1. .

6) (, ):

:

1. , , , , , , , .

7) (, ):

:

1. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).

2. – 2425,3 /(*).

8) (, ):

:

1. 3-4 ( ).

, .

3. –

, . , . .

4.

.

( ):

: , , .

: , , , ().

, .

, .

, .

.

, , . 90 . . : – , – . , , , . 30 , , , , . 40-450, (, ) – 100 .

():

– – , – III , , .

: 1,0 2 /, , 250,0 .

– – , .

: 500 2 / .

:

– – , (), .

: 2 3 /.

, – – ( ), .

: 20 20 /.

– , , .. .

, . , . .

.

:

– ,

– ,

– .

.

.

H. pilory – .

1) . .. . , 1995 . .

2) . .. , .. . , 2008 . “-“.

3) . .. , .. . , 2010 . .

4) . .., .. , 2006 .

5) , .. , , . , 1997.

Allbest.ru

• . . . .

  [44,0 K], 16.10.2014

• . , . .

  [32,6 K], 18.03.2014

• , . , , , . .

  [10,2 K], 24.10.2010

• 38,7 , , , , . , . .

  [26,5 K], 22.12.2014

• . . . – .

  [20,1 K], 20.01.2015

• . ; ” “. .

  [24,6 K], 10.01.2012

• , , . , . .

  [369,5 K], 18.11.2010

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

Как выглядит заполненная сестринская история болезни по терапии пневмонии? Какая информация должна быть туда занесена?

В сестринской истории болезни фиксируются все этапы сестринского процесса. В нее вносят личные данные больного, сведения о его состоянии и результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы ничего не упустить, читайте нашу статью.

↯ Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Общие сведения

Информация, которую заносят в сестринскую историю болезни, поступает из различных источников:

• от самого пациента;
• от его близких;
• от сотрудников бригады СМП;
• по итогам осмотров и диагностических тестов.

Заполненная сестринская история болезни по пневмонии – это конечный итог работы медицинской сестры с пациентом. Она начинается с опроса, который призван уточнить особенности больного – его социальный статус, интеллект, эмоциональную сферу.

На этом этапе необходимо установить с больным контакт, чтобы в дальнейшем между медицинским работником и пациентом возникли доверительные отношения. Это позволит последнему почувствовать профессионализм медсестры, без которого успех сестринского процесса невозможен.

Чтобы ликвидировать очаг внутрибольничной инфекции, установите ее этиологию, изолируйте инфицированных пациентов. О том, что делать, если в медорганизации выявлен пациент с признаками внутрибольничной пневмонии, читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Общие данные

Общая информация о больном включает в себя:

1. ФИО.
2. Пол, возраст.
3. Образование, профессию.
4. Место работы, должность.
5. Домашний адрес (по месту регистрации и фактический).
6. Дату госпитализации.

Жалобы при поступлении

При госпитализации сестринская история болезни при пневмонии должна содержать подробное описание:

• основных жалоб;
• прочих жалоб.

История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (ИНЗ) относится информация, которую могут рассказать медицинскому работнику сам больной или его родные, а также соседи, очевидцы или другие лица. По сути это описание обстоятельств, при которых у пациента развилось патологическое состояние.

ИНЗ содержит:

• состояние больного до госпитализации;
• причины, условия и обстоятельства болезни со слов пациента, его родственников или очевидцев;
• давность появления первых симптомов патологии;
• последующая динамика событий – изменение состояния больного, появление новых симптомов;
• лечение, проводимое на дому и в амбулаторных условиях, их результативность, реакция пациента на процедуры и медикаменты.

При заполнении сестринской истории болезни пациента с хроническими соматическими патологиями нет необходимости расписывать все обострения болезни и процесс лечения при каждом из них.

Достаточно кратко указать количество госпитализаций в стационар, длительность лечения, возникшие осложнения и перенесенные ухудшения.

Узнайте, какие требования предъявят к аккредитации медсестер в 2020 году, в Школе главной медсестры. На курсе «Управление сестринской деятельностью» расскажем, как подготовиться к проверкам и избежать штрафов.

История жизни, семейный анамнез

Семейный анамнез в сестринской истории болезни при пневмонии включает в себя:

1. Общую информацию о больном (место, время рождения, особенности физического и психического развития, бытовые условия проживания, психологическая обстановка в семье, особенности поведения в быту, на работе, на учебе и др.).
2. Привычки, быт и условия жизни больного (санитарное состояние дома и на работе, материальное состояние, наличие вредных привычек (курение, алкоголизм) и полезных увлечений, занятий спортом).
3. Список травм и заболеваний в течение жизни.
4. Семейный анамнез.
5. Половое развитие.
6. Аллергологический анамнез (пищевая, лекарственная аллергия).

↯Правила контроля инфекционной безопасности в отделении реанимации: читайте об опыте коллег в журнале «Главная медицинская сестра».

Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного включает текущее состояние пациента, непосредственно наблюдаемое медицинской сестрой:

• цвет и состояние кожных покровов, слизистых, волос, ногтей;
• особенности телосложения;
• положение больного, выражение его лица;
• уровень сознания (ясное, спутанное, отсутствующее);
• состояние и внешний вид пальцев рук;
• состояние подкожно-жировой клетчатки, расположение и плотность мест отложения жира;
• состояние костно-мышечной системы;
• величина, форма и подвижности доступных для пальпации лимфоузлов.

Состояние по органам и функциональным системам

В сестринскую историю болезни заносится состояние всех жизненно важных систем и органов организма:

• центральной и периферической нервной системы;
• пищеварительного тракта;
• системы кровообращения;
• сердечно-сосудистой системы;
• дыхательной системы.

Подробные правила описания можно найти в методических пособиях и рекомендациях для среднего медицинского персонала.

Результаты исследований

В этот раздел заносятся результаты врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Кратко описывается их итог и указывается дата выполнения.

Как действовать, если поступил пациент с признаками инфекционного заболевания? Порядок действий в случае экстренного и планового поступления смотрите в Системе Главная медсестра.

История болезни: заполнение медсестрой

Чтобы сестринская история болезни содержала максимум полезной информации с точки зрения описания всех этапов сестринского процесса, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Записи оформляются аккуратным разборчивым почерком, недопустимы сокращения и исправления.
2. Проблемы больного нужно стараться описывать его же собственным словами.
3. Цели, которые запланированы к достижению по результатам терапевтических мероприятий, необходимо формулировать наиболее точно и полно – определяются сроки достижения и условия изменения в состоянии и самочувствии больного.
4. На основе стандартных планов ухода составляется индивидуальный план ухода за пациентом, определяются реальные сроки его реализации, предусматриваются все необходимые для этого мероприятия, при необходимости вносятся корректировки в отдельные пункты.
5. К реализации индивидуального плана ухода по возможности привлекаются родственники пациента, которым рекомендуется записывать все элементы домашнего ухода.
6. Беседа с пациентом должна выстраиваться с учетом того, что не все термины могут быть ему понятны, поэтому медицинская сестра должна стараться отвечать на его вопросы доступным и простым языком, но при этом развернуто; кроме того, необходимо убедиться в том, что больной понимает, о чем идет речь во время беседы.
7. Беседу с больным не рекомендуется начинать с деликатных тем и вопросов личного характера; необходимо стараться установить доверительную атмосферу и начинать разговор с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в лечебное учреждение.

Источник