Средство для лечения пневмоцистной пневмонии
Лечение пневмоцистной инфекции. ПрофилактикаПрепаратом выбора в лечении пневмоцистной инфекции является триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). При назначении препарата дозу расчитывают по триметоприму — 20 мг/кг в сутки, доза сульфаметоксазола составляет 100 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на 3—4 приема, вводят внутривенно или перорально. Концентрация триметоприма/сульфаметоксазола в сыворотке крови является эквивалентной при использовании его внутривенно или перорально (в случае нормальной функции желудочно-кишечного тракта). Длительность лечения составляет 14—21 день. Концентрация сульфаметоксазола в крови более чем 200 мкг/мл ассоциируется с учащением токсических эффектов, прежде всего миелосупрессией. Терапия триметопримом/сульфаметоксазолом может быть продолжена даже при появлении некоторых побочных эффектов: сыпь, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, незначительная депрессия кроветворения. В этих случаях суточную дозу препарата уменьшают, или реже вводят, или изменяют форму применения. К наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом, относят сыпь, лейкопению, тромбоцитопению, тошноту, рвоту, нефротоксичность. Симптомы аллергии могут быть от сыпи до возникновения тяжелых проявлений, таких, как синдром Стивенса— Джонсона, гепатотоксичность с эозинофилией и некрозом клеток печени, экссудативной мультиформной эритемой. Миелосупрессия является обратимой при снижении дозы препарата. Быстрой положительной динамики при лечении пневмоцистной инфекции получить не удается. Стабилизацию состояния и улучшение состава газов артериальной крови отмечают на 3—4-е сутки терапии. Если после 4 дней лечения регистрируется отрицательная динамика в виде повышения лихорадки и сохранения артериальной гипоксемии, появления дополнительных инфильтратов в легких, то это является показанием к проведению дополнительных исследований, направленных на поиск иных причин инфекции, или, при отсутствии сопутствующей инфекции, модификации антипневмоцистной терапии. Неудачи при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом пневмоцистной пневмонии обусловлены прежде всего неадекватной концентрацией препарата в сыворотке крови или в ткани легких, выраженным повреждением легких пневмоцистами, сопутствующим иным инфекционным процессом. При секвенировании штаммов, выделенных от пациентов при неэффективной профилактике или лечения пневмоцистной пневмонии, обнаружены однотипные мутации определенного гена dihydropteroate synthase gene, свидетельствующие о возможном развитии приобретенной резистентности к сульфаниламидам и ко-тримоксазолу.
Коррелируемой связи между обнаружением мутаций указанного гена и неуспешной терапией клинических случаев пока не получено. В большинстве случаев при сохраняющейся клинической симптоматике пневмоцистной инфекции на фоне терапии триметопримом/сульфаметоксазолом определяется иной процесс в легких (инфекция, опухоль, аллергия), осложняющий пневмоцистную пневмонию, чем резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу. Пентамидин назначают в дозе 4 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 300 мг), вводят однократно внутривенно в 5 % растворе глюкозы, длительность инфузии составляет 1—2 ч. Терапевтическая эффективность проявляется более медленно — через 5—7 дней применения препарата. Препарат обладает высокой токсичностью, поэтому не рассматривается как средство первой линии. Токсическое действие пентамидина существенно увеличивается при назначении его больным с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты при терапии пентамидином отмечаются у 50 % больных и включают гипогликемию, гипергликемию, азотемию, нейтропению, тромбоцитопению, панкреатиты, тошноту, рвоту, гипокальциемию, гипотензию, нарушения ритма сердца. Панкреатиты чаще всего наблюдаются в случаях, если суммарная доза пентамидина превышает 3 г. Повреждение органов может возникнуть и после прекращения терапии пентамидином ввиду длительного периода полувыведения препарата, составляющего около 2 мес. Заменять при лечении внутривенную форму пентамидина на ингаляционную не рекомендуется, поскольку ингаляционное введение препарата используется только с профилактической целью. Назначать другие препараты для терапии пневмоцистной пневмонии рекомендуется при аллергии к триметоприму/сульфаметоксазолу или пентамидину либо из-за их токсичности. Дапсон (100 мг/сут, перорально) применяют в сочетании с триметопримом (15 мг/кг/сут, перорально, в 3 приема); атоваквон (суспензия) — по 750 мг 2 раза в сутки перорально; триметрексат — 45 мг/м2 внутривенно с фолиевой кислотой (80 мг/м2); клиндамицин — по 450—600 мг внутривенно или перорально каждые 6 ч с примаквином (15 мг однократно перорально). Длительность лечения 21 день. У части пациентов наблюдается ухудшение состояния в первые дни специфической терапии пневмоцистной пневмонии в виде нарастания одышки, снижения показателей оксигенации вследствие внутриальвеолярной гибели микроорганизмов, приводящей к развитию местного воспалительного процесса и снижению насыщения кислородом. Как правило, эти пациенты нуждаются в терапии кислородом, нередко в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая в большинстве случаев осложняется присоединением бактериальной или грибковой суперинфекции. Назначение кортикостероидов предотвращает необходимость в ИВЛ у 50 % больных, уменьшает потребность в оксигенотерапии, снижает частоту побочных эффектов, обусловленных применением антибиотиков. Преднизолон рекомендуется назначать при гипоксемии (РаО2 < 70 мм рт. ст.) до интубации по 40 мг 2 раза (перед введением триметоприма/сульфаметоксазола), через 5— 7 дней дозу преднизолона снижают, длительность применения 7—14 дней. Профилактика пневмоцистной инфекцииПрофилактика пневмоцистной инфекции показана при терапии глюкокортикоидами (преднизолон по 20 мг/кг в сутки в течение 2— 3 нед), лечении препаратами, приводящими к снижению числа CD4-лимфоцитов, реципиентам аллогенных стволовых гемопоэтических клеток (до 180-го дня после трансплантации); пациентам, имевшим в анамнезе пневмоцистную пневмонию. Назначают один из следующих препаратов: Препараты назначают в период цитостатической терапии и далее в течение всего периода нейтропении. При использовании триметоприма/сульфаметоксазола одновременно проводят профилактику в отношении Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides. Пациенты, инфицированные пневмоцистами, не должны находиться в палате с другими иммунокомпрометированными больными. – Также рекомендуем “Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у гематологических больных” Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:
|
Источник
Пневмоцистная пневмония относится к атипичным формам воспаления лёгких. Её причиной является инфицирование дыхательных путей пневмоцистами. В Юсуповской больнице пульмонологи применяют инновационные методы идентификации возбудителя пневмонии. Пациентам выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах врачи определяют неспецифические признаки пневмоцистной пневмонии.
Пациентов с пневмоцистной пневмонией помещают в отдельные палаты. Их обеспечивают индивидуальными средствами гигиены, диетическим питанием. Для лечения пациентов терапевты применяют новые препараты, воздействующие на пневмоцисты и не обладающие побочными эффектами. Медицинский персонал клиники терапии внимательно относится к пожеланиям пациентов.
Причины пневмоцистной пневмонии
Пневмоцистную пневмонию вызывают простейшие микроорганизмы – пневмоцисты. Заболевание передаётся воздушно-капельным или воздушно-пылевым путём. Механизм заражения – аэрогенный. Возбудитель также может попадать от матери к плоду через плаценту. Воспаление лёгких развивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом.
Группами риска развития пневмоцистной пневмонии являются следующие категории населения:
- люди преклонного возраста, находящиеся в домах престарелых;
- дети воспитанники домов-интернатов;
- пациенты с заболеваниями крови;
- онкологические больные, получающие иммунодепрессанты;
- больные ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом, цитомегаловирусной инфекцией;
- пациенты, получающие кортикостероидные гормоны.
В связи с тем, что после перенесенной инфекции иммунитет не стойкий, возможны повторные случаи заболевания. У лиц с иммунодефицитом, перенесших пневмоцистную пневмонию, в 10% случаев заболевание повторяется, а у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа рецидивы воспаления лёгких диагностируются в каждом четвёртом случае.
Пневмоцисты попадают в организм человека через верхние дыхательные пути. Они оказываются в просвете мелких бронхов и альвеол, где активно размножаются. В этот период заболевания просвет мелких бронхов и альвеол практически полностью заполняется слизью. Это приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.
При размножении микроорганизмов образуются продукты обмена. Они попадают в кровь и вызывают образование специфических антител. В очаг воспаления подтягиваются фагоциты. Происходит воспалительная инфильтрация стенок альвеол лёгких и нарушение газообмена, что является второй причиной дыхательной недостаточности. При прогрессировании патологического процесса развивается фиброз лёгких, осложнениями которого является эмфизема и пневмоторакс.
Симптомы пневмоцистной пневмонии
Инкубационный период при пневмоцистной пневмонии от одной недели до 10 дней. Вначале развиваются признаки острого респираторного заболевания, ларингита, может обостряться хронический бронхит. В развитии пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии: отёчная, ателектатическая и эмфизематозная.
Первая стадия заболевания длится от 7 до10 дней. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Пациентов беспокоит слабость, усиление утомляемости, снижение работоспособности и аппетита, может снижаться масса тела. Кашель редкий с трудно отделяемой вязкой мокротой. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет. Во время перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в межлопаточной области.
Ателектатическая стадия пневмоцистной пневмонии длится до 4 недель. У пациентов появляется и нарастает одышка с участием вспомогательной мускулатуры, появляется синюшный оттенок кожных покровов. Может развиться лёгочно-сердечная недостаточность. Кашель становится частым и навязчивым, мокрота прозрачная, густая, трудно отходит. Во время аускультации определяются мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук укорочен в межлопаточных областях, реже над большими очагами, нарастает звук в передне-верхних отделах лёгких.
Третья, эмфизематозная стадия пневмонии продолжается от 1 до 3 недель. Самочувствие пациента улучшается, кашель уменьшается, одышка проходит. Длительно сохраняются сухие хрипы при аускультации и коробочный звук при перкуссии лёгких.
Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных относится к ведущим оппортунистическим заболеваниям. Она проявляется выраженным интоксикационным синдромом. Имеет склонность к затяжному и хроническому течению. В связи с сочетанным характером бактериальных поражений диагностика затруднена.
Диагностика пневмоцистной пневмонии
Для того чтобы заподозрить пневмоцистную пневмонию, пульмонологи Юсуповской больницы выясняют у пациента, не был ли он в контакте с больным пневмоцистозом, не относится ли к группе риска по ВИЧ-инфекции, не принимает ли лекарственные препараты, вызывающие иммунодефицит. Для постановки окончательного диагноза проводят следующее обследование:
- общий анализ крови, в котором определяют увеличение количества лейкоцитов до20-30×109/л, лимфоцитов, моноцитов, снижение гемоглобина и увеличение скорости оседания эритроцитов;
- паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения (окрашивание мазка мокроты по Романовскому-Гимзе);
- серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови (иммунофлуоресцентный анализ);
- полимеразную цепную реакцию с целью определения антигенов в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, биопсийном материале.
Рентгенография позволяет выявить признаки пневмоцистной пневмонии. В первую стадию заболевания отмечается усиление легочного рисунка, во вторую стадию появляются очаговые тени, чередующиеся с участками повышенной прозрачности и усилением сосудистого рисунка.
Лечение пневмоцистной пневмонии
Пациентов с выраженной клинической картиной заболевания госпитализируют в клинику терапии. Пациентам проводят терапию, направленную на уничтожение пневмоцист в организме. Им назначают пентамидин внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней, фуразолидон, бисептол. В схему лечения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных включают антиретровирусные препараты.
Патогенетическое и симптоматическое лечение пневмоцистной пневмонии включает:
- противовоспалительные препараты;
- муколитики;
- отхаркивающие средства;
- препараты, облегчающие отхождение мокроты.
У ВИЧ-инфицированных пациентов первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии проводится бисептолом.
В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, имеющие опыт лечения больных пневмоцистной пневмонией. Все тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании экспертного Совета с их участием. Запишитесь на приём к пульмонологу, позвонив по телефону.
Источник
Пневмоцистная пневмония — пневмония, возбудителем которой является дрожжеподобный гриб (ранее ошибочно относившийся к протистам) Pneumocystis jirovecii. Этот паразит является специфичным для человека, случаев заражения других животных данным видом не отмечено. Другие виды пневмоцисты, напротив, не инфицируют человека.[1]
Пневмоцисты обычно выявляются в лёгких здоровых людей, однако вызывает воспалительный процесс только у лиц с иммунодефицитом, то есть пневмоцистная пневмония является оппортунистической инфекцией. Как правило, этот вид пневмонии наблюдается у пациентов со злокачественными опухолями, ВИЧ/СПИД или на фоне приёма иммунодепрессантов.
Ранее считалось, что пневмоцистная пневмония вызывается видом Pneumocystis carinii; по современной терминологии, такое название имеет вид, обнаруживаемый у крыс[2], хотя оно и продолжает использоваться для именования патогена человека.
Клиническая картина[править | править код]
Пневмоцистная пневмония — наиболее характерная форма пневмоцистоза (оппортунистического микоза, вызываемого Pneumocystis jirovecii). Она проявляется лихорадкой, непродуктивным кашлем (в связи с высокой вязкостью мокроты), одышкой (особенно при физической нагрузке), снижением массы тела и ночной потливостью. В некоторых случаях отмечается поражение пневмоцистами других внутренних органов (печени, селезёнки, почек). При пневмоцистной пневмонии возможно развитие вторичного пневмоторакса, имеющего типичную клиническую картину.
У больных СПИДом или пациентов, которые получают кортикостероидную или интенсивную иммуносупрессивную терапию, пневмоцистоз выступает как наиболее частый оппортунистический микоз. Так, эту инфекцию обнаруживают у 65 % больных СПИДом (а у больных им при лёгочной патологии возбудитель пневмоцистоза обнаруживают в 90 % случаев); при отсутствии специфического лечения пневмоцистная пневмония становится причиной смерти 70 % больных. На стадии СПИД у пациентов с ВИЧ-инфекцией из лёгких возбудитель диссеминирует в лимфатические узлы, костный мозг, печень, селезёнку, почки, поджелудочную железу, головной мозг и другие органы, поражая их[3].
Течение заболевания[править | править код]
Риск развития пневмоцистной пневмонии увеличивается при снижении уровня CD4-клеток ниже 200 на мкл крови[4]. Заболевание поражает интерстициальную ткань лёгких, что проявляется гиперемией и отёчным утолщением альвеолярных перегородок с уменьшением просвета альвеол. Наблюдается повышение уровня ЛДГ, нарушается газовый обмен с развитием гипоксемии и гиперкапнии, проявляющихся одышкой. Выраженная гипоксия при отсутствии адекватного лечения может стать фатальной.
Диагностика[править | править код]
КТ-картина пневмоцистной пневмонии: диффузно-мозаичное «матовое стекло».
Диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии и, предпочтительно, компьютерной томографии, демонстрирующей картину диффузных или диффузно-мозаичных зон снижения воздушности лёгочной ткани по типу «матового стекла». На этом фоне оксигенация артериальной крови значительно ниже ожидаемой при наблюдающейся клинической картине. Диагноз подтверждается обнаружением предполагаемого патогена в мокроте или при исследовании бронхоальвеолярного смыва. При микроскопии окрашенного материала обнаруживаются характерные кисты[5], имеющие вид «раздавленных шариков для пинг-понга». При микроскопии биоптата лёгкого выявляется утолщение альвеолярных перегородок с «пушистым» эозинофильным экссудатом в просвете альвеол.
Пневмоцистная инфекция также может верифицироваться посредством иммунофлуоресцентного или иммуногистохимического исследования, а в последнее время и при помощи полимеразной цепной реакции. Следует учитывать, что обнаружение молекулярного материала Pneumocystis jirovecii в бронхиальном смыве не является доказательством наличия пневмоцистной пневмонии, так как данный микроорганизм может присутствовать у клинически здоровых лиц в популяции[6].
Профилактика[править | править код]
Для профилактики пневмоцистной пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов применяется ко-тримоксазол или регулярные ингаляции пентамидина.
Лечение[править | править код]
В зависимости от возраста пациента и клинической ситуации, возможно применение ко-тримоксазола, пентамидина изотионата, примахина с клиндамицином, дапсона с триметопримом, атоваквона и других схем лечения[7]. Одна из схем лечения предусматривает применение триметоприм-сульфаметоксазола (ко-тримоксазол) — либо перорально по 20 мг/(кг·сут) / 100 мг/(кг·сут) в 4 приёма соответственно, либо внутривенно по 15 мг/(кг·сут) / 75 мг/(кг·сут) в 4 введения соответственно. При лечении отмечается выраженное ухудшение состояния пациента, падающее на первые 3-5 дней после начала противопневмоцистного лечения и связанное с массовой гибелью возбудителей; его купируют кортикостероидными препаратами[3].
Примечания[править | править код]
- ↑ Aliouat-Denis, C-M., et al. Pneumocystis species, co-evolution and pathogenic power (англ.) // Infection, Genetics and Evolution : journal. — 2008. — Vol. 8, no. 5. — P. 708—726. — doi:10.1016/j.meegid.2008.05.001. — PMID 18565802.
- ↑ Stringer J.R., Beard C.B., Miller R.F., Wakefield A.E. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans (англ.) // Emerging Infectious Diseases (англ.)русск. : journal. — 2002. — September (vol. 8, no. 9). — P. 891—896. — PMID 12194762.
- ↑ 1 2 Корнишева В. Г., Могилёва Е. Ю. Микозы при ВИЧ-инфекции. Обзор литературы // Проблемы медицинской микологии. — 2013. — Т. 15, № 4. — С. 10—19.
- ↑ Hughes W. T. . Pneumocystis Carinii // Baronʼs Medical Microbiology. 4th ed. / Ed. by S. Baron et al.. — Galveston: University of Texas Medical Branch at Galveston, 1996. — xvii + 1273 p. — ISBN 0-9631172-1-1. — P. 1019—1022.
- ↑ Supplementary Information: Microscopic appearance of Pneumocystis jiroveci from bronchial washings (недоступная ссылка). Дата обращения: 5 июня 2009. Архивировано 22 января 2002 года.
- ↑ Medrano F.J., Montes-Cano M., Conde M., et al. Pneumocystis jirovecii in general population (англ.) // Emerging Infectious Diseases (англ.)русск.. — 2005. — February (vol. 11, no. 2). — P. 245—250. — PMID 15752442.
- ↑ Лесли Серчук, M.D. Пневмоцистная пневмония (недоступная ссылка). Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. Глава 42. Дата обращения: 15 января 2013. Архивировано 27 января 2013 года.
Литература[править | править код]
- Лесли Серчук, M.D. Пневмоцистная пневмония (недоступная ссылка). Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. Глава 42. Дата обращения: 15 января 2013. Архивировано 27 января 2013 года.
Источник