Сравнительная перкуссия легких у детей при пневмонии

Перкуссия легких – один из базовых физических методов обследования пациента, страдающего от кашля на фоне заболеваний дыхательной системы. Процедура проста в исполнении, не требует от врача применения дополнительных инструментов и позволяет первично оценить состояние больного. Указанная методика обязательна к применению у людей с подозрениями на патологию респираторного тракта.

Что такое перкуссия легких?

Перкуссия – метод, который основывается на выстукивании участков грудной клетки с последующим анализом получаемых звуков. Суть процедуры заключается в проникновении энергии удара по тканям с возвратом в виде звуковых колебаний. В зависимости от характера и локализации внутреннего органа грудной клетки будет отличаться акустическая картина.

Интересно! Впервые соответствующую методику предложил использовать австриец Леопольд Ауэнбруггер еще в XVIII столетии для выявления причин кашля и других респираторных проблем. Диагностическая процедура на ранних этапах была холодно воспринята коллегами доктора, но со временем вошла в ежедневную практику терапевта и пульмонолога. Особую популярность перкуссия обрела после ее применения личным врачом Наполеона Бонапарта. Доктор дополнил полевыми заметками труды Ауэнбруггера и вывел методику «в свет».

Перкуссия базирует на анализе четырех характеристик звуков, извлекаемых во время выстукивания:

сила;
высота;
звукоподобность;
длительность.

В зависимости от органа и структуры, который поддается диагностике, отличается получаемая акустическая картина.

В практике выделяют три базовых перкуторных звука:

Ясный легочный. Указанный звук слышен в норме при постукивании по междуреберным промежуткам грудной клетки. Акустическая картина формируется во время колебания альвеол, воздуха, интерстициальной ткани легких;
Тупой. Звук выслушивается во время обследования паренхиматозных органов (печень, селезенка), которые не содержат воздух;
Тимпанический. Акустически картина напоминает удары по барабану. Указанный звук возникает при постукивании по органам с гладкой стенкой и воздухом внутри (кишечник).

Во время прогрессирования определенных заболеваний наблюдается изменение локализации соответствующих шумов или их трансформация. Задача врача – оценить характер возникших метаморфозов, правильно интерпретировать результат, выявить причину кашля и подобрать лечение.

Заболевания при которых проводится

Перкуссия – метод, позволяющий оценить состояние легких и плевральной полости (иногда). Процедура используется для диагностики причин кашля, одышки, симптомов дыхательной недостаточности.

Заболевания, поддающиеся выявлению с помощью перкуссии:

воспаление легких (пневмония);
абсцессы паренхимы соответствующих органов;
экссудативный плеврит;
пневмоторакс;
каверны (полости), развивающиеся во время прогрессирования туберкулеза.

Острый или хронический бронхит, сопровождающийся сухим кашлем, условно поддается диагностике с помощью перкуссии. Заболевание не сопровождается характерными изменениями звука, что отодвигает указанную методику на второй план. Более важной в конкретном случае остается аускультация.

Перкуссия может использоваться в качестве первичной диагностики объемных новообразований грудной клетки. Однако соответствующий метод не позволяет установить добро- или злокачественность опухоли. В 75% случаев для подтверждения любого из указанных выше диагнозов требуется использование вспомогательных процедур (рентгенография, спирография и тому подобное).

Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости

Описываемый метод диагностики кашля и другой дыхательной патологии с момента своего изобретения неоднократно видоизменялся. Ключевой особенностью оставалась техника извлечения звука и методика проведения процедуры. Ниже будут описаны современные варианты указанного обследования, которые используются для оценки состояния органов респираторного тракта.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия легких – методика, базирующаяся на поочередном анализе звука, извлекаемого во время постукивания по симметричным участкам грудной клетки. Традиционно диагностика начинается со здоровой стороны для оценки тяжести патологии.

Врач начинает с передней поверхности груди, переходит на бока, спину больного. Суть – сравнение полученных результатов для подбора адекватного лечения.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких предусматривает верификацию размеров органов, глубины их экскурсии (движения во время дыхательного цикла). В каждом отдельном случае доктор устанавливает соответствующие границы конкретному пациенту и сравнивает их с нормальными показателями, которые справедливы для всех людей.

Непосредственная перкуссия

Непосредственность методики заключается в технике выполнения ударов по исследуемому участку тела. На ранних этапах развития процедуры врачи рекомендовали перкутировать указательным и средним пальцем, постукивая по междуреберным промежуткам грудной клетки.

На данный момент более популярной остается опосредованная перкуссия (из-за удобства и большей информативности). Однако многие терапевты в спорных ситуациях прибегают к более архаичному методу для сравнения полученных результатов.

Опосредованная перкуссия

Опосредованность методики предусматривает применение плессиметра («буфера») и молоточка во время постукивания. Плессиметр играет роль прокладки, по которой врач ударяет, извлекая звук. За счет указанной техники выполнения удается получать более громкую акустическую картину.

Плессиметром может выступать палец руки врача (95% случаев), металлическая или деревянная пластинка.

Громкая

Громкость процедуры зависит от силы удара доктора по пальцу-плессиметру для диагностики причины кашля и других признаков респираторной патологии. Для оценки состояния глубоких слоев легких доктор использует громкую перкуссию.

Факт! Максимальная глубина проникновения энергии во время ударов по пальцу – 5-6 см.

Тихая (сниженная сила перкуторного удара)

Тихий вариант методики используется для оценки поверхностных слоев легких. Для проведения соответствующего обследования в комнате должна быть абсолютная тишина. Тихая перкуссия выполняется после предварительно проведенного громкого варианта для возможности сравнения результатов.

Алгоритм проведения перкуссии легких

Алгоритм проведения перкуссии легких предусматривает поэтапное выполнение характерных постукиваний для извлечения соответствующего звука. Начинать процедуру нужно с передней поверхности грудной клетки.

Схема проведения обследования:

Фиксация расположения верхушек легких впереди и сзади;
Измерение полей Кренига. Указанная зона отображает дыхательную область над верхними частями легких;
Фиксация нижних границ легких;
Определение степени подвижности соответствующих органов при вдохе и выдохе.

Первые два пункта изображены на фото ниже.

Последние два – на фото №2.

При соблюдении описанного выше алгоритма с использованием всех точек постукивания врач получает полноценную картину функционирования легких. За счет простого обследования удается выявить генез кашля, решить вопрос о дальнейшей диагностике и лечении больного.

Проведение детям

Перкуссия легких у детей преследует те же цели, что и у взрослых пациентов. Отличия заключаются в возрасте больного. У детей с 2 лет, страдающих от кашля, обследование проводится в стоячем положении. Грудного ребенка мама прижимает к себе так, чтоб грудная клетка располагалась ровно – туловище не должно сгибаться. Новорожденных перкутируют в положении лежа.

Если ребенок пребывает в тяжелом состоянии, тогда диагностика осуществляется в том положении, в котором пациенту удобно.

Детей, которые во время перкутирования передней поверхности грудной клетки стоят, просят опустить руки по швам. При исследовании спины – обхватить туловище верхними конечностями (позиция «обними себя»). При диагностике боковых поверхностей грудной клетки руки держатся за головой с поднятыми локтями.

Нормы и правила проведения топографической перкуссии легких у детей не отличаются от взрослых пациентов. Последовательность и точки исследования повторяют схему, описанную выше.

Перкуссия легких в норме и патологии

Выстукивание легких – простой, но надежный метод определения расположения соответствующих органов и оценки их функциональной активности. Преимуществом диагностики остается универсальность. Существуют четкие критерии нормального расположения органов. При отклонении от соответствующих показателей можно говорить о патологии.

Нормы топографической перкуссии легких указаны в таблице.

Сравнительная перкуссия легких в норме не позволяет врачу услышать разницы между звуком на симметричных участках грудной клетки. При развитии патологии дыхательной системы, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом наблюдается изменение акустической картины над пораженным участком.

Возможные патологические шумы:

Притупление или тупость в местах, где звук должен быть ясным, легочным. Причина – снижение воздушности альвеол, что спровоцировано воспалительным процессом, с параллельным повышением температуры тела и нарастанием кашля;
Коробочный звук. Феномен возникает в местах повышенной пневматизации легочной ткани с параллельным снижением эластичности стенок альвеол. Эмфизема, сопровождающаяся сухим кашлем – распространенный пример патологии, вызывающей соответствующую картину;
Тимпанит. Возникновение гладкостенных полостей (каверна, абсцесс) сопровождается появлением соответствующего феномена. Для подтверждения диагноза требуется дополнительное применение рентгенографии.

Важно! В зависимости от услышанного после диагностики врач оценивает состояние больного и формирует предварительный диагноз. Однако для подтверждения теорий обязательно требуется использование лабораторных и инструментальных методов обследования. В противном случае точно установить причину кашля трудно.

Перкуссия легких видео

В народе существует пословица о том, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. В случае с описанием диагностических методик указанный факт также справедлив. С базовыми аспектами всей процедуры, описанной выше, можно ознакомиться после просмотра следующего ролика.

Заключение

Перкуссия легких – простой и надежный метод диагностики заболеваний респираторного тракта, которые сопровождаются одышкой, кашлем, дыхательной недостаточностью. Обследование можно проводить в любых условиях без использования дополнительного инструментария. Описанный метод является одним из первых, который осваивают будущие врачи, учась в медицинских университетах, академиях, институтах.

Источник

Сравнительная перкуссия легких.

Сравнительную перкуссию легких проводят строго по межреберьям в тех же 9 парных точках, что и при определении голосового дрожания. Используется методика громкой перкуссии, удары в симметричных точках наносятся одинаковой силы. Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочной звук. Изменения перкуторного звука может быть физиологическим и патологическим. У здорового человека более тихий и короткий перкуторный звук выявляется:

1. В правой надключичной области (за счет более короткого правого верхнего бронха и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса);

2. Во 2 межреберье слева (за счет близкого расположения сердца);

3. В подмышечной области справа (из-за близости расположения печени).

Существуют следующие патологические изменения перкуторного звука:

1. Притупленный легочной звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани и встречается при следующих патологических состояниях:

a) Очаговая пневмония.

b) Пневмосклероз.

c) Фиброзно-очаговый туберкулез легких.

d) Плевральные спайки.

e) Отек легких.

2. Тупой звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или сегменте легкого и встречается при следующих патологических состояниях:

a) Крупозная пневмония в стадии разгара болезни (фаза гепатизации).

b) Абсцесс легкого в период формирования.

c) Эхинококковая киста.

d) Опухоль в грудной полости.

e) Скопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь).

3. Тимпанический звук определяется при образовании в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом, и наблюдается при следующих патологических состояниях:

a) Вскрывшийся абсцесс легкого.

b) Туберкулезная каверна.

c) Бронхоэктазы.

d) Пневмоторакс.

Варианты тимпанического звука:

a) Тимпанический звук с металлическим оттенком встречается над большой гладкостенной поверхностно располагающейся полостью (туберкулезная каверна, прилегающая к грудной стенке, пневмоторакс).

b) «Звук треснувшего горшка» определяется над поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом через узкое щелевидное отверстие (открытый пневмоторакс, каверна).

4. Притупленно-тимпанический звук наблюдается при уменьшении воздушности легочной ткани и понижении напряжения эластичности альвеол. Встречается при следующих патологических состояниях:

a) Над легочной тканью выше уровня жидкости (компрессионный ателектаз).

b) Первая стадия крупозной пневмонии.

5. Коробочный звук возникает при увеличении воздушности легочной ткани в сочетании со снижением эластичности стенок альвеол, что наблюдается при эмфиземе легких.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек.

Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.

2. Ширина полей Кренига– зонаясного легочного звука над верхушками легких.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.

Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.

Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.

Нижняя граница легких

Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Расположение нижних границ легких в норме.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	Не определяется
Среднеключичная	VI межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края.

Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум – средней подмышечной и лопаточной.

Этапы определения подвижности нижнего легочного края:

1. Найти нижнюю границу легкого и отметить ее.

2. Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

3. После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

4. Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края.

Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме:

Среднеключичная линия – 4-6 см;

Среднеподмышечная линия – 6-8 см;

Лопаточная – 4-6 см.

Аускультация легких.

Аускультация легких проводится в следующих 9 парных точках (справа и слева):

1. Второе межреберье по среднеключичной линии.

2. Над ключицами по среднеключичной линии.

3. Под ключицами по среднеключичной линии.

4. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины).

5. 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии.

6. Над лопатками.

7. В верхней части межлопаточной области.

8. В нижней части межлопаточной области.

9. Под лопатками.

Основные дыхательные шумы:

1. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах, прослушивается в фазу вдоха и 1/3 выдоха.

2. Физиологическое бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Прослушивается во время вдоха и выдоха, но более продолжительно – на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, сзади в области 7 шейного позвонка, а также в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи – спереди в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.

Побочные дыхательные шумы:

Сухие хрипы. Условия возникновения: сужение просвета бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при астме), набухания слизистой оболочки бронхов (бронхит), образования фиброзной ткани в стенках бронхов (пневмосклероз), колебания нитей из вязкой мокроты в просвете бронхов (струны из нитей мокроты).

Влажные хрипы. Образуются при наличии в бронхax жидкого секрета. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы (последние образуются в крупных бронхах, бронхоэктазах и в полостях, сообщающихся с бронхом, содержащих жидкий секрет).

Крепитация. Возникает в альвеолах при накоплении в них небольшого количества вязкого секрета, прослушивается в конце вдоха (момент разлипания альвеол). Крепитация выслушивается в 1 (вводная крепитация) и 3 (выводная крепитация) фазах крупозной пневмонии, застойных явлениях в легких, инфильтративном туберкулезе легких.

Шум трения плевры. Прослушивается в фазу вдоха и выдоха. Выслушивается данный феномен при сухом плеврите, когда на листках плевры образуется шероховатость вследствие отложения фибрина, солей.

Отличия шума трения плевры от крепитации и сухих хрипов.

1) После кашля шум трения плевры и крепитация не изменяются, хрипы могут исчезать или меняться по характеру и локализации.

2) Шум трения плевры и хрипы слышны при вдохе и выдохе, крепитация – только при вдохе.

3) Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, хрипы и крепитация не меняются.

4) Только шум трения плевры можно прослушать при ложных дыхательных движениях (втягивание и выпячивание живота при закрытом рте и зажатом носе).

Патологическое бронхиальное дыхание – бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки, кроме тех мест, где оно выслушивается в норме. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при уплотнении легочной ткани или наличии полости, сообщающейся с бронхом. Встречается при крупозной пневмонии в стадии разгара, инфаркте легкого, пневмосклерозе, опухолях легкого, абсцессе после вскрытия, кавернозном туберкулезе.

Амфорическое дыхание (разновидность бронхиального) – выявляется при наличии полости, сообщающейся с бронхом, возникает своеобразный звук вследствие завихрений воздуха в ней.

Осмотр области сердца.

Осмотр области сердца и сосудов.

1. Выявление деформации в области сердца;

2. Выявление пульсации в области сердца;

3. Выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

а) сердечный горб;

б) выбухание в сердечной области и сглаживание межреберных промежутков (выпотной перикардит);

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

а) верхушечным толчком;

б) сердечным толчком;

в) пульсацией во 2-ом межреберье;

г) пульсацией в 4-ом межреберье.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид», симптом Мюссе при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

Пальпация сердца.

Пальпация области сердца и сосудов.

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. Верхушечный толчок;

2. Сердечный толчок;

3. Выявление систолического или диастолического дрожания «кошачьего мурлыканья»;

4. Пульс и его свойства.

Верхушечный толчок образован левым желудочком. Основными свойствами верхушечного толчка являются:

· локализация;

· площадь;

· сила;

· высота;

· резистентность.

По локализации может быть:

· в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);

· смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади верхушечный толчок может быть:

· в норме (2 см2);

· разлитой;

· ограниченный.

По силе верхушечный толчок может быть:

· усиленным;

· ослабленным.

По высоте:

· высокий;

· низкий.

Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, пальпируется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область

Симптом «кошачьего мурлыканья» возникает при прохождении крови через узкое отверстие.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

· систолическое «кошачье мурлыканье», определяется на основании сердца при стенозе аорты;

· диастолическое «кошачье мурлыканье», определяется на верхушке сердца при митральном стенозе.