Современная классификация и лечение пневмонии
В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.
Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.
Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.
По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).
Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях – 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.
Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.
- Внебольничные пневмонии ( acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
- Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
- «Атипичные» пневмонии – пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
- Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.
Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.
В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.
С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.
Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.
Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:
- форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
- наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
- этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
- локализация и протяженность;
- клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
- степень тяжести пневмонии;
- степень дыхательной недостаточности;
- наличие осложнений.
С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания – очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Источник
Пневмония является одним из распространенных заболеваний органов дыхания, встречаясь у 3–15 человек на 1000 населения. В России и в Москве распространенность пневмоний составляет 3,86/1000 и 3,65/1000 соот– ветственно. В США ежегодно заболевают до 4 миллионов человек, из которых 1 миллион требует госпитализации. У пациентов старше 65 лет госпитализация требуется в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75.
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%. При нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20%, а у пожилых – 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, а диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35% заболевших. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически (только в 50% случаев возможно определение возбудителя), и ответственность за правильность диагностики и выбора терапии по прежнему остается за практическим врачом.
Пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы клетками воспаления, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в обычно стерильные отделы респираторного тракта.
В разделе «пневмонии» не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.
Классификация
- Внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные)
- Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
- Аспирационные пневмонии
- Пневмонии у лиц с иммунодефицитом(врожденным или приобретенным).
Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по–прежнему, указываются в диагнозе. В диагнозе пневмоний не используют термины «острая» или «интерстициальная». Классификация носит не академический характер, а соответствует практическим требованиям диагностики и лечения. Смешение анамнестических (внебольничные и госпитальные пневмонии) и патогенетических (аспирационные и у больных с иммунодефицитом) критериев нарушает стройность классификации. Например, как при госпитальной, так и при внебольничной пневмонии ведущим механизмом развития заболевания может быть аспирация; иммунодефицит способствует развитию внебольничной, а уж тем более – внутрибольничной пневмонии.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
- Streptococcus pneumoniae 20–60%
- Mycoplasma pneumoniae 1–6%
- Hemophilus influenzae 3–10%
- Вирусы 2–15%
- Chlamydia pneumoniae 4–6%
- Legionella spp. 2–8%
- Staphylococcus aureus 3–5%
- Грамотрицательная флора 3–10%
В 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Диагностика
Клинические критерии включают:
Клинические критерии включают:
- местные симптомы: кашель сухой или с мокротой,кровохарканье, боль в грудной клетке
- общие симтомы:лихорадка выше 38 ,интоксикация
- физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии:
- рентгенография органов грудной клетки в 2–х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)
- микробиологическое исследование мокроты (окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам)
- клинический анализ крови.
Перечисленных критериев достаточно для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре. Один из основных принципов антибактериальной терапии – как можно более раннее начало лечения, возможное при правильной оценке основных диагностических критериев (эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторно–инструментальных). Практическая реализация этого принципа в идеальных условиях позволяет назначить антибиотик в первые 4–8 часов от начала заболевания
Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре и/или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска .
Пациент госпитализируется в стационар при исходно тяжелом поражении легких, осложнениях, и при наличии факторов риска, к которым относятся хронические заболевания, возраст и лабораторные показатели крови.
Лечение внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.
При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).
Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно) (табл. 2).
Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.
Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.
Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.
Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.
Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:
Эпидемиологической ситуации
Анамнеза (возраст и статус здоровья):
- исходно здоровый человек
- больной хроническими болезнями
- больной в стационаре
- больной с иммунодефицитом
- пожилой человек.
Клинической картины заболевания
Степени тяжести заболевания.
Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.
Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе–марте, а легионеллезная инфекция – в августе–ноябре и т.д. Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать инфекцию.
Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 3) является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.
Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.
Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 4). Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.
Если пациент – исходно здоровый человек – заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно–бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид, или респираторный фторхинолон (левофлоксацин и др.), или цефалоспорин I–II поколения (цефалексин и др.).
Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4–й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, или пенициллины с ингибиторами b–лактамаз.
Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата.
Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6% вызываются клебсиеллой.
Долевая пневмококковая пневмония имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких–либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспоринами I–II поколения, макролидами, левофлоксацином.
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из–за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин и др.).
Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из–за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b–лактамаз, цефалоспоринов I–II поколения, респираторных фторхинолонов, клиндамицина, ванкомицина.
Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.).
Сроки замены антибиотика при его неэффективности укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови, сердечно–сосудистые растройства и почечно–печеночная недостаточность, изменения в сфере сознания). Основным критерием для завершения антибактериальный терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в течение 3–х дней. Слишком ранняя отмена препарата, основанная только на одном клиническом критерии, может быть опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного течения, хронизации процесса и выздоровления с большими дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более объективными критериями для отмены антибактериальной терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и рентгенологической картины.
Литература:
1. A pragmatic approach to –acquired pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of –acquired pneumonia: the patient approach., 282.
2. –acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.
3. Clinical Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis, 1985.
6. Management of adult –acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Study on Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Wood.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Wood., 1997.
8. Bartlett J. Management of respiratory tract Infections. 1999.
9. Empiric treatment of –acquired pneumonia: ATS and IDSA Guidelines. American Thoracic Society, 2001.
Источник