Смертность от пневмонии в 19 веке

Как лечили и как лечат пневмонию сегодня?

Менее двух столетий назад воспаление легких считали очень опасным заболеванием, от которого многие пациенты, несмотря на старания медиков, погибали. Казалось бы, с открытием антибиотиков все должно было измениться к лучшему, но через некоторое время возникло новое препятствие — резистентность… Возбудители пневмонии с каждым десятилетием становятся все более устойчивыми к антибактериальным препаратам.

Первое упоминание о воспалении легких встречается в работах древнего врачевателя Цельса. В 1684г. английский врач и анатом Томас Виллис впервые дал подробное описание основных симптомов этого заболевания: острая лихорадка, кашель и затрудненное дыхание (одышка). Он же предложил рассматривать болезнь как острое заболевание органов дыхания.

В XIX веке клиницисты всего мира приступили к углубленному и научно обоснованному штурму высоты под названием «пневмония». В 1830г. известный английский врач Лаэнком описал аускультативную картину заболевания, что позволило через некоторое время выделить основные формы пневмонии: крупозную, долевую и бронхопневмонию. После открытия рентгеновских лучей стало возможным более точно диагностировать болезнь, врач без труда мог установить локализацию, характер и распространенность воспалительного процесса. Эти открытия легли в основу классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются современные врачи.

В свое время С. Боткин указывал на инфекционную природу пневмонии. Высказывалось предположение об аэрогенном пути передачи инфекции, которое подтвердилось после того, как в конце XIX века были открыты пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и другие микроорганизмы, вызывающие воспаление легких. Благодаря этим исследованиям, была разработана этиологическая классификация болезни, выделена группа атипичных пневмоний и определена новая стратегия лечения.

Согласно современным представлениям, пневмония — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с внутриальвеолярной экссудацией, сопровождающееся лихорадкой и различной степени интоксикацией.

В настоящее время клиницисты выделяют внебольничную (когда пациент заболевает вне лечебного учреждения), нозокоминальную, или госпитальную (внутригоспитальную), аспирационную пневмонию и пневмонию, диагностируемую у лиц с иммунодефицитными состояниями. Такая классификация не учитывает тяжести заболевания.В зависимости от окружения, в которомразвилась болезнь, выделяют ту илииную пневмонию. Внегоспитальную пневмонию по степени тяжести подразделяютна тяжелую (лечат в условиях стационара) и нетяжелую (лечат амбулаторно). Диагноз подтверждают приаускультативном и рентгенологическом обследовании. В случае необходимости проводят бактериологическое исследование мокроты.

Пульмонологи считают, что при ослабленном иммунитете, чаще после перенесенной вирусной инфекции, бактериальная микрофлора верхних дыхательных путей становится реактивной. Во время аспирации слизью возбудители из носоглотки попадают в легкие и вызывают воспаление. Другие пути внедрения бактерий — гематогенный, аэрозольный — менее актуальны. Из множества микроорганизмов, заселяющих верхние дыхательные пути, только некоторые обладают повышенной вирулентностью и способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. К таковым относятся:

• пневмококки/стрептококки (чаще всего являются возбудителями пневмонии, их обнаруживают в 30% случаев заболевания);
• микоплазмы (чаще вызывают заболевание у лиц в возрасте до 35 лет, высеваются у 20–30% лиц с пневмонией);
• хламидии (как и микоплазмы, вызывают заболевание у лиц молодого возраста, в старших возрастных группах данный возбудитель встречается лишь в 1–3% случаев);
• гемофильная палочка (чаще вызывает развитие заболевания у курильщиков и пациентов с хроническим бронхитом, выделяют у 5–18% больных с воспалением легких);
• стафилококки (чаще вызывают развитие пневмонии у лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями, встречается в 5% случаев).

Перечисленные возбудители, за исключением стафилококка, как правило, приводят к развитию нетяжелой внебольничной пневмонии, тогда как легионеллы, энтеробактерии, а также стафилококк — к тяжелой форме заболевания, которое проявляется усугублением выраженности симптомов: слабости, лихорадки, кашля, одышки и боли в грудной клетке. При пневмонии, вызванной стрептококком, в разгар болезни может наблюдаться желтушность кожи и склер (гемолиз эритроцитов). Стафилококковая инфекция порой сопровождается развитием энцефалита и миокардита. Воспаление, вызванное гемофильной палочкой, может приобретать затяжное течение и часто приводит к развитию хронических процессов в легких. Однако следует помнить, что почти в 50% случаев установить этиологию заболевания не удается.

Стратегия лечения

С открытием пенициллина началась новая эра в лечении пневмонии. Благодаря антибактериальным препаратам, пневмония крайне редко трансформируется в крупозную форму, при которой воспаление не носит локальный, ограниченный характер. Реже возникают осложнения: плеврит, абсцесс, гангрена легких, а также инфекционно- токсический шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность. Смертность вследствие пневмонии значительно снизилась. Но со временем многие антибиотики утратили былую эффективность: возбудители оказались коварнее, чем предполагали врачи, они научились мутировать и приспосабливаться к действию антибактериальных препаратов. Так началась новая страница в истории пневмонии — борьба с резистентностью…

Сегодня при лечении пневмонии к выбору антибиотика подходят дифференцированно — учитывают возраст пациента, тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний, условия, в которых проводится лечение (в домашних условиях, в стационаре, в отделении реанимации), предшествующую терапию и т.д. Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других «модифицирующих» факторов препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин) и макролиды нового поколения (азитромицин и кларитромицин). Как альтернативный препарат рекомендуют назначать тетрациклин (доксициклин). Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением, сопутствующей патологией и/или другими «модифицирующими» факторами назначают защишенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил). В качестве альтернативы рекомендуют макролиды (азитромицин и кларитромицин) или фторхинолоны III–IV поколения. При лечении в амбулаторных условиях предпочтение отдают пероральным формам препаратов. Антибактериальную терапию назначает только врач!

На фоне противомикробной терапии показаны муколитические и отхаркивающие средства. После нормализации температуры тела можно проводить физиотерапевтические процедуры (ингаляции, прогревания), массаж и лечебную гимнастику.

Профилактика пневмонии начинается с профилактики гриппа, так как воспаление легких чаще всего является осложнением именно этого заболевания.

Прививки противогриппозной вакциной показаны лицам старше 65 лет, пациентам с сердечно-сосудистой патологией, бронхолегочными заболеваниями и сахарным диабетом, почечной недостаточностью и т.д. Прививки пневмококковой вакциной 1 раз в 5 лет рекомендованы лицам старше 65 лет, более молодым пациентам с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, циррозом печени и больным с иммунологическими нарушениями. Вакцинация пациентов с факторами риска позволит избежать таких серьезных осложнений пневмонии, как менингит, бактериемия и септический шок.

По статистическим данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на лечение инфекций верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) дыхательных путей. Среди противомикробных препаратов одними из наиболее эффективных и перспективных являются макролиды. Правда, некоторые из них уже устарели, другие могут вызывать побочные эффекты. Как сориентироваться в этом многообразии препаратов и сделать правильный выбор?

Первые препараты этой группы — эритромицин, а чуть позже спирамицин, олеандомицин, джозамицин — появились в 50–70-е годы ХХ века. Сначала эти антибактериальные средства не пользовались успехом. В то время практически ничего не было известно о внутриклеточных возбудителях (хламидиях, микоплазме и легионелле) и спектр применения макролидов был достаточно узок. Например, эритромицин отличался нестабильностью всасывания в пищеварительном тракте, что не позволяло четко определить режим дозирования препарата. К тому же на фоне применения эритромицина часто развивались побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Олеандомицин, как выяснилось, не проявлял активности в отношении внутриклеточных возбудителей. Что же касается двух других представителей «ранних» макролидов, то в связи с узким позиционированием они были практически неизвестны большинству врачей.

80–90-е годы XX века ознаменовались расцветом макролидов. После того как была доказана внутриклеточная активность макролидных антибиотиков, стало возможным создание новых средств — более безопасных по сравнению с «ранними». В эти годы родилось целое созвездие новых макролидов: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, диритромицин и др.

Одним из представителей новой группы макролидных препаратов является азитромицин, получивший торговое название Сумамед («Плива», Хорватия). Хорватские ученые Габриэла Кобрехел и Слободан Докич за создание этого препарата были удостоены премии Американской химической ассоциации «Герои химии-2000» — одной из самых престижных. Благодаря ряду уникальных свойств, Сумамед в течение 15 лет применения завоевал поистине всемирное признание.

В ноябре этого года корреспондент ТИА внезапно заболела инфекционным воспалением легких. В больницу она попала после неудачного “курса самолечения” и там узнала для себя много нового. О том, как просто заболеть пневмонией, сложно болеть, как себя уберечь и почему выпитый зря антибиотик чреват неприятными последствиями – в материале ТИА. Автор – Юлия Островская.

До ноября этого года я даже представить себе не могла, что могу просто так заболеть пневмонией – не после гриппа, не из-за сильного переохлаждения, а вот так вдруг. Как большинство моих знакомых, уверена, в начале болезни я занималась самолечением. Кашель списала на обыкновенный бронхит, и сама себе прописала обыкновенные лекарства. На четвертый день, когда стало совсем худо, я всё-таки отправилась к платному врачу. Высиживать по пять часов в очереди в муниципальной поликлинике сил не было. Рентген показал воспалительный очаг в легком, а врач выписала направление на госпитализацию.

Так я попала в первую городскую больницу Твери, где столкнулась с так называемой “оптимизацией отрасли здравоохранения”. Пожалуй, если бы не замечательный персонал, явно заботящийся о комфорте в своем отделении, находиться здесь было бы совсем худо. Туалеты страшные, еду есть, мягко говоря, трудно, воды питьевой нет. Как хочешь – так и запивай таблетки. А ведь в больнице есть пожилые люди, к которым родственники не ходят. Элементарного парацетамола, чтобы сбить температуру, вдруг не оказалось. При 38,5 предложили сделать укол кеторола.

Это все лирическое отступление. Мое воспаление оказалось серьёзнее, чем показал рентген. Компьютерная томография, которую сделали по ОМС, показала двустороннюю полисегментарную пневмонию. Меня отправили в специализированное пульмонологическое отделение шестой городской больницы (в Твери всего два пульмонологических отделения – в областной больнице и больнице №6).

В первый же день на исколотые капельницами руки поставили катетер. Подобранные антибиотики уже начали действовать, а я начала потихоньку поправляться. Но самое важное, что многие мои соседи по палате и несчастью в обеих больницах не имели тех классических симптомов, которые были у меня, – ни кашля, ни лихорадки, кроме субфебрильной температуры и слабости. К врачу они обращались иногда через месяц после появления недомогания. В других случаях держалась высокая температура, но не было кашля. Мамы заражались пневмонией от детей, а те – от одногруппников в детском саду. Был случай, когда терапевт проглядел пневмонию, и молодая женщина попала на несколько дней в реанимацию. В пульмонологическом отделении лежали и те, кто когда-то пневмонию не долечил и в итоге заработал астму.

Почему так бывает, откуда берется инфекционная пневмония, как себя уберечь от воспаления легких и почему нас и иностранцев нужно лечить разными антибиотиками – обо всём этом после выздоровления я расспросила главного пульмонолога Министерства здравоохранения Тверской области Галину Труфанову.

Статистика: Тверская область лидирует по количеству зарегистрированных случаев воспаления лёгких в ЦФО в цифрах на 100 тысяч населения.

Табличка статистики по регионам ЦФО

Внебольничная пневмония – это круглогодичное заболевание, то есть заполучить её можно и летом, и зимой. Оговоримся: речь в интервью пойдёт именно о внебольничной пневмонии – воспалении легких, которое возникает вне условий стационара и не вследствие иммунодефицита.

Внебольничное воспаление лёгких вызывают в основном вирусы и бактерии. Как рассказала главный пульмонолог Минздрава, это постоянно мониторируемое заболевание, потому что при неправильной тактике лечения или его отсутствии может быть летальный исход:

– Каждый отдельный случай пневмонии в регионе разбирается “от” и “до”. Смертность сегодня от пневмонии невысокая, но нужно всегда управлять ситуацией.

Статистика заболеваемости пневмониями в Тверской области традиционно выше, чем в других регионах ЦФО. Возможными причинами врачи называют транзитное расположение города между двух столиц и постоянную миграцию населения, а также климатические особенности.

Кто виноват

Внебольничные пневмонии – это всегда инфекционные заболевания. В подавляющем большинстве случаев они связаны с бактериальной инфекцией, рассказывает Галина Труфанова. Самые распространенные возбудители пневмонии – Streptococcus pneumoniaе (примерно 30-50% всех случаев), на втором месте – Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе, Legionellae pneumofila, Haemophilus influenzae (8-25%) и реже всего – Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.

Большинство этих бактерий – обычная флора дыхательных путей и вполне спокойно и мирно сосуществуют с человеком. Но при снижении иммунитета они могут инфицировать лёгкие при вдыхании. Кроме этого, бактерии могут распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании.

Чисто вирусная пневмония появляется именно в сезон гриппа. О таких пневмониях врачи широко заговорили с приходом в Россию пандемического свиного штамма. Вирусные пневмонии часто развиваются молниеносно и протекают тяжелее остальных. В основном же воспаление легких появляется как следствие вирусной инфекции: вирус поражает эпителий бронхов, защитная система страдает, бактерия проникает в лёгкие и начинается воспаление.

Второй серьезный фактор – это переохлаждение организма. Вследствие переохлаждения истончаются защитные силы бронхиального эпителия, и человек может заболеть. Поэтому зимой, когда начинается период заболеваемости, увеличивается и количество пневмоний. Бывают и групповые случаи заболевания – в детских садах, школах, семье.

Симптоматика

Классические симптомы заболевания пневмонией у молодого организма, вызванного самой распространенной пневмококковой инфекцией, – это резкое ухудшение самочувствия, озноб, высокая температура, боли в грудной клетке и кашель. Если заболевает пожилой человек с сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, картина симптомов может быть “смазанной”. Бывают и случаи, когда нет кашля, но есть слабость и субфебрилитет. В любом случае человек должен обратиться к врачу:

– Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и нужно обязательно обратиться к врачу. При необходимости он назначит рентген, и лечение пневмонии начнется вовремя. Тяжелые случаи, которые порой заканчиваются летально, – это, как правило, следствие позднего обращения к врачу,– говорит Галина Труфанова. 

Лечение в России и на Западе

В России пневмонии стараются лечить в условиях стационара – в терапевтических и пульмонологических отделениях. Алгоритм лечения давно отточен, главное, чтобы пациент вовремя начал получать помощь. На западе же, как правило, такие пациенты лечатся дома. Госпитализируют людей только с тяжелыми воспалениями.

В наших больницах хороший арсенал препаратов, рассказывает Галина Труфанова. Но что интересно, пневмонию в России и, например, во Франции будут лечить разными антибиотиками:

– Наш пневмококк и условно французский пневмококк – это разные возбудители, с разной чувствительностью к антибиотикам. Всё зависит от того, в какой стране и как применяются антибиотики. В американских рекомендациях есть Доксициклин, а в российских – нет. Это следствие в прошлом бесконтрольного применения препарата в нашей стране, “наши” бактерии просто больше не чувствительны к этому антибиотику. В европейских аптеках вы не купите ни один антибиотик, а у нас все лечились, чем хотели. Нужно понимать, что выпитый зря антибиотик – это дорога к тому, что он просто перестанет на вас действовать.

В России есть регионы, где проводят масштабные исследования резистентности (сопротивляемости) возбудителей к антибиотикам – например, в НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России.

Профилактика пневмоний

Это здоровый образ жизни – раз, вакцинация от гриппа и пневмококка – два. Сегодня в России по национальному календарю прививок противопневмококковую вакцину получают дети до 5 лет и призывники. Кроме того, вакцинацию проводят для людей с хроническими заболеваниями легких, с сахарным диабетом и в домах престарелых. Берегите себя и будьте здоровы.