Смерть от болевого шока при ожогах

Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови. По патогенезу травматический шок соответствует гиповолемическому. Основные факторы, вызывающие данный вид шока, — сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

Причины и механизмы развития травматического шокa[править | править код]

Распространено бытовое выражение «болевой шок», «смерть от болевого шока». Истинной причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения — шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах.

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной) и усугубляют тяжесть шока.

Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением особо чувствительных зон (промежность, шея) и жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы рёбер с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется величиной кровопотери, интенсивностью болевого синдрома, характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего.
В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» — усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения — в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Спазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами — сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» — нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Снижение кровоснабжения надпочечников и их функции на фоне повышения потребности «шоковых» тканей в глюкокортикоидах приводит к парадоксальной ситуации. Несмотря на высокий уровень кортизола в крови (выброс!), наблюдается относительная надпочечниковая недостаточность. Объясняется это тем, что «выброшено» меньше, чем нужно тканям, а плохо кровоснабжаемые надпочечники физически не способны выдать больше кортизола.

Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшен сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях).

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма.

Шок может быть первичный (ранний), который возникает непосредственно после травмы и является непосредственной реакцией на травму. Вторичный (поздний) шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптомы шока[править | править код]

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается».

Эректильная фаза шока[править | править код]

Пострадавший на начальном этапе ощущает боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетики, наркотики.

В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

Торпидная фаза шока[править | править код]

В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в области раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучает постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.

Особенности травматического шока у детей[править | править код]

У детей редко наблюдается классическая картина травматического шока. Чем младше ребёнок, тем меньше выражены у него различия между эректильной и торпидной фазами шока. С одинаковой вероятностью на фоне клинических признаков недостаточности кровообращения можно встретить психомоторное возбуждение либо заторможенность. Чаще отмечаются расстройства дыхания, а артериальное давление длительное время может оставаться стабильным.

Лечение травматического шока[править | править код]

Первая помощь при шоке[править | править код]

Основное мероприятие первой помощи при травматическом шоке — остановка кровотечения. При низкой температуре воздуха также стоит укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение. Необходимо обеспечить скорейшее оказание пострадавшему квалифицированной медицинской помощи, вызвав скорую помощь или доставив пострадавшего в медицинское учреждение. Если у пострадавшего нет травм и повреждений, используют противошоковую позицию: пострадавший лежит на спине, ноги подняты на 15—30 см[1].

См. также[править | править код]

Посттравматический шок
Болевой шок

Примечания[править | править код]

Источники[править | править код]

Markenson et al. Part 17: First Aid: 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid // Circulation. — 2010. — № 122(suppl 3). — С. S934-S946.
Основные принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях
Травматический шок
Травматический шок
Травматологические заболевания — травматический шок
Энциклопедия скорой и неотложной помощи

Источник

Тимофей Кирпенко

10 февраля · 12,5 K

Радикальный психолог. Публицист, спикер, переводчик. Соучредитель REBT Center (Москва)… · b17.ru/id119653

Болевой шок – просторечное, можно сказать, обывательское понятие. То, что от боли (и только от неё) можно умереть – миф.

В медицине употребляют термин “травматический шок”. Как он сам подсказывает, здесь речь о травме, вызывающей острую стрессовую реакцию – и от этой самой травмы (повреждение функций органов или анатомических структур) человек вполне может погибнуть. Но не от боли в изоляции от всего прочего.

Что человек чувствует при смерти? Испытывает ли он боль, чувствует ли он то, как задыхается? Действительно ли умирать так страшно?

Однажды жена Сурикова (известного художника, автора “Меншиков в Березове”, “Боярыня Морозова”) взмолилась: «Не пускай к нам больше это страшного старика».

Василий сначала и не понял о ком речь. Думал дворник, водовоз или булочник, который по утрам приходил – о них речь. Нет, выяснилось о гениальном литераторе разговор. Каждый день повадился приходить, мягко разговаривал, все о душе выспрашивал, о самочувствии. А дело вот в чем. Жена Сурикова здоровьем была слаба. Порок сердца. Жила и чахла на глазах. Вот Толстой и выпытывал у нее, как она все это переживает. До того душеспасительные беседы о смерти довел, что бедная женщина его самого как смерти боятся начала.

Прочитать ещё 2 ответа

Почему когда человек умирает, он становится тяжелее?

Жизнерадостный искатель истины.

Если попытаться следовать логике, то никакой разницы между массой живого человека и того же самого человека, но уже мёртвого, быть не должно. По крайней мере в первое время после смерти, потом скорее всего тело становится легче в связи с потерей жидкости, газов и т.п.

Прочитать ещё 3 ответа

Какая смерть самая болезненная для человека?

Отвечающие избегают одного из самых распространённых вариантов болезненной смерти — пожалуй, даже самой болезненной, или по крайней мере самой мучительной — смерти от старости.

Конечно, можно не согласиться! Но вы только представьте…

Вы никогда не изнывали от зубной боли, потому что сейчас праздники, впереди выходные, в поликлинике стоматолог в эти дни не принимает, а на частную клинику у вас денег нет? Даже пару дней протерпеть чудовищно затруднительно. Невозможно есть то, что хочется, невозможно пить холодное, горячее, кислое. Бывает больно от простого наклона, от неправильного положения тела. Вы изнываете от этой боли. Она вас измучивает. Она вас раздражает. Она вас выбешивает. Она вас истощает. Но погодите-ка! — это ведь всего один зуб и всего на пару дней!

В старости одним больным зубом не обходятся. На прежде здоровых зубах истончается эмаль, под камнем развивается кариес, при жевании болят дёсны, от пищи с резкими параметрами температуры или кислотности ноят зубы, эта боль то пульсирует, то успокаивается, то начинает стрелять. Больше нельзя есть то, что хочется, и, в отличие от одного больного зуба в молодости, это уже навсегда. И не только из-за зубов, а ещё и из-за проблем в пищеводом, желудком, кишечником, поджелудочной, печенью, желчным пузырём.

Мучительно больно посещать туалет, чудовищно раздражает невозможность облегчиться за один раз и полностью проконтролировать весь этот физиологический процесс. И, конечно же, беспокоят камни…

Годами вы изнываете от приступов стенокардии, и в эти моменты, бывает, дрожите от смертельного страха, что сейчас приключится инфаркт, а если нет, то, может, потом случится инсульт, или вы подскользнётесь или запнётесь и сломаете шейку бедра, и никто не придёт вам на помощь, потому что старики не нужны молодым, энергичным и пока ещё здоровым.

Вам бывает трудно дышать. Почему? Может, болит нос. Может, он заложен. А если воспользоваться адреноблокаторным спреем, он будет болеть от ожога слизистой. Может, болит носоглотка. Может, там поселилась какая-то болезнь.

И очень дует по ногам даже при закрытых форточках.

А ещё у вас к старости значительно уменьшилась чувствительность рецепторов, и теперь вы не видите мир таким ярким, каким видели раньше: он потускнел, — и теперь вы не слышите всей гаммы звуков, которую слышали прежде: он стал тише, — и теперь вы не можете унюхать и ощутить на вкус все прелести даже того ограниченного меню, которое вам позволено на старости лет. И это даже если у вас всё ещё прекрасное зрение и в общем-то неплохой слух! А ведь люди в старости ещё и глохнут. Страдают от катаракты. Слепнут.

Вы когда-нибудь после резкого вставания с постели замечали, как у вас мутнеет в одном глазу? У вас бывали приступы мигрени, доводившие ваши глаза до того, что в них было только цветное мельтешение как на телевизоре в технический перерыв? А при постепенном отслоении сетчатки эти радужные картинки длятся не один день.

И всё это на протяжении не секунд, не минут, не часов, не дней, не недель и даже не месяцов. Это длится годами. ГОДАМИ. Вся эта мучительная боль, всё раздражение от несоответствия желаемого и действительно, от всех потерь, от всего без возврата утраченного, скапливается из года в год и всё больнее и больнее бьёт по вам. Это мучительно больно и мучительно тягостно.

А потом вы умираете.

Прочитать ещё 48 ответов

Каково это — убить человека?

Каково это.. Это тяжело. Это действительно физически и морально тяжело. Тяжело, когда ты вспоминаешь возникающее перед глазами лицо того человека. Как это происходит. Тяжело, когда в твоей памяти возникают его глаза, полные страха и боли. Полные мольбы о том, чтобы это быстрее прекратилось. Когда ты вспоминаешь звуки, с которыми врезались твои удары в его тело. Как он корчился под тобой. Как пытался сопротивляться. Как последние вздохи выходили из его тела.

Мне наплевать, узнает кто-либо, кто я такой, или нет. Мне искренне наплевать, потому что это дело давно закрыто. Потому, что это была самооборона. С превышением.. Неважно.

Тяжело только в момент убийства. Только в него. Когда ты осознаешь, что произошло. Когда ты добиваешь. Когда в голове щелкают первые секунды после. Когда ты понимаешь, что только что, под тобой обмякло чье-то тело. Все, что происходит после – издержки. Последствия. Это уже не тяжело, и это зависит исключительно от моральных принципов человека. В какой-то мере, я считаю свой поступок правильным. Да, он неправилен тем, что кончился смертью. Она была нелепой. И глупой.

На самом деле, нас было трое. Мы гуляли, это происходило N лет назад. Не меньше трёх.

Увидели девчонку, что спешила домой откуда-то. Без понятия, откуда. То ли с выступления, то ли еще откуда-то. Я не знаю. Она шла в достаточно долгой юбке-стрелке, до колен, и это было что-то вроде начала осени. Когда она проходила здание рядом, какой-то мужчина, что шел через дорогу от неё, как раз сказал кому-то в телефоне “я её вижу, давай” и перешел дорогу к ней. Я не сказал бы, что ей понравилась эта компания. Она ей определенно не понравилась.

Я позвал своих, и мы вместе погнали. Достаточно медленно, чтобы никто ничего не заподозрил, и достаточно быстро, чтобы не упустить их из виду.

В какой-то момент казалось, что потеряли, но интуиция подсказала, в какой из дворов свернуть. Заметили, как магнитная дверь только что открылась.

Наверное, я тогда побил все мировые рекорды по бегу. Я успел добежать до того, как они защелкнулись, и придержать. Догнали мои, и мы медленно зашли в подъезд и стали подниматься наверх.

Мы поднялись до пятого, крайнего этажа, и уже хотели было спускаться – подумали, что наверное это просто пара, а девушка не особо хотела разговаривать со своим ухажером, но они все же пошли домой вместе – как я заметил едва приоткрытую дверь. Странно же.

Махнул своим. Распахнул.

Картина маслом. Девушка на полу, почему-то в луже крови (которая точно не похожа на ту, что от порванной плевы, слишком большая) и мужчина, закрывавший обзор на неё почти полностью (кроме ног от колен и головы).

Что было делать?

подскочили. оттащили. повалили. мы хотели обойтись просто тем, что мы его скрутим, дождемся полицию, и…

Но пока ему стягивали руки бельевой веревкой, мне не давала покоя кровь. Я, не обладая никакими особыми познаниями, решил проверить.
Из девушки, где-то сантиметра на два, торчал карандаш. При попытке им шевельнуть, аккуратно, её пронизала волна боли и она закричала.

Не раздумывая, вызвали скорую.

Он. пробил. её. чертовым. карандашом. ей. тело.

А я просто повернулся к нему и нанес первый удар. Ногой. По носу. Приятный хруст и аромат его крови взбодрил меня, и то, что я увидел у девушки, и то осознание, что это сделал он..

Удар за ударом, и я уже прыгал по его телу. Друзья даже не пытались оттащить. В какой-то момент, они даже хотели помочь, но я им почти что приказал.. что ли, попробовать как-то остановить кровь. обработать рану. никто из нас не имел малейшего понятия, что делать при такого рода кровотечениях.

какими-то манипуляциями им это удалось, немного её остановить, а я все его избивал. просто, избивал беспомощное, лежащее подо мной тело мужчины, которое уже даже не издавало звуков, лицо которого вовсе не было похоже на того наглого бритоголового насильника, что решил воспользоваться беспомощной девушкой.

и в момент, когда я ударил еще раз, последний раз – когда я еще только заносил удар, я почувствовал неладное – когда я едва коснулся его ребер носком – он был оббит тяжким металлом – ботинка, я почувствовал, что это начало конца – когда мой удар пронзился через уже слабую оборону костей, которые так легко и податливо стали деформироваться, прогибаясь внутрь – когда я услышал эти трески, понимая, что я ломаю ему кости – когда я услышал его последний хрип, я понял – я только что стал убийцей.

не знаю, как. наверное, пробило сердце. наверное. возможно, оторвало сосуды. аорту. пробило мешочки. я не знаю. это уже не важно.

его тело было спрятано подальше.

скорая забрала девушку, и с ней отправился один друг; второй остался, и мы решали, что делать.

тут уже неважно, куда оно всплыло либо еще что… это уже издержки.

Что чувствует убийца?

Смотря, ради чего. Почему ты убиваешь. Во благое дело? Ты так считаешь? Спи спокойно. Из-за своей ненависти? Признай себе сразу, что тебя ждет.

Мучения, страшные сны, воспоминания. Всплывают редко – вот в такие моменты, когда где-либо находится триггер. Их все меньше. И становится все легче.

Возможно, это неправильно. С моей морали, я все сделал верно.

Вот, что мы чувствуем. Облегчение. Животную радость. Страх. Чувство неправильности. Греха. Преследования.

А потом становится легче.

Прочитать ещё 18 ответов