Ситуационные задачи по терапии пневмония

№ 1 Пациент
П., 64 года, обратился с жалобами на
кашель с отхождением мокроты
желто-зеленого цвета, повышение
температуры тела до 38,3°С, одышку при
умеренной физической нагрузке, болевые
ощущения умеренной интенсивности в
правой половине грудной клетки,
возникающие при кашле и глубоком
вдохе, общую сла­бость, потливость
и головную боль. Заболел остро три дня
назад, после переохлаждения. При
обращении в поликлинику по месту
жительства врач назначил гентамицин
по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3
таблетки в день, аспирин. На фоне
лечения существен­ной положительной
динамики не отмечено.

Пациент – бывший
военнослужащий, в настоящее время на
пен­сии, работает вахтером. Курит в
течение 22 лет по 1,5-2 пачки си­гарет
в день. Периодически (2-3 раза в год)
после переохлаждения или ОРВИ отмечает
появление кашля с отхождением
желто-зеле­ной мокроты, в последние
два года появилась одышка при умерен­ной
физической нагрузке.

При
осмотре
выявлено
следующее: состояние удовлетворитель­ное,
кожные покровы чистые, умеренной
влажности, отмечается гиперемия кожи
лица. Температура тела – 37,6°С.
Подкожно-жи­ровой слой развит
умеренно, отеков нет, периферические
лимфа­тические узлы не увеличены.
ЧД в покое – 22 в минуту. Грудная клетка
эмфизематозная, при осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
Перку-торно на фоне коробочного звука
отмечается участок притупления справа
ниже угла лопатки, в этой же области
– усиление голосово­го дрожания. При
аускультации выслушиваются рассеянные
сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла
лопатки – зона крепитации. Тоны сердца
приглушены, шумов нет. ЧСС – 102 в минуту,
АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный, доступный паль­пации
во всех отделах. Печень, селезенка не
увеличены. Дизурических расстройств
нет.

В
анализах
крови: гемоглобин
– 15,6 г/л, эритроциты – 5,1 млн, гематокрит
– 43%, лейкоциты – 14,4 тыс. (п/я – 2%, с/я –
72%), лимфоциты -18%, эозинофилы – 2%, моноциты
– 6%, СОЭ – 32 мм/ч.

В
анализе
мокроты: характер
слизисто-гнойный, лейкоциты густо
покрывают поле зрения; эозинофилы,
спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
БК – отсутствуют; определяются
грамположительные диплококки.

На
рентгенограмме
органов
грудной клетки в двух проекциях
определяются участок затемнения
(инфильтрации) легочной ткани в нижней
доле правого легкого, эмфизема легких,
усиление легоч­ного рисунка за счет
интерстициального компонента.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск,

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска анализ жалоб пациента по­зволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты дина­мики, вероятнее
всего инфекционное) заболевание
дыхательных пу­тей. Данные анамнеза
(длительное курение, периодический
кашель с мокротой, появление одышки)
свидетельствуют о наличии у пациен­та
недиагностированного хронического
заболевания легких – ХОБЛ, что наряду
с возрастом (64 года), может быть фактором
риска раз­вития пневмонии. В имеющемся
конкретном случае провоцирующим
фактором является переохлаждение.
Данные физического исследо­вания
на 2-м
этапе диагностического
поиска предполагают наличие у пациента
двух синдромов – бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
пер­куторного звука, усиление
голосового дрожания, крепитация).
Нали­чие лихорадки, крепитации,
изменение дыхательных шумов, тахикар-.
дни при отсутствии анамнестических
указаний на наличие бронхи­альной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить диагноз
внебольничной пневмонии (специфичность
данного симпто-мокомплекса составляет
92-97%).

На
3-м
этапе диагностического
поиска результаты лабора­торных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия ост­рого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличе­ние СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лей­коцитов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз пневмонии подтверж­дает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (наличие
инфильтрации легочной ткани).

Таким
образом, клинический
диагноз пациента:
«Внебольнич-ная пневмококковая (?)
правосторонняя нижнедолевая пневмония,
среднетяжелого течения».

В
плане дополнительных исследований
больному необходимо проведение ФВД
для оценки бронхиальной проходимости.
Пациен­ту следует отказаться от
курения. С учетом предполагаемой
эти­ологии и предрасполагающих
факторов следует назначить цефа-лоспорины
П-Ш поколения в сочетании с макролидами
и муколи-тические средства (амброксол),
при необходимости – противовос­палительные
средства (аспирин), а также, после
проведения ФВД, возможно назначение
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаляций). Эффективность
лечения следует оце­нивать через
48-72 часа, продолжительность антимикробной
тера­пии – 5 суток с момента нормализации
температуры тела.

№ 2 Пациент
Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет
выкуривающий до 20-25 сигарет в день,
поступил с жалобами на повышение
темпера­туры тела максимально до
38,6°С в течение последних суток, с
озно­бом, а также на слабость,
появление кашля, сначала сухого, затем
с отхождением небольшого количества
мокроты желто-зеленого цвета, одышку,
учащенное сердцебиение, дискомфорт
в правой по­ловине грудной клетки.
Развитие заболевания связывает с
переох­лаждением. В анамнезе –
артериальная гипертония, редкие
приступы стенокардии напряжения.

При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Пери­ферические
лимфатические узлы не увеличены.
Отеков нет. Число дыхательных движений
в покое 26 в минуту. При осмотре обращает
на себя внимание отставание правой
половины грудной клетки при дыхании.
При пальпации отмечается усиление
голосового дрожания и бронхофонии
справа до угла лопатки, в этой же
области – укоро­чение перкуторного
звука. Аускультативно на фоне жесткого
дыха­ния и сухих рассеянных жужжащих
хрипов справа до уровня угла лопатки
определяются участок бронхиального
дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые
хрипы. Тоны сердца приглушены,
тахи­кардия (ЧСС 100-110 в минуту,
определяются экстрасистолы до 5-8 в
минуту), АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
умеренно болезненный при пальпации
в области эпигастрия. Печень, селезен­ка
не увеличены. В неврологическом статусе
признаков очаговой симптоматики и
менингеальных знаков нет.

В
анализах
крови: эритроциты
– 4,1 млн, гемоглобин – 11,6 г%, Hct
– 46%, ЦП – 0,85, лейкоциты – 18,6 тыс. (п/я – 4%,
с/я – 80%), лимфоциты – 12%, эозинофилы – 2%,
базофилы – 0%, моноциты -2%), СОЭ – 46 мм/ч,
СРВ – +++; рО, – 58%, рС02
– 34% (капил­лярная кровь).

В
общем
анализе мокроты: характер
слизисто-гнойный, кон­систенция
вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения,
эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные
клетки, БК, спирали Куршмана, крис­таллы
Шарко-Лейдена, эластичные волокна не
обнаружены, при окраске по Граму
обнаружены грамположительные
диплококки.

В
анализах
мочи: удельный
вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в
поле зрения.

Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения до­полнительных
исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска анализ жалоб позволяет
за­подозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, ве­роятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают нали­чие у пациента
недиагностированного хронического
заболевания легких – ХОБЛ, что наряду
с возрастом (69 лет), может быть фак­тором
риска развития пневмонии. В конкретном
случае провоциру­ющим фактором
является переохлаждение. Спектр жалоб
и данных непосредственного исследования
на 2-м
этапе диагностического
по­иска предполагает наличие у
пациента двух синдромов – бронхити-ческого
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной ин­фильтрации
легочной ткани (отставание половины
грудной клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у больного пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Лихорадка, крепитация,
изме­нение дыхательных шумов,
тахикардия при отсутствии анамнести­ческих
указаний на наличие бронхиальной
астмы с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внебольничную
пневмонию (специфичность данного
симптомокомплекса составляет 92-97%).

На
3-м
этапе диагностического
поиска результаты лабора­торных
исследований также свидетельствуют
в пользу наличия ост­рого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с большим содержанием
лейкоци­тов и кокков). Обнаружение
в мокроте грамположительных дипло­кокков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмокок­ковую) этиологию
заболевания. Диагноз пневмонии
подтверждает рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
(нали­чие инфильтрации легочной
ткани в области нижней доли правого
легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капил­лярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(I типа).

Клинический
диагноз: «Внебольничная
пневмококковая (?) правосторонняя
нижнедолевая пневмония, тяжелого
течения».

Пациент
относится к третьей категории риска
(IIIа).
С учетом клинической картины показана
госпитализация. В плане дополни­тельных
исследований необходимо предусмотреть
проведение ФВД для оценки бронхиальной
проходимости. Пациенту следует
отка­заться от курения. С учетом
предполагаемой этиологии и наличия
факторов, модифицирующих лечение
(возраст, ХОБЛ), следует назначить в
качестве эмпирической терапии
цефалоспорины II-III поколения в сочетании
с макролидами и муколитические средства
(амброксол), при необходимости –
противовоспалительные средст­ва
(аспирин), а также, после проведения
ФВД, возможно назначе­ние
бронхолитических средств (ипратропия
бромид в виде ингаля­ций). С учетом
гипоксемии целесообразно проведение
кислородо-терапии. Эффективность
лечения следует оценивать через 48-72
часа, продолжительность антимикробной
терапии – пять суток с момен­та
нормализации температуры тела. Следует
рассмотреть вопрос о вакцинации
противопневмококковой вакциной.

№ 3 Пациент
К., 72 года, находится в урологическом
стационаре по по­воду аденомы
предстательной железы. На четвертые
сутки после цистостомии отмечено
повышение температуры тела максимально
до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось
выраженной слабостью, одышкой, учащенным
сердцебиением.

Больной
курит в течение 50 лет по пачке сигарет
в день, в те­чение 20 лет страдает
артериальной гипертонией, 15 лет –
са­харным диабетом 2-го типа, в
последние 4-5 лет отмечает прис­тупы
стенокардии напряжения, соответствующие
II ФК (по CCS).

При
осмотре
состояние
средней тяжести, кожные покровы
бледные, горячие, умеренно выраженный
диффузный цианоз. Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Число
ды­хательных движений в покое 30 в
минуту. При пальпации груд­ной клетки
– умеренно выраженная болезненность
в паравертебральных точках, перкуторный
звук коробочный, слева ниже угла
лопатки определяется участок укорочения
перкуторного звука. В этой же области
определяется усиление голосового
дрожания и шепотная пекторолалия.
Аускультативно: дыхание жесткое,
выслушивается большое количество
сухих жужжащих хрипов над всей
поверхностью легких, слева ниже угла
лопатки определяется зона влажных
мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца
приглушены, тахикардия (до 110-115 ударов
в минуту), мягкий систолический шум
на верхушке, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот
мягкий, умеренно болезненный при
пальпации в области правого подреберья
и эпигастрия. Печень, селезенка не
увели­чены. Область цистостомического
дренажа не изменена, моча отходит
свободно, обычного цвета. В неврологическом
статусе признаков очаговой симптоматики
и менингеальных знаков не выявлено.

В
анализах
крови: эритроциты
– 4,6 млн, гемоглобин – 15,1 г%, Hct
– 43%, ЦП – 0,83, лейкоциты – 16,4 тыс. (п/я – 4%,
с/я – 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы – 2%,
базофилы – 0%, моноциты -2%), СОЭ – 42 мм/ч,
СРБ – +++. Креатинин – 1,1 мг/дл, глюкоза
-138 мг/дл.

В
анализах
мочи (по дренажу): удельный
вес – 1018, белок -0,023 д, сахара нет,
лейкоциты – 4-6-8 в поле зрения.

Пациенту
выполнена рентгенография
органов
грудной клетки.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
пред­варительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения до­полнительных
исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На 1-м
этапе
диагностического
поиска анализ жалоб пациента позволяет
заподозрить острое воспалительное
(с учетом остроты развития, вероятнее
всего, инфекционное) заболевание
нижних дыхательных путей. Данные
анамнеза (длительное курение)
предполагают наличие недиагностированного
хронического заболе­вания легких
– ХОБЛ, что наряду с возрастом больно­го
– 72 года и имеющимся у него сахарным
диабетом может быть фактором риска
развития пневмонии. При этом развитие
клинической симптоматики более чем
через 48 часов после госпитализации
свидетельствует в пользу внутрибольничной
инфекции.

На 2-м
этапе
диагностического
поиска анализ данных непосредственного
исследования предполагает наличие у
пациента двух синдромов – бронхитического
(сухие жужжащие хрипы) и синдрома
воспалительной инфильтрации легочной
ткани (отставание половины грудной
клетки при дыхании, укорочение
перкуторного звука, усиление голосового
дрожания, крепитация). Одышка и
периферический цианоз могут указывать
на развитие у пациента пожилого
возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной
недостаточности. Наличие лихо­радки,
слизисто-гнойной мокроты, крепитации,
измене­ние дыхательных шумов,
тахикардия с высокой долей вероятности
позволяют заподозрить внутрибольничную
пневмонию. Результаты лабораторных
исследова­ний также свидетельствуют
в пользу наличия острого воспаления
(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ, слизисто-гнойная
мокрота с боль­шим содержанием
лейкоцитов и кокков). Обнаружение в
мокроте грамположительных диплококков
позволяет предположить стрептококковую
(пневмококковую) этиологию заболевания.
Диагноз «пневмония» подтве­рждает
рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (инфильтрация
легочной ткани в области нижней доли
левого легкого). Снижение парциального
напряжения кислорода в капиллярной
крови свидетельствует о гипоксемии
на фоне дыхательной недостаточности
(1 тип).

Таким образом,
клинический
диагноз
«Внутрибольничная (нозокомиальная)
левосторонняя нижнедолевая пневмония,
тяжелого течения». Больной относится
к третьей категории риска (III
a).
В плане дополнительных исследований
необходимо проведение ФВД для оценки
бронхиальной проводимости. Пациенту
следует отказаться от курения. Учитывая
тот факт, что оперативное лечение
проводилось в минимальном объеме
(цистостомия) при отсутствии интубации
и ИВЛ, а также развитие клинических
проявлений в пределах пяти суток после
госпитализации, можно предполагать,
что этиология пневмонии связана с
обычной распространенной пневмококковой
инфекцией (это косвенно подтверждает
наличие грамположительных кокков в
анализе мокроты). С учетом тяжести
состояния и наличия факторов
модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ,
СД) пациенту следует назначить в
качестве эмпирической терапии
карбапенем в сочетании с фторхинолоном.
Кроме того, возможно назначение
муколитических средств (амброксол),
при необходимости – противовоспалительных
средств (аспирин), а также, после
проведения ФВД, бронхолитических
средств (ипратропия бромид в виде
ингаляций). С учетом гипоксемии
целесообразно проведение кислородотерапии.
Эффективность лечения следует оценивать
через 48-72 часа, продолжительность
антимикробной терапии – пять суток с
момента нормализации температуры
тела. В качестве профилактических мер
следует убедить пациента в необходимости
отказа от курения и рассмотреть вопрос
об иммунизации противопневмококковой
вакциной.