Ситуационная задача по острой пневмонии

№ 1 ПациентП., 64 года, обратился с жалобами накашель с отхождением мокротыжелто-зеленого цвета, повышениетемпературы тела до 38,3°С, одышку приумеренной физической нагрузке, болевыеощущения умеренной интенсивности вправой половине грудной клетки,возникающие при кашле и глубокомвдохе, общую сла­бость, потливостьи головную боль. Заболел остро три дняназад, после переохлаждения. Приобращении в поликлинику по местужительства врач назначил гентамицинпо 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3таблетки в день, аспирин. На фонелечения существен­ной положительнойдинамики не отмечено.

Пациент – бывшийвоеннослужащий, в настоящее время напен­сии, работает вахтером. Курит втечение 22 лет по 1,5-2 пачки си­гаретв день. Периодически (2-3 раза в год)после переохлаждения или ОРВИ отмечаетпоявление кашля с отхождениемжелто-зеле­ной мокроты, в последниедва года появилась одышка при умерен­нойфизической нагрузке.

Приосмотревыявленоследующее: состояние удовлетворитель­ное,кожные покровы чистые, умереннойвлажности, отмечается гиперемия кожилица. Температура тела – 37,6°С.Подкожно-жи­ровой слой развитумеренно, отеков нет, периферическиелимфа­тические узлы не увеличены.ЧД в покое – 22 в минуту. Грудная клеткаэмфизематозная, при осмотре обращаетна себя внимание отставание правойполовины грудной клетки при дыхании.Перку-торно на фоне коробочного звукаотмечается участок притупления справаниже угла лопатки, в этой же области- усиление голосово­го дрожания. Приаускультации выслушиваются рассеянныесухие жужжащие хрипы, справа ниже углалопатки – зона крепитации. Тоны сердцаприглушены, шумов нет. ЧСС – 102 в минуту,АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный, доступный паль­пацииво всех отделах. Печень, селезенка неувеличены. Дизурических расстройствнет.

Ванализахкрови: гемоглобин- 15,6 г/л, эритроциты – 5,1 млн, гематокрит- 43%, лейкоциты – 14,4 тыс. (п/я – 2%, с/я -72%), лимфоциты -18%, эозинофилы – 2%, моноциты- 6%, СОЭ – 32 мм/ч.

Ванализемокроты: характерслизисто-гнойный, лейкоциты густопокрывают поле зрения; эозинофилы,спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,БК – отсутствуют; определяютсяграмположительные диплококки.

Нарентгенограммеоргановгрудной клетки в двух проекцияхопределяются участок затемнения(инфильтрации) легочной ткани в нижнейдоле правого легкого, эмфизема легких,усиление легоч­ного рисунка за счетинтерстициального компонента.

Дайте письменныеответы на следующие вопросы.

• Проведитедиагностический поиск,

• После 2-го этападиагностического поиска сформулируйтепредварительный диагноз.

• Определитеплан обследования и необходимостьпроведения дополнительных исследований.

• Сформулируйтеклинический диагноз и укажитедиагностические критерии.

• Назначьтелечение и обоснуйте его.

На1-мэтапе диагностическогопоиска анализ жалоб пациента по­зволяетзаподозрить острое воспалительное(с учетом остроты дина­мики, вероятнеевсего инфекционное) заболеваниедыхательных пу­тей. Данные анамнеза(длительное курение, периодическийкашель с мокротой, появление одышки)свидетельствуют о наличии у пациен­танедиагностированного хроническогозаболевания легких – ХОБЛ, что нарядус возрастом (64 года), может быть факторомриска раз­вития пневмонии. В имеющемсяконкретном случае провоцирующимфактором является переохлаждение.Данные физического исследо­ванияна 2-мэтапе диагностическогопоиска предполагают наличие у пациентадвух синдромов – бронхитического(сухие жужжащие хрипы) и синдромавоспалительной инфильтрации легочнойткани (отставание половины груднойклетки при дыхании, укорочениепер­куторного звука, усилениеголосового дрожания, крепитация).Нали­чие лихорадки, крепитации,изменение дыхательных шумов, тахикар-.дни при отсутствии анамнестическихуказаний на наличие бронхи­альнойастмы с высокой долей вероятностипозволяют заподозрить диагнозвнебольничной пневмонии (специфичностьданного симпто-мокомплекса составляет92-97%).

На3-мэтапе диагностическогопоиска результаты лабора­торныхисследований также свидетельствуютв пользу наличия ост­рого воспаления(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,увеличе­ние СОЭ, слизисто-гнойнаямокрота с большим содержаниемлей­коцитов и кокков). Обнаружениев мокроте грамположительных диплококковпозволяет предположить стрептококковую(пневмококковую) этиологию заболевания.Диагноз пневмонии подтверж­даетрентгенологическое исследованиеорганов грудной клетки (наличиеинфильтрации легочной ткани).

Такимобразом, клиническийдиагноз пациента:«Внебольнич-ная пневмококковая (?)правосторонняя нижнедолевая пневмония,среднетяжелого течения».

Вплане дополнительных исследованийбольному необходимо проведение ФВДдля оценки бронхиальной проходимости.Пациен­ту следует отказаться откурения. С учетом предполагаемойэти­ологии и предрасполагающихфакторов следует назначить цефа-лоспориныП-Ш поколения в сочетании с макролидамии муколи-тические средства (амброксол),при необходимости – противовос­палительныесредства (аспирин), а также, послепроведения ФВД, возможно назначениебронхолитических средств (ипратропиябромид в виде ингаляций). Эффективностьлечения следует оце­нивать через48-72 часа, продолжительность антимикробнойтера­пии – 5 суток с момента нормализациитемпературы тела.

№ 2 ПациентН., 69 лет, пенсионер, в течение 50 летвыкуривающий до 20-25 сигарет в день,поступил с жалобами на повышениетемпера­туры тела максимально до38,6°С в течение последних суток, созно­бом, а также на слабость,появление кашля, сначала сухого, затемс отхождением небольшого количествамокроты желто-зеленого цвета, одышку,учащенное сердцебиение, дискомфортв правой по­ловине грудной клетки.Развитие заболевания связывает спереох­лаждением. В анамнезе -артериальная гипертония, редкиеприступы стенокардии напряжения.

Приосмотресостояниесредней тяжести, кожные покровыбледные, горячие, умеренно выраженныйдиффузный цианоз. Пери­ферическиелимфатические узлы не увеличены.Отеков нет. Число дыхательных движенийв покое 26 в минуту. При осмотре обращаетна себя внимание отставание правойполовины грудной клетки при дыхании.При пальпации отмечается усилениеголосового дрожания и бронхофониисправа до угла лопатки, в этой жеобласти – укоро­чение перкуторногозвука. Аускультативно на фоне жесткогодыха­ния и сухих рассеянных жужжащиххрипов справа до уровня угла лопаткиопределяются участок бронхиальногодыхания и звонкие влажные мелкопузырчатыехрипы. Тоны сердца приглушены,тахи­кардия (ЧСС 100-110 в минуту,определяются экстрасистолы до 5-8 вминуту), АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,умеренно болезненный при пальпациив области эпигастрия. Печень, селезен­кане увеличены. В неврологическом статусепризнаков очаговой симптоматики именингеальных знаков нет.

Ванализахкрови: эритроциты- 4,1 млн, гемоглобин – 11,6 г%, Hct- 46%, ЦП – 0,85, лейкоциты – 18,6 тыс. (п/я – 4%,с/я – 80%), лимфоциты – 12%, эозинофилы – 2%,базофилы – 0%, моноциты -2%), СОЭ – 46 мм/ч,СРВ – +++; рО, – 58%, рС02- 34% (капил­лярная кровь).

Вобщеманализе мокроты: характерслизисто-гнойный, кон­систенциявязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения,эритроцитов, эозинофилов нет, атипичныеклетки, БК, спирали Куршмана, крис­таллыШарко-Лейдена, эластичные волокна необнаружены, при окраске по Грамуобнаружены грамположительныедиплококки.

Ванализахмочи: удельныйвес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 вполе зрения.

Пациентувыполнена рентгенографияоргановгрудной клетки.

Дайте письменныеответы на следующие вопросы.

• Проведитедиагностический поиск.

• После 2-го этападиагностического поиска сформулируйтепредварительный диагноз.

• Определитеплан обследования и необходимостьпроведения до­полнительныхисследований.

• Сформулируйтеклинический диагноз и укажитедиагностические критерии.

• Назначьтелечение и обоснуйте его.

На1-мэтапе диагностическогопоиска анализ жалоб позволяетза­подозрить острое воспалительное(с учетом остроты развития, ве­роятнеевсего, инфекционное) заболеваниенижних дыхательных путей. Данныеанамнеза (длительное курение)предполагают нали­чие у пациентанедиагностированного хроническогозаболевания легких – ХОБЛ, что нарядус возрастом (69 лет), может быть фак­торомриска развития пневмонии. В конкретномслучае провоциру­ющим факторомявляется переохлаждение. Спектр жалоби данных непосредственного исследованияна 2-мэтапе диагностическогопо­иска предполагает наличие упациента двух синдромов – бронхити-ческого(сухие жужжащие хрипы) и синдромавоспалительной ин­фильтрациилегочной ткани (отставание половиныгрудной клетки при дыхании, укорочениеперкуторного звука, усиление голосовогодрожания, крепитация). Одышка ипериферический цианоз могут указыватьна развитие у больного пожилоговозраста с вероятной ХОБЛ дыхательнойнедостаточности. Лихорадка, крепитация,изме­нение дыхательных шумов,тахикардия при отсутствии анамнести­ческихуказаний на наличие бронхиальнойастмы с высокой долей вероятностипозволяют заподозрить внебольничнуюпневмонию (специфичность данногосимптомокомплекса составляет 92-97%).

На3-мэтапе диагностическогопоиска результаты лабора­торныхисследований также свидетельствуютв пользу наличия ост­рого воспаления(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,увеличение СОЭ, слизисто-гнойнаямокрота с большим содержаниемлейкоци­тов и кокков). Обнаружениев мокроте грамположительных дипло­кокковпозволяет предположить стрептококковую(пневмокок­ковую) этиологиюзаболевания. Диагноз пневмонииподтверждает рентгенологическоеисследование органов грудной клетки(нали­чие инфильтрации легочнойткани в области нижней доли правоголегкого). Снижение парциальногонапряжения кислорода в капил­лярнойкрови свидетельствует о гипоксемиина фоне дыхательной недостаточности(I типа).

Клиническийдиагноз: «Внебольничнаяпневмококковая (?) правосторонняянижнедолевая пневмония, тяжелоготечения».

Пациентотносится к третьей категории риска(IIIа).С учетом клинической картины показанагоспитализация. В плане дополни­тельныхисследований необходимо предусмотретьпроведение ФВД для оценки бронхиальнойпроходимости. Пациенту следуетотка­заться от курения. С учетомпредполагаемой этиологии и наличияфакторов, модифицирующих лечение(возраст, ХОБЛ), следует назначить вкачестве эмпирической терапиицефалоспорины II-III поколения в сочетаниис макролидами и муколитические средства(амброксол), при необходимости -противовоспалительные средст­ва(аспирин), а также, после проведенияФВД, возможно назначе­ниебронхолитических средств (ипратропиябромид в виде ингаля­ций). С учетомгипоксемии целесообразно проведениекислородо-терапии. Эффективностьлечения следует оценивать через 48-72часа, продолжительность антимикробнойтерапии – пять суток с момен­танормализации температуры тела. Следуетрассмотреть вопрос о вакцинациипротивопневмококковой вакциной.

№ 3 ПациентК., 72 года, находится в урологическомстационаре по по­воду аденомыпредстательной железы. На четвертыесутки после цистостомии отмеченоповышение температуры тела максимальнодо 38,9°С, с ознобом, что сопровождалосьвыраженной слабостью, одышкой, учащеннымсердцебиением.

Больнойкурит в течение 50 лет по пачке сигаретв день, в те­чение 20 лет страдаетартериальной гипертонией, 15 лет -са­харным диабетом 2-го типа, впоследние 4-5 лет отмечает прис­тупыстенокардии напряжения, соответствующиеII ФК (по CCS).

Приосмотресостояниесредней тяжести, кожные покровыбледные, горячие, умеренно выраженныйдиффузный цианоз. Периферическиелимфатические узлы не увеличены. Числоды­хательных движений в покое 30 вминуту. При пальпации груд­ной клетки- умеренно выраженная болезненностьв паравертебральных точках, перкуторныйзвук коробочный, слева ниже углалопатки определяется участок укороченияперкуторного звука. В этой же областиопределяется усиление голосовогодрожания и шепотная пекторолалия.Аускультативно: дыхание жесткое,выслушивается большое количествосухих жужжащих хрипов над всейповерхностью легких, слева ниже углалопатки определяется зона влажныхмелкопузырчатых хрипов. Тоны сердцаприглушены, тахикардия (до 110-115 ударовв минуту), мягкий систолический шумна верхушке, АД – 100/60 мм рт. ст. Животмягкий, умеренно болезненный припальпации в области правого подреберьяи эпигастрия. Печень, селезенка неувели­чены. Область цистостомическогодренажа не изменена, моча отходитсвободно, обычного цвета. В неврологическомстатусе признаков очаговой симптоматикии менингеальных знаков не выявлено.

Ванализахкрови: эритроциты- 4,6 млн, гемоглобин – 15,1 г%, Hct- 43%, ЦП – 0,83, лейкоциты – 16,4 тыс. (п/я – 4%,с/я – 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы – 2%,базофилы – 0%, моноциты -2%), СОЭ – 42 мм/ч,СРБ – +++. Креатинин – 1,1 мг/дл, глюкоза-138 мг/дл.

Ванализахмочи (по дренажу): удельныйвес – 1018, белок -0,023 д, сахара нет,лейкоциты – 4-6-8 в поле зрения.

Пациентувыполнена рентгенографияоргановгрудной клетки.

Дайте письменныеответы на следующие вопросы.

• Проведитедиагностический поиск.

• После 2-го этападиагностического поиска сформулируйтепред­варительный диагноз.

• Определитеплан обследования и необходимостьпроведения до­полнительныхисследований.

• Сформулируйтеклинический диагноз и укажитедиагностические критерии.

• Назначьтелечение и обоснуйте его.

На 1-мэтапедиагностическогопоиска анализ жалоб пациента позволяетзаподозрить острое воспалительное(с учетом остроты развития, вероятнеевсего, инфекционное) заболеваниенижних дыхательных путей. Данныеанамнеза (длительное курение)предполагают наличие недиагностированногохронического заболе­вания легких- ХОБЛ, что наряду с возрастом больно­го- 72 года и имеющимся у него сахарнымдиабетом может быть фактором рискаразвития пневмонии. При этом развитиеклинической симптоматики более чемчерез 48 часов после госпитализациисвидетельствует в пользу внутрибольничнойинфекции.

На 2-мэтапе диагностическогопоиска анализ данных непосредственногоисследования предполагает наличие упациента двух синдромов – бронхитического(сухие жужжащие хрипы) и синдромавоспалительной инфильтрации легочнойткани (отставание половины груднойклетки при дыхании, укорочениеперкуторного звука, усиление голосовогодрожания, крепитация). Одышка ипериферический цианоз могут указыватьна развитие у пациента пожилоговозраста с вероятной ХОБЛ дыхательнойнедостаточности. Наличие лихо­радки,слизисто-гнойной мокроты, крепитации,измене­ние дыхательных шумов,тахикардия с высокой долей вероятностипозволяют заподозрить внутрибольничнуюпневмонию. Результаты лабораторныхисследова­ний также свидетельствуютв пользу наличия острого воспаления(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,увеличение СОЭ, слизисто-гнойнаямокрота с боль­шим содержаниемлейкоцитов и кокков). Обнаружение вмокроте грамположительных диплококковпозволяет предположить стрептококковую(пневмококковую) этиологию заболевания.Диагноз «пневмония» подтве­рждаетрентгенологическое исследование органов грудной клетки (инфильтрациялегочной ткани в области нижней долилевого легкого). Снижение парциальногонапряжения кислорода в капиллярнойкрови свидетельствует о гипоксемиина фоне дыхательной недостаточности(1 тип).

Таким образом,клиническийдиагноз«Внутрибольничная (нозокомиальная)левосторонняя нижнедолевая пневмония,тяжелого течения». Больной относитсяк третьей категории риска (IIIa).В плане дополнительных исследованийнеобходимо проведение ФВД для оценкибронхиальной проводимости. Пациентуследует отказаться от курения. Учитываятот факт, что оперативное лечениепроводилось в минимальном объеме(цистостомия) при отсутствии интубациии ИВЛ, а также развитие клиническихпроявлений в пределах пяти суток послегоспитализации, можно предполагать,что этиология пневмонии связана собычной распространенной пневмококковойинфекцией (это косвенно подтверждаетналичие грамположительных кокков ванализе мокроты). С учетом тяжестисостояния и наличия факторовмодифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ,СД) пациенту следует назначить вкачестве эмпирической терапиикарбапенем в сочетании с фторхинолоном.Кроме того, возможно назначениемуколитических средств (амброксол),при необходимости – противовоспалительныхсредств (аспирин), а также, послепроведения ФВД, бронхолитическихсредств (ипратропия бромид в видеингаляций). С учетом гипоксемиицелесообразно проведение кислородотерапии.Эффективность лечения следует оцениватьчерез 48-72 часа, продолжительностьантимикробной терапии – пять суток смомента нормализации температурытела. В качестве профилактических мерследует убедить пациента в необходимостиотказа от курения и рассмотреть вопрособ иммунизации противопневмококковойвакциной.