Синдромы при пневмонии и плеврите
1. Клинические проявления Клиника пневмонии складывается из приведенных ниже синдромов:
1) синдрома острой фазы воспаления (озноб, высокая температура, румянец, выявление возбудителя в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево);
2) интоксикационного синдрома (общая слабость, головные боли, снижение аппетита);
3) синдрома очагового уплотнения легочной ткани:
– одышка, за счет отека стромы легкого;
– колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры;
– кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает “ржавый” характер за счет примеси эритроцитов;
– отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
– усиление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– бронхиальное дыхание над зоной поражения;
– усиление бронхофонии;
– рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
2. Клинико-лабораторные и инструментальные критерии течения пневмоний, связанных с разными этиологическими факторами Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: долевой (крупозной) и очаговой.
Для крупозной характерны внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40 °С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. Боль при развитии пневмонии в нижних долях легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры иррадиирует в брюшную полость, симулируя картину острого живота. У многих больных развивается возбуждение, но возможны заторможенность и бред.
Клиника очаговой пневмонии характеризуется постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.
При осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. Положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. При пальпации в зоне поражения – болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления – притупление перкуторного тона. Аускультативно – сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание.
Стафилококковая пневмония возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа “малинового желе”, резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.
Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиелой и возникает у очень ослабленных больных. Заболевание развивается постепенно с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3-4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.
Микоплазменная пневмония клинически характеризуется фебрильной температурой; мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании – перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение скорости оседания эритроцитов при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.
3. Диагностика Диагностика пневмоний включает в себя комплекс обязательных и дополнительных исследований.
Обязательные исследования:
– сбор общеклинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных);
– общий анализ крови;
– биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций и показателей острой фазы воспаления (С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена);
– общий анализ мокроты;
– микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму;
– бактериологическое исследование (посев мокроты);
– анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
– анализ кала на яйца гельминтов;
– ЭКГ;
– рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
Дополнительные исследования:
– микроскопия мазков мокроты (определение палочек Коха);
– цитологическое исследование мокроты (атипические клетки);
– определение состояния иммунитета по анализам крови (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, иммуноглобулины);
– обнаружение специфических антител и антигенов в сыворотке крови для уточнения этиологии пневмонии;
– компьютерная томография.
4. Осложнения Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются:
– плеврит (серозно-фибринозный или гнойный);
– нагноительные процессы в легочной ткани;
– острая дыхательная недостаточность;
– септические осложнения (инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).
5. Формулировка клинического диагноза При постановке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию, по возможности механизмы развития (внебольничная, внутрибольничная); локализацию и распространенность (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); течение и степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция); осложнения.
Источник
Пневмонии – группа различных по
этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся очаговым
поражением респираторных отделов легких
с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации.
Основные синдромы:
легочно-плевральный (синдром уплотнения
легочной ткани, экссудативный плеврит
и др.);бронхитический;
острой дыхательной недостаточности
и др.
У больных пневмонией легочно-плевральный
синдром обязательно включает признаки
уплотнения легочной ткани.
Синдром уплотнения легочной ткани.
Синдром
очагового уплотнения легочной ткани
обусловлен заполнением альвеол
воспалительной жидкостью и фибрином
(при пневмонии), кровью (при инфаркте
легкого), прорастанием доли легкого
соединительной тканью (пневмосклероз,
карнификация) вследствие длительного
течения воспаления легкого или опухолевой
тканью.
Частой жалобой таких больных является
одышка.
При осмотре грудной клетки таких больных
выраженно отставание “больной”
половины грудной клетки в дыхании.
Голосовое дрожание над очагом уплотнения
усилено.
Перкуторно над зоной уплотнения
отмечаются притупление перкуторного
звука или тупость – в зависимости от
степени заполнения альвеол – до бедренной
(печеночной) тупости. Смещаются границы
легких в зависимости от локализации
очага уплотнения (ложное смещение).
При аускультации – патологическое
бронхиальное дыхание над очагом
уплотнения, усиление бронхофонии, а при
наличии жидкого секрета в бронхах –
звучные (консонирующие) хрипы той же
локализации.
Рентгенологическое исследование
выявляет очаг затемнения (т.е. уплотнения)
в легочной ткани.
Симптомы и синдромы плевритов. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидротораска).
Синдром
скопления жидкости в плевральной полости
(гидроторакс) наблюдается при транссудате
(скоплении невоспалительной жидкости,
например, при сердечной недостаточности),
при экссудативном плеврите (воспаление
плевры), гнойном плеврите (эмпиеме
плевры), который характеризуется наличием
в плевральной полости гнойного экссудата
(пиоторакс). При развитии плеврита могут
быть боли в грудной клетке на стороне
поражения, повышение общей температуры
тела до 40о
С, слабость, одышка различной степени
выраженности. Описанные симптомы чаще
появляются в тех случаях, когда
экссудативному плевриту предшествовал
фибринозный. Если этого не было, то у
больного постепенно появляется чувство
тяжести, переполнения “больной”
половины грудной клетки. Большинство
больных принимают вынужденное положение
(преимущественно на “больном”
боку), ограничивающее смещение средостения.
При
осмотре отмечается асимметрия грудной
клетки за счет увеличения “больной”
половины, ограничение дыхательных
экскурссий (отставание “больной”
половины в акте дыхания), возможны
сглаженность и выбухание межреберных
промежутков на стороне поражения. Кожа
в нижних отделах грудной клетки бывает
отечной и ее складка на стороне поражения
оказывается более толстой, чем на
«здоровой» (симптом Витриха). Перкуторные
границы сердца и средостения смещаются
в сторону, противоположную “больной”
стороне. Пальпаторно, на стороне
поражения, над нижними отделами,
определяется ослабление или отсутствие
(в зависимости от количества жидкости
в полости плевры) голосового дрожания.
При перкуссии – притупление перкуторного
звука, или тупость. Верхняя граница
притупления перкуторного звука имеет
дугообразную верхнюю границу, максимально
возвышающуюся по задней подмышечной
линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо).
Это объясняется тем, что перкуторная
граница идет по уровню, на котором слой
жидкости имеет толщину, достаточную
для того, чтобы уловить притупление
перкуторного звука. Поскольку в
плевральной полости давление отрицательное,
то жидкость стремиться к максимальному
распространению вдоль плевральных
листков и движется вверх против
гидростатических сил. Поэтому толщина
слоя плевральной жидкости оказывается
наибольшей в заднелатеральном отделе
плевральной полости, где определяется
высшая точка притупления. Спереди и
сзади от нее слой жидкости постепенно
истончается, в результате чего точки,
на уровне которых удается уловить
укорочение перкуторного звука,
располагаются все ниже. Нижние границы
легких смещены кверху (“истинное”
смещение).
Описанные
ранее тонкие перкуторные феномены
(треугольник Гарланда – притупление с
тимпаническим оттенком на стороне
поражения выше и медиальнее тупости,
обусловленной скопившейся жидкостью;
Кораньи-Раухфуса-Грокко – притупление
на стороне, противоположной поражению,
ограниченное продолжением линии
Соколова, Эллиса-Дамуазо и диафрагмой,
определяемой как продолжение нижнего
края легкого) в настоящее время потеряли
практическое значение (рис. 1).
Рис.
1. Перкуторные границы зон тупости при
гидротораксе. 1. Зона экссудата. 2. Линия
Соколова-Эллиса-Дамуазо. 3. Треугольник
Гарленда. 4. Треугольник Раухфусса-Грокко.
Считают,
что свободный плевральный экссудат
может быть определен перкуторно, если
его объем превышает 300 – 500 мл, а повышение
уровня на одно ребро примерно соответствует
увеличению количества жидкости на 500
мл. При осумкованных плевритах границы
выпота могут быть атипичными.
Дыхательные
шумы над зоной притупления обычно
ослаблены, в случаях большого выпота
дыхание над ним не определяется вовсе.
Рентгенологическое
исследование, как правило, делает диагноз
вполне достоверным, хотя выпот менее
300 – 400 мл может не выявляться и этим
методом.
Важнейшим
диагностическим методом является
плевральная пункция, которая должна
осуществляться у всех больных с
подозрением на выпот. Она позволяет
окончательно подтвердить наличие
экссудата и получить материал для
исследования, имеющего большое
диагностическое значение. Пункцию
осуществляют в VII – VIII межреберье по
задней подмышечной линии.
После
извлечения пунктата оценивают его общее
количество, цвет, консистенцию и т.д., а
затем подвергают тщательному лабораторному
исследованию.
Для
воспалительного экссудата считаются
характерными относительная плотность
выше 1018, и содержание белка более 3%,
тогда как относительная плотность менее
1015 и содержание белка менее 2% свидетельствует
о транссудации. К сожалению, в значительной
части случаев эти показатели попадают
в неопределенный интервал (относительная
плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%).
Определенное значение в заключении о
характере плевральной жидкости имеет
проба Ривальта (капля пунктата, опущенная
в слабый раствор уксусной кислоты, при
воспалительном характере выпота дает
“облачко” помутнения вследствие
выпадения в осадок серомуцина.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Автор статьи – Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Пневмонией называют острое инфекционное заболевание, для которого характерно развитие воспаления легочной ткани, обязательно в процесс вовлекаются альвеолы
Выделяют следующие возможные причины заболевания:
- бактерии;
- вирусы;
- грибки.
Среди бактерий ведущая роль принадлежит Стрептококку pneumonia (пневмококк), редко вызывают пневмонию микоплазма, легионелла, хламидия, клебсиелла.
Привести к развитию пневмонии может вирус гриппа, в том числе вирус типа А (H1N1), аденовирус, риновирус.
Грибковую пневмонию вызывает грибок рода Кандида.
Заражение происходит воздушно-капельным путем (при чихании, кашле) от больного человека, либо инфекция в легочную ткань может попасть из очагов хронической инфекции (хронические синуситы, тонзиллиты, кариес зубов).
Факторами, способствующими развитию заболевания, являются:
- переохлаждение организма;
- хронические заболевания легких (бронхит);
- снижение иммунитета;
- возраст больного старше 65 лет;
- табакокурение;
- злоупотребление алкоголем;
- вдыхание вредных веществ на производствах;
- наличие хронических заболеваний (сердечнососудистой системы, сахарный диабет, болезни почек);
- нахождение больного на аппарате искусственной вентиляции легких.
Пневмония может быть:
- первичной – пневмония является самостоятельным заболеванием;
- вторичной – пневмония развивается на фоне сопутствующего заболевания (застойная);
- аспирационной – развивается при занесении бактерий в бронхи с рвотными массами, инородными телами;
- послеоперационной;
- посттравматической – в результате травмы легкого.
По этиологи
- типичная – вызванная типичными возбудителями (пневмококк, вирус);
- атипичная – вызванная нетипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы, клебсиеллы).
По морфологическим признакам:
- очаговая – поражается небольшой участок легкого;
- крупозная – поражаются доли легкого, может быть односторонней и двусторонней.
По происхождению:
- внебольничные – развиваются вне стационара;
- внутрибольничные – развиваются через 2 или более дней после поступления больного в стационар.
Внутрибольничные пневмонии отличаются более тяжелым течением.
Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от типа возбудителя, от состояния здоровья человека, наличия сопутствующих заболеваний, иммунодефицита.
В большинстве случаев пневмония имеет очаговую форму и характеризуется следующими симптомами:
- острое начало;
- температура тела повышается до фебрильных цифр (38,5 – 40 градусов);
- общая слабость;
- боль в груди при глубоком вдохе и кашле;
- повышенное потоотделение;
- быстрая утомляемость;
- кашель в начале заболевания сухой, позже становится продуктивным (влажным);
- одышка.
Для пневмонии характерны и местные признаки – при аускультации слышно либо ослабление дыхание, либо мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
При небольших очаговых пневмониях может не быть изменений при аускультации легких.
Температура при пневмонии держится в течение трех-четырех дней, при условии своевременно начатого лечения.
Признаки крупозной пневмонии
Крупозная пневмония отличается выраженным интоксикационным синдромом, температура резко повышается до 39 – 40 градусов, развивается тахикардия (увеличивается частота сердечных сокращений).
Чаще всего при крупозной пневмонии возникает сильная одышка, учащается частота дыханий, рано появляется влажный кашель.
Важно! Особенностью влажного кашля при крупозной пневмонии является наличие «ржавой мокроты» (в мокроте присутствуют прожилки крови).
Бессимптомная пневмония
Возможно и бессимптомное течение пневмонии, это может быть при небольших очаговых пневмониях, при снижении иммунитета.
У больного нет характерных признаков заболевания – кашля, повышения температуры. Может быть только общая слабость, повышенная утомляемость.
Обнаруживают такую пневмонию случайно при проведении флюорографического обследования.
Особенности вирусной пневмонии
Для вирусной пневмонии характерно то, что у больного в начале присутствуют признаки респираторного заболевания. А через одни или двое суток появляется симптоматика пневмонии – кашель с прожилками крови, повышается температура, возникает одышка.
Диагностика воспаления легких основывается на наличии характерной клинической картины заболевания, данных осмотра и характерных изменениях при обследовании больного.
При осмотре можно выявить:
- при аускультации – ослабление дыхания, наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитации.
- может быть отставание грудной клетки при вдохе на стороне поражения;
- при развитии дыхательной недостаточности – учащение дыхательных движений, втяжение межреберных промежутков при вдохе, акроцианоз.
Проводятся лабораторные и инструментальные обследования:
Общий анализ крови. В нем обнаруживается лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Общий анализ мокроты. Характерно наличие признаков воспаления (лейкоциты), крови, выявление возбудителя.
Бак.посев мокроты – для определения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Биохимический анализ крови. Наблюдается повышение АЛТ, АСТ, С-реактивного белка.
Рентгеногрфия грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). При пневмониях видны очаговые затемнения, либо долевые.
При необходимости проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография легких.
Для определения степени дыхательной недостаточности проводится пульсоксиметрия (определяют насыщение крови кислородом, это неинвазивный метод).
С чем можно спутать пневмонию
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с:
- опухолевыми образованиями – отсутствует температура, либо она субфебрильная, нет острого начала, отсутствие эффекта от антибиотиков;
- туберкулезом легких – также начало не острое, нет гипертермии, характерная рентгенологическая картина, отсутствие положительного эффекта при терапии.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Важно! Данный раздел написан в соответствии с Федеральным стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии
Лечение не тяжелых форм пневмонии может осуществляться амбулаторно, тяжелая пневмония подлежит госпитализации в стационар.
Существуют общие рекомендации:
- соблюдение постельного режима;
- регулярное проветривание помещения;
- обильный питьевой режим (способствует снятию интоксикации);
- увлажнение вдыхаемого воздуха;
- пища должна быть легкоусвояемой.
Основным лечением является применение антибактериальных препаратов.
Какие антибиотики показаны при воспалении легких
Не тяжелые пневмонии начинают лечить с защищенных пенициллинов:
Если у больного имеется непереносимость данной группы или противопоказания, недавнее применение препаратов данной группы, больному назначают макролиды:
Также макролиды назначаются при атипичных пневмониях.
Препаратами третьего ряда являются респираторные фторхинолоны, цефалоспорины.
К респираторным фторхинолонам относятся:
К цефалоспоринам относятся:
При легком течении курс антибактериальной терапии от 7 до 10 дней.
Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала терапии, если нет признаков улучшения состояния (снижение интоксикации, температуры тела, снятие одышки), то производят смену антибиотика.
Тяжелые пневмонии начинают лечить в условиях стационара инъекционными формами антибактериальных препаратов, также возможно назначение сразу двух препаратов из разных групп.
При тяжелых формах пневмонии курс антибактериальной терапии составляет не менее 10 дней.
В случае атипичных пневмоний лечение проводится от 14 до 21 дня.
Помимо антибактериальной терапии назначается и жаропонижающая терапия. Жаропонижающие назначаются при повышении температуры от 38,5 градусов:
Для разжижения мокроты применяются муколитики:
Эффективны ингаляции через небулайзер:
- раствора натрия хлорида 0,9%;
- водного раствора Лазолвана;
- при наличии одышки – Беродуала.
Важно! Сиропы от кашля не подходят для использования в небулайзере. Для этого подходят водные растворы для ингаляций на водной основе.
Из физиолечения возможно проведение:
- электрофореза на грудную клетку;
- УФО грудной клетки;
- магнитотерапия;
- вибрационный массаж грудной клетки.
После выздоровления человек подлежит диспансерному наблюдению в течение одного года.
В случае неправильно подобранного или несвоевременного лечения пневмония может давать серьезные осложнения.
- Развитие острой дыхательной недостаточности.
- Плеврит – воспаление оболочки легких.
- Абсцесс легкого – формирование полости заполненной гнойным содержимым.
- Отек легких.
- Сепсис – распространение инфекции по всему организму по кровеносным сосудам.
Существует специфическая профилактика пневмококковых инфекций – пневмококковая вакцина.
Она применяется у детей младшего возраста и больных из группы риска. Формируется иммунитет на пять лет, затем нужно проводить ревакцинацию.
Существуют также и общие рекомендации:
- Избегать переохлаждений.
- Отказ от вредных привычек.
- Лечение хронических заболеваний.
- Ведение здорового образа жизни.
- Закаливание организма и регулярные физические нагрузки.
Источник