Схема медикаментозного лечения очаговой пневмонии
При пневмонии поражается отдельный участок ткани или все легкое целиком. Причина – активность патогенной микрофлоры. Если заболевание носит сугубо инфекционный характер, оно может передаваться воздушно-капельным путем или через кровь.
Часто пневмония развивается как следствие проигнорированных заболеваний верхних дыхательных путей, трахеи или бронхов, ОРВИ, ОРЗ и грипп в условиях отсутствия медикаментозного вмешательства становятся причиной воспалительных процессов в легких.
Поражение легочной ткани наступает из-за плохой циркуляции крови (у пациентов с сердечной недостаточностью или лежачих больных).
В прежние годы врачебной практики диагноз «воспаление легких» предполагал незамедлительную госпитализацию. Сегодня стандарт лечения пневмонии в стационаре подразумевает купирование тяжелых, запущенных случаев. При легких формах патологии рекомендован амбулаторный режим.
Когда больного госпитализируют
Больные, получающие необходимое лечение в домашних условиях, состоят на контроле и наблюдаются у участкового врача. Пациенты с легкой формой пневмонии могут получать лекарственные препараты амбулаторно, но существует ряд показаний к госпитализации, при наличии которых больного отправляют в больницу:
- диагностированное иммунодефицитное состояние;
- люди в возрасте от 70 лет и старше;
- пациенты аномальными показателями состояния крови (лейкоцитоз, лейкопения);
- аспирация дыхательных путей (попадание инородного вещества в гортань);
- высокая температура (гипертермия), из-за которой больной теряет сознание;
- подозрения на сепсис (заражение крови).
Поводом для лечения пневмонии в стационаре у детей и взрослых служат признаки:
- учащенного дыхания;
- инфекционных метастазов;
- поражения большей части ткани легкого;
- абсцесса;
- обструктивной болезни легких на фоне пневмонии;
- неэффективности амбулаторного лечения по истечению 3 суток после оказания первой помощи;
- сердечной недостаточности;
- алкоголизма и токсикомании;
- хронических заболеваний – гепатит и нефрит;
- иммунодефицитного состояния.
Кроме описанных, существует ряд социальных показаний для госпитализации. Стационарный режим рекомендован: одиноким людям в пожилом возрасте; детям без семьи, воспитывающимся в детских домах; людям, не имеющим места жительства и прописки (бездомным).
Лечение пневмонии в стационаре
Медикаментозная терапия – основа в лечении воспаления легких. Больным, у которых диагностируют тяжелую форму пневмонии, показано внутримышечное и внутривенное введение препаратов, позволяющих устранить очаг инфекции. Пероральные антибиотики назначают пациентам, проходящим лечение дома.
Кроме этиологической терапии назначают:
- внутри капельное введение солевых составов с диурезом для устранения симптомов интоксикации;
- анальгетики (при крупозной пневмонии, в случаях высокого болевого синдрома);
- антипиретики (лекарства от температуры);
- противовоспалительная терапия;
- муколитики (медикаменты облегчают процесс вывода мокроты из органов дыхания);
- антигистаминные средства.
В стационаре показаны: диетический режим питания (диета 11 по Певзнеру), ингаляции, лечебная физкультура, массаж и другие физиотерапевтические процедуры.
Нет принципиальных отличий в том, чем лечат пневмонию у детей в стационаре: как и взрослым пациентам, больным младшего возраста рекомендованы все описанные терапевтические тактики.
Назначения врачей отличаются, если пневмония развилась у грудничка или ребёнка младше 4 лет. Детям до 12 лет противопоказаны противовоспалительные препараты, для достижения результатов назначаются аналоги (щадящие медикаменты).
Антибиотики по возбудителю
Для эрадикации возбудителя (подавления активности патогенных микроорганизмов, спровоцировавших воспалительные процессы в легких) подбирают антибиотики прямого действия.
Важно установить тип инфекционных агентов, чтобы лечение пошло на пользу больному, потом исследуют мокроту. В ходе микробиологического анализа устанавливают чувствительность флоры к действующим веществам медикаментов.
Результаты лабораторных тестов готовятся в течение 5-7 дней. До этого времени пациента лечат антибиотиками широкого спектра действия.
Эффект от эмпирических препаратов можно оценить спустя 48 часов (при воспалении без осложнений) или по истечению 3 дней (в остальных случаях).
При отсутствии терапевтического эффекта (понижения температуры, устранения одышки, улучшения общего состояния и клинической картины) прописанные антибиотики заменяют иной группой.
Спустя 5-7 дней, когда готовы микробиологические исследования, врач корректирует схему лечения, в зависимости от результатов тестов.
Сроки стационарного лечения
Сколько лечится пневмония у детей в стационаре (и у взрослых), зависит от тяжести состояния и типа возбудителя пневмонии. Средний курс – 7-10 дней. Если на фоне воспаления легких возникают осложнения, лечение продлевают (до 3 недель и более).
Если причиной воспаления послужили пневмококки, то медикаментозную терапию прекращают, когда проходит 5 суток после нормализации температуры. При легионеллах или стафилококках, как поражения легких, курс длится до 21 дня. Проходит 3-6 недель до полного выздоровления, если пневмония развилась из-за синегнойной палочки или энтеробактерии.
В случаях, когда диагностируется абсцесс легкого (осложнение пневмонии), антибактериальную терапию в условиях стационара продолжают 3 месяца.
Особенности лечения в дневном стационаре
Дневной стационар (или полустационар) не предполагает круглосуточное нахождение пациента в стенах больницы. В утреннее время больные посещают больницу, а после осмотра и окончания назначенных процедур возвращаются домой до следующего дня.
Пациентам дневного стационара заводят индивидуальные карты, в которых в подробностях описывают все нюансы текущего лечения, в том числе указывают препараты и дозировки.
Во время терапии документ находится на руках у пациента, а после выписки – изымается и остается в медицинском учреждении для ведения статистики.
Лечение беременных
Беременные женщины на сроке от 22 недель и более лечатся от пневмонии в гинекологических отделениях. Из-за высоких рисков будущих матерей не кладут в инфекционные отделы.
Когда в стационар поступает пациентка, ожидающая появления ребенка, на медицинских работников ложится двойная ответственность: важно подобрать не только эффективную методику лечения, которая в короткие сроки помогла бы организму будущей матери справиться с инфекцией, но и предупредить риски для плода и аномалии в развитии.
Даже легкие формы пневмонии при беременности наблюдаются в условиях стационара. Госпитализация имеет свои преимущества: больные соблюдают лечебно-охранительный режим, своевременно получают медикаментозные назначения, находятся под круглосуточным наблюдением специалистов.
В амбулаторных условиях невозможно проводить парентеральную терапию.
Выписка из стационара
После прохождения медикаментозного лечения и по завершению физиопроцедур, когда врач констатирует стабильное состояние, процесс выздоровления подтверждают анализы, пациента готовят к выписке.
Такая справка позволяет возобновить посещение дошкольных общеобразовательных учреждений, а взрослым – вернуться на работу. Выписка выдается и в случаях, когда из полного стационара больного переводят для дальнейшего контроля в дневной.
Несмотря на завершенный терапевтический процесс, восстановление после болезни может происходить в период от нескольких месяцев до года (это зависит от тяжести перенесенной патологии). Все это время человек состоит на учете в диспансере, периодически сдает необходимые анализы и проходит другие обследования.
В период восстановления важно соблюдать режим сна и отдыха, правильно питаться, отказаться от вредных привычек, проветривать помещения частого времяпровождения, совершать прогулки на свежем воздухе и одеваться по погоде (предупреждать переохлаждение).
В периоды сезонных эпидемий лицам, перенесшим воспаление легких, особенно рекомендована вакцинация от заболеваний дыхательных органов и путей вирусной природы.
Пребывание в санатории и лечебная гимнастика делают реабилитацию эффективной.
Автор:
Глушко Раиса
Терапевт, пульмонолог, иммунолог
Источник
Пневмония – тяжелое заболевание инфекционной природы, которое в большинстве случаев лечится стационарно, ввиду тяжести течения и высокой вероятности развития осложнений, способных привести к самому неблагоприятному исходу. Тактика ведения больного с воспалением легких в большинстве случаев зависит от тяжести его стояния и степени распространенности процесса (в принципе, эти две вещи взаимосвязаны между собой), имеет, кроме того, значение, какой именно микроорганизм привел к развитию воспалительного процесса, локализующегося в нижних отделах воспалительного тракта и в паренхиме легких. Выбор лечения пневмонии в стационаре, схема лечения, оптимальная для каждого в отдельности пациента – вот что должен подобрать лечащий врач. Понятно, что раз уж больной попал в стационар, то там его хоть лечить правильно будут – прополисом дома вылечиться не получилось еще ни у кого.
Действия приемного покоя
При поступлении больного в стационар, с подозрением на пневмонию, первоочередно проводится оценка его общего состояния. Таковы стандарты. Идет сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания (то есть краткой истории о том, как именно протекает заболевание у человека в данном случае, как начиналось – остро или постепенно, с чем связывает его появление и так далее). После этого необходимо оценить объективно – аускультативно выслушиваемое ослабление дыхания, наличие хрипов (как правило, мелкопузырчатых, влажных) над областью поражения, перкуторно – притупление звука в той же области, несомненно, укажет на развитие процесса воспаления легких.
Для того, чтобы оценить дыхательную недостаточность – важный прогностический признак, необходимо подсчитать частоту дыхательных движений и измерить сатурацию (уровень насыщения кислородом крови). Как правило, будет наблюдаться фебрильная лихорадка. Если же температура отсутствует – это очень плохо, так как, в любом случае, будет указывать на недостаточность иммунной системы. Низкий показатель сатурации (менее 95%) укажет на недостаточность газообмена в тканях, а потому больной будет нуждаться в реанимационных мероприятиях. При условии того, что человек не находится в угрожающем для жизни состоянии, ему показано проведение обзорной рентгенограммы грудной клетки. Именно это обследование в полной мере подтвердит диагноз воспаления легких (или же опровергнет его), так как является золотым стандартом диагностики в этом случае.
Определившись с тем, что у больного имеет место пневмония, уточняют ее вид. Главное в этом вопросе – установить, когда пациент заболел пневмонией (находясь дома или же в больнице). Отталкиваясь уже от этого, можно приблизительно установить характер микрофлоры, которая вызвала пневмонию. То есть понять, в данном случае имеет место внегоспитальная или же госпитальная пневмония. Соизмерив все это с объективными данными, касательно состояния здоровья больного, можно подобрать оптимальную схему лечения, с учетом возможностей стационара. Не стоит забывать также и о том, что зачастую пневмонии имеют стертый вариант течения – то есть не проявляются ярко выраженным катаральным, интоксикационным синдромом. Более того, существуют такие воспаления легких, которые просто невозможно увидеть на рентгенологическом снимке. Именно они имеют наибольшую опасность для больного, так как в большинстве случаев они не являются вовремя диагностируемыми. А последствия вызывают не менее тяжелые, чем типичные пневмонии. Некоторые рекомендуют лечение прополисом – этого нельзя делать категорически.
Основные принципы ведения больного с воспалением легких в условиях отделения
Антибиотикотерапия
Базовой терапией любого вида воспаления легких (стандартом), вне всякого сомнения, является использование антибактериальных препаратов. Никакого лечения прополисом – это ненаучно! В зависимости от распространенности патологического процесса, общего состояния больного, характеристик возбудителя производится выбор оптимального антибактериального препарата. Если врач сталкивается с обычной внегоспитальной мелкоочаговой пневмонией, то в большинстве случаев, здесь все ограничивается не более, чем приемом пероральных форм антибиотиков.
Пенициллины
Как правило, препаратами выбора становятся защищенные пенициллины (незащищенные работают только лишь у детей до года, всем остальным их можно уже и не назначать – будет не эффективно из-за сформовавшейся к ним резистентности, устойчивости у микроорганизмов). То есть, в большинстве случаев, при пневмонии легкой формы, больному можно будет назначить тот же самый аугментин 1,0 — применять из расчета по одной таблетке три раза в день, а для детей предназначен аналог этого препарата в лекарственной форме суспензии, называется он «Амоксиклав». Препарат выпускается в дозировке 125 мл или же 250 мл. В каждой упаковке есть инструкция, следуя указаниям которой можно легко высчитать дозировку в мл на каждый прием препарата в зависимости от массы тела и возраста ребенка.
Цефалоспорины
В том случае, если требуется более сильный антибактериальный препарат, то тогда рекомендуется использовать уже какой-либо цефалоспорин в инъекционной форме. Почему так? Потому, что именно эти препараты будут эффективны в том случае, если все предыдущие не окажут терапевтического влияния. Безусловно, написано великое множество самых разнообразных трудов (как правило, американскими авторами) о том, что на самом деле, нет никакой разницы между использованием пероральных и инъекционных форм антибактериальных препаратов, что якобы есть там какие-то рандомизированные трижды обследования, которые это все подтверждают и так далее.
Однако, разница есть, что может подтвердить не один практик. Взять хотя бы теоретическое рассуждение – вводимый перорально антибиотик пока пройдет через желудочно-кишечный тракт, пока усвоится, пока попадет к органу-мишени – пройдет уже очень много времени, а, главное, львиная доля действующего вещества будет элиминирована (то есть на несколько порядков снизится биодоступность препарата). Введенный внутривенно (или хотя бы внутримышечно) препарат в значительно большей степени достигнет поставленной «цели» и окажет необходимое терапевтическое воздействие на организм человека.
Так что при неэффективности пенициллинов стоит в любом случае переходить к цефалоспоринам в инъекционной форме. Именно в инъекционной, так как в стационаре это позволить можно без всяких затруднений. Амбулаторно – да, там могут быть еще сомнения, как правило, связанные с тем, что внутримышечные вмешательства при введении антибиотика очень болезненны, а колоть в вену дома может далеко не каждый (по всем стандартам, введение внутривенно каких-либо препаратов на дому вообще запрещено).
В большинстве случаев назначается либо цефтриаксон (третье поколение) из расчета по 1 г два раза в день внутривенно или внутримышечно с перерывом в двенадцать часов. Согласно аналогичной схеме назначаются и близкородственные антибиотики – цефтазидим или же цефоперазон. Курс лечения составляет не менее десяти дней. Реже назначается цефуроксим (зинацеф, аксеф) из расчета 1,5 г три раза в день, по такой же схеме, только интервал введения будет составлять восемь часов между инъекциями. Курс точно так же, не должен быть менее, чем десять дней.
Необходимо отметить, что первые два поколения цефалоспоринов в большей степени действуют на граммположительную флору, два остальных – на граммнегативную. Учитывая то, что, как правило, более тяжелые инфекционные процессы вызваны именно граммнегативной флорой, то при более тяжелых пневмониях назначается антибиотик третьего или даже четвертого поколения – цефепим рекомендован к использованию при подозрении на госпитальную инфекцию или же при неэффективности представителей первых двух групп, что стало видно после их использования. Если уже и такие сильные антибиотики не имеют должного воздействия, необходимо уже всерьез задумываться о целесообразности лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. К этому времени уже, как правило, будет готов посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, так что терапия не будет проводиться эмпирически. Необходимо, опять же, отталкиваться от состояния больного.
Макролиды
Бывают случаи, когда просто сохраняется вялотекущая пневмония, которая не реагирует на лечение вышеуказанными препаратами. В таком случае, вероятнее всего есть попадание на атипичный возбудитель, который не чувствителен к антибактериальным препаратам бета-лактамного ряда, а значит – к проводимому лечению необходимо просто-напросто добавить любой из макролидов. Как правило, рекомендуется азитромицин 500 мг или же клацид в аналогичной дозировке. Применяется по одной таблетке один раз в день в течении не менее десяти дней. Единственный антибиотик, который можно применять у беременных – это роксилид (рокситромицин), назначается по аналогичной вышеприведенной схеме в дозировке по 3000000 Ед. Важное замечание – даже в том случае, если больной переходит с бета-лактамного антибиотика на макролид, бета-лактамный антибиотик нельзя прекращать употреблять, необходимо придерживаться курса не менее десяти дней по той причине, что если не будет выдержан в полной мере курс приема, то в дальнейшем, после допущенного нарушения графика приема, разовьется резистентность микроорганизмов к этому бета-лактаму. Самая распространенная ошибка пациентов (судя по наблюдениям), которые лечатся не в стационаре – после наступления улучшения сразу же прекращать прием антибиотика. В дальнейшем их будет лечить намного сложнее, даже при том условии, что не будет рецидива именно этого заболевания. Никакого лечения прополисом – только указанные схемы!
Тактика ведения в сложных клинических случаях
При том условии, что будет наблюдаться прогрессирование патологического процесса и ухудшаться состояние больного дальше, необходимо будет применение более сильных антибиотиков. В условиях стационара это будет амикацин — 15 мг/кг в сутки в 3 приема, фторхинолон респираторной группы — левофлоксацин, внутривенно капельно по 100 мг два раза в день, возможно применение любого из карбапенемов – имипенем или меропенем 0,5 г три раза в день внутривенно капельно, в самом крайнем случае – ванкомицин по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза в сутки внутривенно струйно, но это уже после всех возможных вариантов.
В отделениях реанимации и интенсивной терапии актуально использование при пневмонии комбинации антибактериальных препаратов. Как правило, в комбинацию входят тиенам, амикацин и ванкомицин. Такого рода схема лечения перекрывает всю известную ныне существующую микрофлору (в том числе даже самую устойчивую госпитальную – метициллинрезистентный стафилококк и синегнойную палочку), однако, микрофлора кишечника после такого лечения пострадает очень сильно, будет восстанавливаться на протяжении длительного периода времени (не меньше одного месяца).
Симптоматическая терапия
Кроме антибиотикотерапии при пневмонии обязательно использование пробиотиков – линекс, лактовит или йогурт назначается из расчета по одной капсуле трижды в день. Это позволит избежать всех возможных диспепсических расстройств после проведенного лечения, прополис антибиотики не заменит.
Важный компонент лечения пневмонии – муколитические препараты. Рекомендована схема из отхаркивающего препарата – амброксола, лазолвана, ацетилцистеина или карбоцистеина из расчета по одной таблетке трижды в день вместе с препаратом, снимающим отек дыхательных путей – эреспал или аскорил по той же самой схеме.
Жаропонижающая терапия проводится при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов – нимесил, парацетамол, ибупрофен. Их применять следует только при повышении температуры тела до 38,0 градусов Цельсия. С инфузионной терапией нужно быть предельно осторожным – задержка жидкости в организме, которая происходит на биохимическом уровне в сочетании с обильным «наводнением» внутривенно может закончиться отеком головного мозга, особенно у детей, у взрослых не так. Употребление прополиса нецелесообразно, вопреки распространенному заблуждению. Более того, у аллергиков прополис может вызвать осложнения. Диспансерное наблюдение потребуется не только у терапевта, но и у аллерголога.
Показана при отсутствии лихорадки и на стадии восстановления терапия с помощью ингаляций. Применяются соляно-щелочные ингаляции, после них ингаляции с амбробене и с декасаном в течении пяти минут три раза в день. Никакого лечения прополисом. Рекомендована у взрослых ЛФК при восстановлении после перенесенного заболевания, диспансерное наблюдение в течение года.
Выводы
Оптимальная схема лечения в стационаре пневмонии – цефтриаксон по 1 г дважды в день с интервалом восемь часов, линекс по одной таблетке трижды в день, амброксол и эреспал по одной таблетке трижды в день. Жаропонижающая терапия при необходимости, совсем немного «капельниц». Ингаляции при улучшении состояния, для улучшения отхождения мокроты, после стабилизации состояния. Никакого лечения прополисом у взрослых. И это все – при постоянном мониторинге состояния пациента, а в дальнейшем диспансерное наблюдение по месту жительства, амбулаторно.
Советуем почитать: Проведение ингаляций при пневмонии
Видео: Пневмония. Как не умереть от воспаления легких
Источник