Шансы на выживание при ожоге тела
Теперь его уже ничто не сломит
На днях факультет международных отношений Санкт-петербургского государственного университета вывесил списки поступивших абитуриентов. В их числе мечтал оказаться и Жасур Хамдамов – паренек, которому всего полтора года назад пророчили неминуемую смерть от ожогов.
Мы переговорили с Жасуром сразу после того, как был подписан приказ о зачислении:
– Меня в списках нет. Как ни обидно, но в этом году я все завалил, – говорит юноша, не скрывая своей горечи и обиды. – Но не беда, я обязательно поступлю. Не в этом году, так через год, через два. Я верю, что со всем справлюсь. Теперь меня уже ничто не сломит.
О трагедии, произошедшей с 16-летним Жасуром Хамдамовым, мы писали полтора года назад. На Рождество его семья отправилась на дачу. Стали прогревать сауну, как вдруг из нее повалил густой дым. Пожарные запаздывали. Жасур решил заглянуть на минутку, чтобы забрать свои вещи и отключить тэны. В этот момент и взорвался перегревшийся котел…
Паренек получил 98-процентный ожог кожи. Целыми остались только крохотный участок кожи на голове и тонкая полоска на пояснице. Никого в мире с такими ожогами до сих пор спасти не удавалось. Однако Жасур выжил!
Остаться в живых
– Я помню только внезапный взрыв в сауне. Охватившее пламя, которое за секунду спалило всю одежду. И чувство стыда, что все домашние, сбежавшиеся на шум, увидят меня голым, – рассказывает Жасур. – Мне тогда показалось, что это пустяк: подумаешь, обжегся! Я даже не понимал до конца, чем это может обернуться. Очнулся спустя месяц в реанимации. Только там осознал, насколько всё серьезно.
Как вспоминает отец мальчика Нодирбек Хамдамов, самым сложным было пережить первое время:
– Жасур лежал весь в бинтах, ни на что не реагировал. Он был постоянно подключен к аппаратам, поддерживающим работу жизненно важных органов. Лечение требовало колоссальных средств – в день на лекарства уходило по 60 тысяч рублей. Мы стучали во все двери, обращались во все инстанции, и, слава богу, нам помогли.
На трагедию, случившуюся в семье Хамдамовых, тогда откликнулись многие. Первыми выручили одноклассники. Подключились и известные люди, такие как Сергей Миронов и Александр Розенбаум.
Произошло чудо
Около полугода Жасур провел в отделении реанимации и интенсивной терапии детской городской больницы № 1. Как рассказал «КП» лечащий врач Александр Егоров, мальчику было сделано больше десяти операций. Одна сложнее другой. Сначала к ожогам прикладывали свиную кожу. Потом перешли на человеческую.
За полгода Жасур перенес пневмонию, сепсис (заражение крови), полиорганную недостаточность (нарушение деятельности сразу нескольких жизненно важных органов). Но чудо произошло – через полтора месяца после взрыва паренек уже мог разговаривать.
– Самым сложным для меня было отказаться от аппарата искусственной вентиляции легких, – рассказывает Жасур. – Когда его выключали, я страшно паниковал. Пока лежал обездвиженным, у меня атрофировались все мышцы – вдохнуть глоток воздуха стоило невероятных усилий.
Спустя полгода ожоги залечили практически полностью. Однако на теле Жасура осталось огромное количество шрамов и контрактур, причинявших невероятную боль и сковывавших движения. Правая рука бездействовала, о том, чтобы паренек самостоятельно передвигался, не было и речи.
Заокеанская мечта
В тот момент врачи стали искать учреждение для реабилитации. Поскольку в России подобных центров пока не существует, выбор пал на детский ожоговый госпиталь в Бостоне (штат Массачусетс, США). Все дело в том, что случаи спасения таких пациентов, как Жасур, не просто уникальны – они единичны. Потому и система их реабилитации в нашей стране не развита. В мире есть всего несколько центров, которые занимаются подобной практикой.
– В Америку меня отправили на специальном самолете из Пулково-2, – вспоминает Жасур. – В ожоговом центре выделили огромную палату и собственного переводчика, чтобы я мог общаться с персоналом. За мной ухаживали лечащий врач, психотерапевт, музыкальный терапевт и нескольких сиделок.
– В Штатах реабилитация таких пациентов, как Жасур поставлена на серьезную основу, – добавляет Александр Егоров. – С больным работает целая команда специально обученного персонала круглые сутки. Помимо необходимых операций по пересадке кожи проводят курс лечебной физкультуры, физиотерапии, психотерапии.
Сам не верил, что будет ходить
В Бостонском центре Жасур провел полтора месяца. После возвращения из-за океана его с трудом узнали родные и близкие. Мальчик не просто самостоятельно передвигался – он шел им навстречу улыбаясь.
– Многие не верили своим глазам, когда увидели меня спустя 6 недель. Мы общались по телефону. Первое время я только и делал, что жаловался, что меня замучили. Я ведь приехал в Америку просто как кусок мяса. Ожоговая поверхность зажила, затянулась. Но те шрамы, что оставались, просто невероятно тянули кожу. Мышцы тела ослабли настолько, что я сам ничего не мог делать. Я был беспомощным, как ребенок. Каждое движение причиняло дикую боль.
Но врачи совершили невероятное. Американские медики сделали несколько операций по пересадке стянутой кожи, которая мешала двигаться. Параллельно с этим меня каждые два часа разминали, как куклу: просто привязывали одну руку кверху, она затекала, болела. Через два часа приходила новая медсестра, развязывала одну руку и привязывала другую. Так они восстанавливали мне активность мышц. Плюс перевязки, массажи, тренировки. Поначалу я сомневался, что они меня вылечат. Но со временем смог подняться с инвалидной коляски, а через полтора месяца сам стал ходить. Хотя мало кто верил, что это когда-нибудь произойдет.
Парня уберегло имя
Из Америки Жасур вернулся в конце прошлого лета. Тут же по прилету отец мальчика устроил у себя на родине в Узбекистане праздник хатым.
– Это давний мусульманский обычай, – рассказывает счастливый отец Нодирбек. – Мы всегда устраиваем большой праздник, если вдруг случается такое чудо, что человек при самых страшных обстоятельствах избежал смерти или исцелился от смертельной болезни. То, что Жасур выжил, – для нас самая большая радость в жизни. И все мы верим, что его уберегло имя, ведь Жасур в переводе с узбекского означает «стойкий».
Сейчас юноше также требуется медицинская помощь. По показаниям врачей Жасур нуждается в ряде пластических операций, так как на поверхности кожи все еще остались грубые рубцы, напоминающие о трагедии. Внешне они проявляются как косметический дефект, создают дискомфорт и ограничивают движения. Помощь Жасуру окажут в Бостонском ожоговом центре бесплатно. Средства нужны для оплаты перелета. Если вы хотите помочь – реквизиты на нашем сайте kp.ru.
КСТАТИ
За спасение 16-летнего Жасура Хамдамова, который стал первым в мире пациентом, выжившим после ожогов 98% тела, интернациональная группа врачей под руководством профессора Байндурашвили и доктора Егорова получила национальную российскую премию «Признание». Имя спасенного внесли в мировой реестр ожоговых больных, спасение которых является чудом.
Источник
Как известно, показатель летальности в какой-то степени может явиться критерием эффективности лечения. Анализ летальности в зависимости от обширности, глубины ожога, возраста, наличия сопутствующей травмы и заболеваний позволяет прогнозировать исход ожоговой болезни, дает возможность выявить наиболее частые причины смерти в тот или иной период заболевания, констатировать эффективность или безрезультативность определенного метода лечения.
Однако отсутствие однородных групп больных, как лечившихся в стационаре, так и умерших, затрудняет сопоставление литературных данных. Некоторые ожоговые центры за рубежом госпитализируют только тяжелых больных с обширными ожогами или больных старших возрастных групп с высокой летальностью при локальных поражениях. Интересны данные, приводимые В. С. Кульбакой и соавт. (1980), о больных с ожогами, лечившихся в Киевском республиканском ожоговом центре с 1960 по 1969 г. и с 1970 по 1979 г. Общая летальность во втором периоде увеличилась в 1 1/2 раза, что объясняется увеличением количества критических и несовместимых с жизнью поражений, увеличением числа пострадавших пожилого и старческого возраста> более частыми ожогами дыхательных путей, увеличившимся переводом в ожоговый центр тяжелообоженных из районов и областей республики.
Вышесказанное объясняет довольно большое различие в цифрах летальности, приводимых различными авторами. В. Рудовский и соавт. (1980) в сводной таблице общей летальности от ожогов приводят цифры от 5,6% [Artursom, 1964], до 31,4% [Kockmuth, Zitren, 1063].
Эти же авторы приводят данные Evans (1957) и собственные в зависимости от обширности поражения и возраста (табл. 12).
Таблица 12. Смертность от ожогов среди пациентов моложе и старше 60 лет
* Данные Evans. ** Данные В. Рудовского и соавт.
Довольно разноречивы и мнения авторов относительно прогноза заболевания. Прогноз составляют, как правило, исходя из протяженности, глубины поражения и возраста. Так, Muir, Barclay (1974) считают, что прогноз заболевания у 20—40-летних пациентов может быть благоприятным при площади глубокого ожога в 60 и 40% соответственно. Д. А. Побочий (1975), анализируя летальность у пострадавших в возрасте старше 60 лет, выявил, что 64% пациентов этой возрастной группы погибают в стадии шока, при площади же поражения свыше 20% поверхности тела погибают практически все, только в более поздние периоды заболевания.
В. Н. Жижин (1971) считает, что глубокие ожоги на площади более половины поверхности тела, обширные ожоги, сочетающиеся с тяжелыми ранениями или облучением, нуждаются только в проведении симптоматического лечения (в условиях системы гражданской обороны) из-за явно неблагоприятного прогноза. При построении прогноза ожогового шока Л. И. Герасимова (1977) предлагает пользоваться «Правилом 100», представляющим сумму цифровых значений возраста и процента общей площади ожога. Благоприятный прогноз — при индексе до 55, сомнительный — от 60 до 65 и неблагоприятный— от 70 до 100. В 1963 г. Monsaingeon модифицировал таблицу «Риска смерти», согласно которой определяется прогноз заболевания. Существенным недостатком этой таблицы является игнорирование глубины ожогового поражения.
Можно считать наиболее целесообразным составление прогноза ожоговой травмы на основании таких важнейших показателей, как величина общей поверхности ожога, глубина его, возраст, сочетанное поражение дыхательных путей. Безусловно важным является учет предшествующих и сопутствующих травме заболеваний, сочетанных ранений, облучения и т. д. Но в повседневной практической деятельности невозможно пользоваться прогнозом, учитывающим все эти факторы. Поэтому следует учитывать только те, которые присущи термической травме, а все остальные считать в большей или меньшей степени отягощающими.
Нами был проведен анализ летальности двух возрастных групп больных: 16—50 лет и старше 50 лет (с учетом тяжести поражения). Для обеспечения максимальной однородности использован индекс тяжести поражения, согласно которому 1 % поверхностного ожога соответствует 1 единице, 1 % глубокого ожога — 3 единицам. Данные о летальности в периоде ожогового шока представлены в табл. 13.
Таблица 13. Летальность в период ожогового шока
Как видно, табл. 13 подтверждает положение о зависимости летальности в периоде ожогового шока от тяжести термического поражения и возраста. Помимо этих двух факторов, важное значение для прогноза результатов лечения ожогового шока и ожоговой болезни в целом имеет наличие ожогов дыхательных путей.
При анализе результатов лечения пострадавших с сочетанными поражениями дыхательных путей получены данные, свидетельствующие о прямой зависимости летальности от наличия ожогов дыхательных путей. При сочетанных ожогах дыхательных путей среди больных с термическими ожогами кожных покровов, превышающими по индексу тяжести поражения 61 единицу, летальность в 3—4 раза выше, чем у аналогичных больных без ожогов дыхательных путей (табл. 14).
Таблица 14 Летальность в период ожогового шока при наличии ожогов дыхательных путей и без них
Таким образом, наличие ожогов дыхательных путей является еще одним отягощающим фактором, оказывающим заметное отрицательное влияние на результаты лечения больных, значительно увеличивает процент летальных исходов. Указанное дает основание для более объективной оценки тяжести термического поражения у пострадавших с ожогами дыхательных путей рекомендовать к индексу тяжести ожогового поражения, определяемому по глубине и обширности ожогов кожных покровов, прибавлять 30 единиц. Суммация в цифровом выражении наиболее значимых показателей тяжести термической травмы позволяет при определении прогноза использовать только индекс тяжести поражения и возраст.
Большое значение имеют окончательные результаты лечения больных с ожогами. Они в определенной мере позволяют определить очередность эвакуации и необходимость оказания экстренной помощи различным по тяжести поражения группам обожженных в случаях массовых травм. Данные летальности во всех периодах ожоговой болезни представлены в табл. 15.
Таблица 15 Общая летальность в зависимости от тяжести ожоговой травмы
Цифры, представленные в табл. 15, свидетельствуют о том, что в поздние периоды ожоговой болезни летальность среди пациентов моложе 50 лет резко возрастает при ожогах, превышающих по индексу тяжести поражения 60 единиц. В старшей возрастной группе летальность высока и при ожогах, характеризуемых индексом тяжести поражения свыше 30 единиц.
На основании приведенных данных о летальности различных групп пострадавших может быть составлен прогноз летальности как в периоде ожогового шока, так и ожоговой болезни в целом. При этом первый имеет значение преимущественно при массовых травмах; в обычных условиях большинство обожженных удается вывести из состояния ожогового шока. Прогноз исхода ожоговой болезни в целом позволяет правильно ориентироваться в тяжести поражения, реально оценивать возможности лечения. Разработанный на основании летальности прогноз исхода ожоговой болезни приводится в табл. 16. При этом подразумевается, что при благоприятном прогнозе большинство обожженных может быть успешно вылечено, смертельные исходы наблюдаются крайне редко. При сомнительном прогнозе возможно как излечение, так и летальный исход; вероятность того и другого достаточно велика. При неблагоприятном прогнозе подавляющее число пораженных погибает, хотя в исключительных случаях возможно излечение.
Помимо табл. 16, прогноз исхода ожоговой болезни может быть определен с помощью номограммы, составленной также на основании изучения данных летальности. В ней индекс тяжести поражения также складывается из обширности, глубины дермальных ожогов и ожогов дыхательных путей.
Таблица 16. Прогноз исхода ожоговой болезни
* При ожогах дыхательных путей индекс тяжести поражения учитывает ожоги кожных покровов -J- 30.
В литературе описаны случаи благоприятных исходов ожоговой травмы у молодых пациентов с глубокими ожогами 40% и даже 50% поверхности тела, но, к сожалению, сообщений об успешном лечении больных со столь обширными глубокими ожогами очень мало. Это, с одной стороны, еще раз свидетельствует о том, что ни один прогноз не может быть абсолютным, а с другой — что в клинической практике должны приниматься все меры спасения жизни обожженным, даже несмотря на неблагоприятный прогноз заболевания.
Разбор летальности больных с ожогами, находившихся на лечении в клиниках в течение последних 10—15 лет, показывает, что за последние годы существенно изменилась структура летальности: снизился процент смертельных исходов в периоде ожогового шока, увеличилась удельная смертность в стадии токсемии и септикотоксемии [Клименко Л. Ф., Рябая Р. Д., 1980; Кульбака В. С. и соавт., 1980; Рудовский В. и соавт., 1980, и др.]. Изменение структуры летальности связано с существенными успехами, достигнутыми в инфузионно-трансфузионном лечении ожогового шока. Широкое внедрение в практику синтетических плазмазамещающих растворов, препаратов крови, разбаботка четких схем ведения первого периода ожоговой болезни позволило выводить из состояния ожогового шока подавляющее число обожженных. Однако, как показывает опыт, данные литературы, критически оценивающие организационно-лечебные мероприятия оказания помощи обожженным на ранних этапах, ряд возможностей остается неиспользованным или используется недостаточно. В первую очередь это относится к срокам и объемам оказания помощи на догоспитальном этапе.
Недостаточная подготовленность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах термической травмы ведет к необоснованному сокращению помощи на догоспитальном этапе. Так, доставляемые в клинику больные очень редко отмечают, что в порядке оказания первой помощи применялось охлаждение обожженных поверхностей, которое сокращает длительность перегревания, препятствует воздействию высокой температуры на глубжележащие ткани. Имеющиеся многочисленные экспериментально-клинические исследования со всей очевидностью свидетельствуют, что местное охлаждение ожоговой поверхности является практически единственным значимым и эффективным способом экстренной помощи в плане местного лечения.
Особенности клинического течения ожогового шока, относительно длительно сохраняющееся общее удовлетворительное самочувствие при недостаточном знании ожоговой патологии в ряде случаев ведет к необоснованному отказу от проведения инфузионного лечения. Частое отсутствие технических возможностей на месте происшествия, транспортировка в ближайшее лечебное учреждение, ожидание машины скорой помощи, транспортировка в стационар, оформление в приемном отделении, первичный осмотр и налаживание внутривенного вливания иногда занимают довольно много времени (несколько часов), во время которого обожженный не получает инфузионноголечения. За это время появляется ряд нарушений, которые значительно ухудшают общее состояние пострадавшего, приводят к более тяжелому течению шока и ожоговой болезни в целом. Поэтому раннее(в течение 1-го часа) начало инфузион-ной терапии ожогового шока является одной из возможностей улучшения результатов лечения. Чем раньше начат комплекс лечебных мероприятий, тем лучших результатов лечения следует ожидать. Указанное должно служить основанием к следующему положению: если больного с обширными ожогами по каким-либо причинам не удается доставить в стационар в течение 1 ч с момента получения травмы, инфузионная терапия должна быть начата на месте оказания первой помощи, продолжена в машине скорой помощи, а затем без перерыва— в стационаре.
Важное значение в улучшении результатов лечения ожогового шока и дальнейших периодов ожоговой болезни принадлежит адекватности инфузионно-трансфу-зионной терапии ожогового шока, т. е. введения достаточного количества жидкостей, соблюдения темпа ее введения, очередности вводимых препаратов и т. д. Для нормализации гемодинамики, восполнения жидкостных потерь в первые 8 ч с момента травмы должно быть введено не менее 1/2 части расчетного объема, причем преимущественно за счет синтетических коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, полидез) с добавлением небольшого количества глюкозосолевых растворов. Подробно различные схемы инфузионно-трансфузионного лечения первого периода ожоговой болезни приведены выше. Здесь же подчеркивается важность раннего и адекватного инфузионно-трансфузионного лечения, которое способствует как снижению летальности, так и улучшению результатов лечения ожоговой болезни в целом.
Наиболее частой причиной смертельных исходов в послешоковом периоде являются инфекционные осложнения. В настоящее время интенсивно разрабатываются вопросы профилактики осложнений и борьбы с ними, включающие такие важные аспекты, как контроль инфекции в ожоговой ране с помощью разнообразных про-тивомикробных препаратов, содержание больных в изолированных стерильных условиях, использование иммунологических способов воздействия на сниженную естественную сопротивляемость организма обожженных, разработка методов раннего оперативного иссечения глубоких ожогов с одномоментным восстановлением кожных покровов с помощью аутолоскутов и некоторые другие. Каждый из них в большей или меньшей степени может улучшить результаты лечения, снизить процент летальных исходов. Более детальные научные разработки, способствующие ускоренному восстановлению целостности кожного покрова, будут, безусловно, способствовать и улучшению результатов лечения. Однако не следует забывать об уже разработанных и проверенных, достаточно эффективных методах местного и общего лечения. Внедрение их в широкую клиническую практику также позволяет улучшить результаты лечения больных с ожогами.
Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983
Источник