Сестринское вмешательство при пневмонии у новорожденных

Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания. Заболевания органов дыхания в структуре детской заболеваемости составляют более 60 %.
Сестринский процесс при острой пневмонии
Информация о заболевании. Пневмония это острое воспаление легочной ткани.
Этиология: инфекционная – пневмококки, стафилококки, вирусы, микоплазма. Чаше всего наблюдается смешанная – вирусно-бактериальная этиология. В 60-80 % случаев «домашних» пневмоний возбудителем является пневмококк.
Предрасполагающие факторы: перинатальная патология, врожденные пороки сердца, гиповитаминозы; хронические очаги инфекции ЛОР-органов, повторные ОРВИ, рецидивирующий бронхит, активное и пассивное курение. В развитии пневмонии большое значение имеет состояние реактивности организма ребенка.
Инфекция проникает воздушно-капельным путем, а затем бронхогенно распространяется по дыхательным путям, задерживается в бронхиолах и альвеолах, вызывая местное воспаление, инфильтрацию и заполнение альвеол экссудатом. Основными механизмами патологического процесса являются развитие интоксикации (воздействие бактерий и их токсинов) и дыхательная недостаточность, так как в результате нарушения внешнего дыхания легкие не способны обеспечивать нормальный газообмен.
Клинические проявления, продолжительность течения, характер осложнений зависят от типа пневмонии и возраста ребенка.
Типы острых пневмоний:
Очаговая – наиболее частая у детей раннего возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани размерами не менее 1 см.
Огагово-сливная – наблюдается у детей разного возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани в нескольких сегментах или во всей доле легкого.
Сегментарная – возникает у детей разного возраста; воспаление захватывает один или несколько сегментов легких, иногда с вовлечением плевры.
Долевая (крупозная) – пневмококковая, наблюдается у детей старшего возраста; воспаление захватывает целую долю легких. Течение этой пневмонии тяжелое с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности.
Интерстициальная – редкая форма пневмонии, вызывается микоплазмой или пневмоцистами; воспаление захватывает межальвеолярную соединительную (интерстициальную) ткань легких; характеризуется быстрым развитием дыхательной недостаточности.
Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно в условиях «стационар на дому».
Показания к госпитализации: дети первого полугодия жизни; дети, независимо от возраста, с тяжелым и осложненным течением заболевания; при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях; при отсутствии условий для лечения на дому; дети из социально-неблагополучных семей.
Принципы лечения: постельный режим на весь лихорадочный период; питание полноценное, по возрасту; медикаментозная терапия: антибиотики, муколитические препараты, инфузионная терапия. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК, массаж.

Этапы сестринского процесса при острой пневмонии:

1 этап. Сбор информации

– Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: гипертермия с ознобом при крупозной пневмонии; снижение аппетита, слабость, недомогание; кашель сухой или влажный, появление ржавой мокроты при крупозной пневмонии; боль в грудной клетке, одышка.
История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.
– Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, вялый, лихорадка; кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника; дыхание стонущее, одышка (40 в минуту у детей старше 2 лет, 60 в минуту у детей до 2 лет), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберных промежутков, тахикардия. При перкуссии — укорочение легочного звука; при аускультации — ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов.
Результаты методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни): общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ; рентгенография легких — наличие инфильтрации очаговой, сегментарной, полисегментарной или занимающей часть или всю долю.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.
Существующие проблемы, обусловленные интоксикацией: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.
Существующие проблемы. обусловленные развитием дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия.
Потенциальные проблемы: острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистой недостаточность: затяжное и хроническое течение.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.
План сестринского ухода за пациентом в условиях лечения “стационар на дому”. Медицинская сестра обеспечивает:
Организацию постельного режима на весь период лихорадки, до улучшения самочувствия и общего состояния.
Организацию питания: молочно-растительную диету. При отсутствии аппетита – суточный объем пищи уменьшить на1/2 или 1/3 восполняя обильным питьем жидкости.
В соответствии с назначениями врача: антибактериальную терапию, прием отхаркивающих и мокроторазжижающих средств, симптоматическую терапию, домашнюю физиотерапию.
Независимые вмешательства:
– активное посещение больного ребенка до полного выздоровления:
– наблюдение за реакцией ребенка на лечение;
– динамическое наблюдение и оценка общего состояния ребенка: положение в постели, самочувствие, цвет кожных покровов и слизистых, аппетит, наличие и характер кашля, температура тела, частота, глубина и ритм дыхания;
– обучение ребенка и родителей «технике кашля», вибрационного массажа для эвакуации мокроты, созданию дренажного положения, проведению домашней физиотерапии – горчичники, горчичное обертывание, ингаляции;
– консультирование ребенка и его родителей относительно его здоровья;
– проведение санитарно-просветительных бесед о заболевании, профилактике осложнений.
Сестринский процесс при острой пневмонии
План ухода
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением лечебно-охранительного режима
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений; объяснить пациенту и/или родителям о необходимости соблюдения режима; приподнять головной конец кровати: проведение постурального дренажа 2-3 раза в день; рекомендовать матери грудного ребенка чаще брать его на руки и менять положение в кроватке.
Мотивация:
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения, обеспечение максимальных условий комфорта. Облегчение дыхания. Эвакуация мокроты
2. Обеспечивать организацию и контроль над питанием
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Проведение беседы с пациентом/родителями о питании; Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов, фрукты, овощи; не кормить ребенка насильно, при отказе от пищи недостающий суточный объем восполнять питьем жидкости
Мотивация:
Удовлетворение, физиологических, потребностей
3. Организация досуга
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.
Мотивация:
Создание условий для соблюдения режима
4. Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате
Мотивация:
Улучшение дыхания. Удовлетворение физиологических потребностей во сне
5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены; Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Мотивация:
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым
6. Выполнять назначения врача
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства: Введение антибиотиков, обеспечение приема лекарственных препаратов: проведение инфузионной терапии Независимые вмешательства: Объяснить пациенту и/или родителям про необходимость введения антибиотиков, прием других лекарственных препаратов; провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах терапии; сопровождать на физиотерапевтические процедуры
Мотивация:
Этиотропное лечение. Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Дезинтоксикация
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, регистрация характера кашля; измерение температуры тела утром и вечером; ЧД. ЧСС. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу
Мотивация:
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка, пациент выписывается под наблюдение участкового педиатра. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после заболевания, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Источник

%PDF-1.4
%
2 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
4 0 obj
>>>/Contents 2 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
6 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
7 0 obj
>>>/Contents 6 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
9 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
10 0 obj
>>>/Contents 9 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
12 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
13 0 obj
>>>/Contents 12 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
15 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf endstream
endobj
16 0 obj
>>>/Contents 15 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
18 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf ‘endstream
endobj
19 0 obj
>>>/Contents 18 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
21 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf .endstream
endobj
22 0 obj
>>>/Contents 21 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
24 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf 5endstream
endobj
25 0 obj
>>>/Contents 24 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
27 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bf >>>/Contents 27 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
30 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
31 0 obj
>>>/Contents 30 0 R/Parent 3 0 R>>
endobj
33 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
35 0 obj
>>>/Contents 33 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
37 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
38 0 obj
>>>/Contents 37 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
40 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
41 0 obj
>>>/Contents 40 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
43 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
44 0 obj
>>>/Contents 43 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
46 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
47 0 obj
>>>/Contents 46 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
49 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
50 0 obj
>>>/Contents 49 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
52 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
53 0 obj
>>>/Contents 52 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
55 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
56 0 obj
>>>/Contents 55 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
58 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh endstream
endobj
59 0 obj
>>>/Contents 58 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
61 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
62 0 obj
>>>/Contents 61 0 R/Parent 34 0 R>>
endobj
64 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
66 0 obj
>>>/Contents 64 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
68 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
69 0 obj
>>>/Contents 68 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
71 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
72 0 obj
>>>/Contents 71 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
74 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
75 0 obj
>>>/Contents 74 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
77 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
78 0 obj
>>>/Contents 77 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
80 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
81 0 obj
>>>/Contents 80 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
83 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
84 0 obj
>>>/Contents 83 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
86 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
87 0 obj
>>>/Contents 86 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
89 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfd endstream
endobj
90 0 obj
>>>/Contents 89 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
92 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
93 0 obj
>>>/Contents 92 0 R/Parent 65 0 R>>
endobj
95 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
97 0 obj
>>>/Contents 95 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
99 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
100 0 obj
>>>/Contents 99 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
102 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
103 0 obj
>>>/Contents 102 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
105 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
106 0 obj
>>>/Contents 105 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
108 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
109 0 obj
>>>/Contents 108 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
111 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 BT咯 endstream
endobj
112 0 obj
>>>/Contents 111 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
114 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
115 0 obj
>>>/Contents 114 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
117 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
118 0 obj
>>>/Contents 117 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
120 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfl endstream
endobj
121 0 obj
>>>/Contents 120 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
123 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
124 0 obj
>>>/Contents 123 0 R/Parent 96 0 R>>
endobj
126 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
128 0 obj
>>>/Contents 126 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
130 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
131 0 obj
>>>/Contents 130 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
133 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
134 0 obj
>>>/Contents 133 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
136 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
137 0 obj
>>>/Contents 136 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
139 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
140 0 obj
>>>/Contents 139 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
142 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
143 0 obj
>>>/Contents 142 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
145 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
146 0 obj
>>>/Contents 145 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
148 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
149 0 obj
>>>/Contents 148 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
151 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfb endstream
endobj
152 0 obj
>>>/Contents 151 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
154 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
155 0 obj
>>>/Contents 154 0 R/Parent 127 0 R>>
endobj
157 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
159 0 obj
>>>/Contents 157 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
161 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
162 0 obj
>>>/Contents 161 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
164 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
165 0 obj
>>>/Contents 164 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
167 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
168 0 obj
>>>/Contents 167 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
170 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
171 0 obj
>>>/Contents 170 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
173 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
174 0 obj
>>>/Contents 173 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
176 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
177 0 obj
>>>/Contents 176 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
179 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
180 0 obj
>>>/Contents 179 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
182 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfj endstream
endobj
183 0 obj
>>>/Contents 182 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
185 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
186 0 obj
>>>/Contents 185 0 R/Parent 158 0 R>>
endobj
188 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
190 0 obj
>>>/Contents 188 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
192 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
193 0 obj
>>>/Contents 192 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
195 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
196 0 obj
>>>/Contents 195 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
198 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
199 0 obj
>>>/Contents 198 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
201 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
202 0 obj
>>>/Contents 201 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
204 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
205 0 obj
>>>/Contents 204 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
207 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
208 0 obj
>>>/Contents 207 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
210 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
211 0 obj
>>>/Contents 210 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
213 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bff endstream
endobj
214 0 obj
>>>/Contents 213 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
216 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
217 0 obj
>>>/Contents 216 0 R/Parent 189 0 R>>
endobj
219 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
221 0 obj
>>>/Contents 219 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
223 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
224 0 obj
>>>/Contents 223 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
226 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
227 0 obj
>>>/Contents 226 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
229 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
230 0 obj
>>>/Contents 229 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
232 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
233 0 obj
>>>/Contents 232 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
235 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
236 0 obj
>>>/Contents 235 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
238 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
239 0 obj
>>>/Contents 238 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
241 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
242 0 obj
>>>/Contents 241 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
244 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfn endstream
endobj
245 0 obj
>>>/Contents 244 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
247 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
248 0 obj
>>>/Contents 247 0 R/Parent 220 0 R>>
endobj
250 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
252 0 obj
>>>/Contents 250 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
254 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
255 0 obj
>>>/Contents 254 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
257 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
258 0 obj
>>>/Contents 257 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
260 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
261 0 obj
>>>/Contents 260 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
263 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
264 0 obj
>>>/Contents 263 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
266 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
267 0 obj
>>>/Contents 266 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
269 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
270 0 obj
>>>/Contents 269 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
272 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
273 0 obj
>>>/Contents 272 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
275 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfa endstream
endobj
276 0 obj
>>>/Contents 275 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
278 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
279 0 obj
>>>/Contents 278 0 R/Parent 251 0 R>>
endobj
281 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
283 0 obj
>>>/Contents 281 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
285 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 BvW endstream
endobj
286 0 obj
>>>/Contents 285 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
288 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
289 0 obj
>>>/Contents 288 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
291 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
292 0 obj
>>>/Contents 291 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
294 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
295 0 obj
>>>/Contents 294 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
297 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
298 0 obj
>>>/Contents 297 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
300 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
301 0 obj
>>>/Contents 300 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
303 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
304 0 obj
>>>/Contents 303 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
306 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfi endstream
endobj
307 0 obj
>>>/Contents 306 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
309 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh` Lendstream
endobj
310 0 obj
>>>/Contents 309 0 R/Parent 282 0 R>>
endobj
312 0 obj
>stream
x+r
26S00ճ4RIr*T0T0 Bfh` Sendstream
endobj
314 0 obj
>>>/Contents 312 0 R/Parent 313 0 R>>
endobj
1 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 595.32 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream
xX8pؽ@kuP0p`6%[ѥ^jeIH|B|RFkaﵰn|/]js4>]=/;hh5}Rg3~5R|^F?}Me4}?ZIk/xt¯F#l’K+O%fR9:G’1|u>KB_k땻y%j #S5koC5d4.bLX6 69wHO
q(I.[Θ؇6B^L5 vS9