Сестринские вмешательства при профилактике пролежней

Тезисы лекции

Тема: «Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами»

Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.  Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!

Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:

· риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;

· риск развития воспалительных изменений в полости рта;

· риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;

· риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;

· риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;

· риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;

· риск атонических запоров и метеоризма;

· риск обезвоживания;

· риск падений и травм при перемещениях;

· риск нарушения сна;

· риск дефицита общения.

Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами:

· безопасность: предупреждение травматизма;

· конфиденциальность;

· уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;

· общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;

· независимость: поощрение пациента к самостоятельности;

· инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.

Особенности ухода за кожей тяжелобольного

Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:

· ее очистку;

· стимуляцию кровообращения;

· гигиенический и эмоциональный комфорт.

Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.

Пролежни – дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.

Смещение, сдвиг  тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).

Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Места образования пролежней:

· в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;

· в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;

· в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;

· в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

· заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);

· неврологические расстройства (боль, парез, паралич);

• пожилой или старческий возраст;
• истощение или ожирение;
• недержание мочи и/или кала;
• обезвоживание, неполноценное питание;
•  недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
• алкоголизм, курение;
• прием медикаментов (седативные, стероиды)  

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу  (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. «Протокол ведения больных. Пролежни»)

Стадии пролежней

Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

(если вовремя начать – в 95 % можно избежать):

1. Уменьшить давление на участки костных выступов:

· использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;

· использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;

· каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;

· применять подушки, валики из поролона под суставы;

· поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).

2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:

· правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;

· правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;

· осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;

· заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;

· исключить массаж над костными выступами.

3. Проводить оценку состояния кожи:

· осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;

· при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;

· при потливости использовать присыпку.

4. Обеспечить качественный гигиенический уход  за телом пациента:

· не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;

·  использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;

· подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;

· при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.

5. Следить за состоянием постели и нательного белья:

· исключить неровный матрац или щит;

· не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;

· регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;

· стряхивать крошки после кормления пациента;

· менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.

6. Обеспечить  пациента адекватным питанием и питьем:

· достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);

· жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).

7. Обучить родственников уходу за пациентом.

Опрелости – воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.

Факторы риска:

· повышенная потливость пациента;

· жаркий микроклимат в помещении;

· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;

· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.

Места возможного образования опрелостей:

• под молочными железами у женщин;
• паховые складки;
• подмышечные впадины;
• паховые складки
• межпальцевые промежутки;

Стадии опрелостей:

Профилактика опрелостей:

1. Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.

2. Использовать чистое, сухое х/б белье.

3. Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.

4. Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.

5. При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.

Причины возникновения пролежней

Пролежни- повреждения кожи, подкожно-жировой клетчатки, мягких тканей вплоть до косной основы вследствие нарушения местного кровообращения и нервной трофики в точках опоры тела человека.

Места образования пролежней

1.в положении лежа на спине:

область крестца, ягодицы, пятки затылок.

2.в положении лежа на животе:

пальцы ног с тыловой стороны, колени, гребни подвздошных костей, ребра.

3.в положении сидя:

область седалищных бугров и ягодиц.

 Пролежни возникают у неподвижных или ограниченно подвижных пациентов вследствие факторов: давления(физической компрессии), трения, смещение(срезывающей силы).

  Давление- под действием тяжести собственного веса пациента(кожи и мышц) относительно поверхности кровати, особенно в области выступающих участков тела. Прямое давление вызывает расстройство кровоснабжения и старческого возраста деструкция(разрушения) тканей происходит спустя 2 часа непрерывного давления.

  Смещающая сила- повреждения тканей под действием непрерывного давления.

Смещение тканей относительно опорной поверхности происходит если:

          *пациент «съезжает» по постели с подушками к ножному кончу;

          *пациент подтягивается к изголовью кровати;

          *нарушены правила биомеханики при перемещении пациента сестрой или родственниками.

 Под действием смещающей силы микроцеркуляция в нижележащих отделах может быть нарушена, ткани погибают от кислородной недостаточности .В тяжелых ситуациях возможен разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов.

  Сестра должна помнить, что в течении двух недель кожа над поврежденной тканью остается в неизменном виде. Это препятствует диагностике разрыва мягких тканей под еще сохраненной кожей.

    Трение- имеет место при увлажнении кожи: недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми.

Обратимые – подвижность, обезвоживание, масса тела человека, характер питания.

Необратимые — возраст, индивидуальные особенности кожи.

Факторы риска возникновения  пролежней:

Внешние факторы:

1.уровень ухода(состояние белья, кожи)

2.неправильная биомеханика(перемещения в постели, транспортировка)

3.вредные привычки(курение, алкоголизм)

4.прием медикаментов(седативных, транквилизаторов, стероидов)

5.дисбаланс питания(дефецит витаминно-минерального комплекса, белков).

Внутренние факторы:

1.пожилой, старческий возраст(сухость, истонченность кожных покровов)

2.масса тела(истощение, ожирение)

3.ограничение подвижности

4стрессовые состояния

5.недержание мочи и/или кала

6.неврологические расстройства(боль, парез, паралич)

7.гиповитаминоз, обезвоживание организма.

Общие подходы к профилактике пролежней:

1.своевременная диагностики риска развития пролежней.

2.своевременное выполнение всего комплекса профелактических мероприятий.

3.адекватная техника выполнения простых медицинских услуг.

Оценка риска развития пролежней сестры проводят по одной из шкал: Norton или Waterlow

Шкала  Norton основана на учете общего , психического состояния, активности, подвижности, контроль за тазовыми функциями. Эта шкала более приемлема для пациентов с ортопедическими проблемами.

         Шкала для оценки опасности образования пролежней по  Norton

Баллы по шкале суммируют, степень риска по итоговым значениям:

0 — 12 зона высокого риска;

12 — 14 зона риска;

от 14 и больше — риска нет

Шкала риска развития пролежней по Waterlow

Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям:

1-9 риска нет;

10-14 зона риска;

15-19 высокая степень риска;

20 очень высокая степень риска.

 Сестринские вмешательства по профилактике пролежней

должны быть направлены на устранение факторов риска

уменьшение давления на костные ткани

1. Изменение положения тела пациента каждые 2 часа, включая ночь. Положения Фаулера должно совпадать со времинем приема пищи.Максимально расширять активность пациента, поощрять к смене положения в постели.

2. Обязательное наличие противопоставленности поролоного матраса,валиков, подушек-для комфортного положения пациента и избежаний пролежней в наиболее уязвимых местах. Поролон эффективнее защищает кожу от давления.

Предупреждения трения и сдвига тканей

 1.Правильное размещения пациента на кровати: применение упора для исключения провисая стоп, «сползание с подушек» в положении лежа или Фаулера.

2.правильное бережное перемешения пациента в постели, приподнимая над постелью или используя подкладную простынь.

3.Обучение родственников соблюдению основных принципов биомеханики.

 Соблюдение правил личной гигиены

 1.Постоянный контроль чистоты белья — своевременная смена мокрого, загрязненного белья, исключение крошек в постели после кормления пациента.

2.Использование только хлопчатобумажного белья и легкого одеяла в виду высокой гигроскопичности.

3.При гиперактивности пациента- фиксация зажимами простыни к матрасупо углам кровати.

4.Наличие поперечной простыни на кровати-исключение складок, рубцов, швов.

5.При недержании мочи и кала использовать салфетки для обработки интимных мест, памперсы, обеспечить индивидуальным моче приемником и судном. Регулярно проводить гигиену промежности-подмывать пациента.

6.Ежедневный осмотр состояния кожи, а также осмотр кожи при каждом перемещении- участков риска возникновения пролежней: область крестца, пяток, большого вертела бедренной кости, лопаток, затылка, локтей.

7.Своевременный и правильный гигиенический уход за телом пациента: тщательно мыть или протирать теплой водой не менее 2 раз в день с использованием жидкого мыла, махрового полотенца, губки с последующими тщательным осушением кожи. Учитывать индивидуальные свойства и состояние кожи: использовать растворы кожных антисептиков( 4 % хлоргексидин биглюконат, 40% этиловый сприт, 10% камфорный спирт) и питательных(увлажняющими) кремов, гигиенических салфеток с увлажняющими(смягчающими)лосьонами.

8.Исключение раздражающих пластырей, массажа и гиперемированных участках, особенно в области костных выступов.

9.Кварцевание мествозможного образования пролежней.

10.Обучения родственников проведению гигиенических процедур пациенту в постели.

 Обеспечения пациента адекватным питанием и питьем

 1.Беседа с родственниками о необходимости употребления пациентом пищи,богатой белками, – не менее 120 гр(мясо, рыба, молочные продукты), витамины.

2.Прием пациентом адекватного количества жидкости — не менее 1,5л ежедневно.

 Обеспечение пациента досугом

 1.Занятия любимым делом, хобби по возможности.

2.Чтение газет, журналов, просмотр телевизионных передач.

3.Прогулки на свежем воздухе(для инвалидов «колясочников»).

  Консервативное лечение пролежней сестра проводит в соответствии с врачебными назначениями.