Сестринская история болезни заполненная по терапии пневмония заполненная
Как выглядит заполненная сестринская история болезни по терапии пневмонии? Какая информация должна быть туда занесена?
В сестринской истории болезни фиксируются все этапы сестринского процесса. В нее вносят личные данные больного, сведения о его состоянии и результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований.
Чтобы ничего не упустить, читайте нашу статью.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Общие сведения
Информация, которую заносят в сестринскую историю болезни, поступает из различных источников:
- от самого пациента;
- от его близких;
- от сотрудников бригады СМП;
- по итогам осмотров и диагностических тестов.
Заполненная сестринская история болезни по пневмонии – это конечный итог работы медицинской сестры с пациентом. Она начинается с опроса, который призван уточнить особенности больного – его социальный статус, интеллект, эмоциональную сферу.
На этом этапе необходимо установить с больным контакт, чтобы в дальнейшем между медицинским работником и пациентом возникли доверительные отношения. Это позволит последнему почувствовать профессионализм медсестры, без которого успех сестринского процесса невозможен.
Чтобы ликвидировать очаг внутрибольничной инфекции, установите ее этиологию, изолируйте инфицированных пациентов. О том, что делать, если в медорганизации выявлен пациент с признаками внутрибольничной пневмонии, читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.
Общие данные
Общая информация о больном включает в себя:
- ФИО.
- Пол, возраст.
- Образование, профессию.
- Место работы, должность.
- Домашний адрес (по месту регистрации и фактический).
- Дату госпитализации.
Жалобы при поступлении
При госпитализации сестринская история болезни при пневмонии должна содержать подробное описание:
- основных жалоб;
- прочих жалоб.
История настоящего заболевания
К истории настоящего заболевания (ИНЗ) относится информация, которую могут рассказать медицинскому работнику сам больной или его родные, а также соседи, очевидцы или другие лица. По сути это описание обстоятельств, при которых у пациента развилось патологическое состояние.
ИНЗ содержит:
- состояние больного до госпитализации;
- причины, условия и обстоятельства болезни со слов пациента, его родственников или очевидцев;
- давность появления первых симптомов патологии;
- последующая динамика событий – изменение состояния больного, появление новых симптомов;
- лечение, проводимое на дому и в амбулаторных условиях, их результативность, реакция пациента на процедуры и медикаменты.
При заполнении сестринской истории болезни пациента с хроническими соматическими патологиями нет необходимости расписывать все обострения болезни и процесс лечения при каждом из них.
Достаточно кратко указать количество госпитализаций в стационар, длительность лечения, возникшие осложнения и перенесенные ухудшения.
Узнайте, какие требования предъявят к аккредитации медсестер в 2020 году, в Школе главной медсестры. На курсе «Управление сестринской деятельностью» расскажем, как подготовиться к проверкам и избежать штрафов.
История жизни, семейный анамнез
Семейный анамнез в сестринской истории болезни при пневмонии включает в себя:
- Общую информацию о больном (место, время рождения, особенности физического и психического развития, бытовые условия проживания, психологическая обстановка в семье, особенности поведения в быту, на работе, на учебе и др.).
- Привычки, быт и условия жизни больного (санитарное состояние дома и на работе, материальное состояние, наличие вредных привычек (курение, алкоголизм) и полезных увлечений, занятий спортом).
- Список травм и заболеваний в течение жизни.
- Семейный анамнез.
- Половое развитие.
- Аллергологический анамнез (пищевая, лекарственная аллергия).
↯Правила контроля инфекционной безопасности в отделении реанимации: читайте об опыте коллег в журнале «Главная медицинская сестра».
Состояние больного в настоящее время
Сестринская карта стационарного больного включает текущее состояние пациента, непосредственно наблюдаемое медицинской сестрой:
- цвет и состояние кожных покровов, слизистых, волос, ногтей;
- особенности телосложения;
- положение больного, выражение его лица;
- уровень сознания (ясное, спутанное, отсутствующее);
- состояние и внешний вид пальцев рук;
- состояние подкожно-жировой клетчатки, расположение и плотность мест отложения жира;
- состояние костно-мышечной системы;
- величина, форма и подвижности доступных для пальпации лимфоузлов.
Состояние по органам и функциональным системам
В сестринскую историю болезни заносится состояние всех жизненно важных систем и органов организма:
- центральной и периферической нервной системы;
- пищеварительного тракта;
- системы кровообращения;
- сердечно-сосудистой системы;
- дыхательной системы.
Подробные правила описания можно найти в методических пособиях и рекомендациях для среднего медицинского персонала.
Результаты исследований
В этот раздел заносятся результаты врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Кратко описывается их итог и указывается дата выполнения.
Как действовать, если поступил пациент с признаками инфекционного заболевания? Порядок действий в случае экстренного и планового поступления смотрите в Системе Главная медсестра.
История болезни: заполнение медсестрой
Чтобы сестринская история болезни содержала максимум полезной информации с точки зрения описания всех этапов сестринского процесса, необходимо соблюдать следующие правила:
- Записи оформляются аккуратным разборчивым почерком, недопустимы сокращения и исправления.
- Проблемы больного нужно стараться описывать его же собственным словами.
- Цели, которые запланированы к достижению по результатам терапевтических мероприятий, необходимо формулировать наиболее точно и полно – определяются сроки достижения и условия изменения в состоянии и самочувствии больного.
- На основе стандартных планов ухода составляется индивидуальный план ухода за пациентом, определяются реальные сроки его реализации, предусматриваются все необходимые для этого мероприятия, при необходимости вносятся корректировки в отдельные пункты.
- К реализации индивидуального плана ухода по возможности привлекаются родственники пациента, которым рекомендуется записывать все элементы домашнего ухода.
- Беседа с пациентом должна выстраиваться с учетом того, что не все термины могут быть ему понятны, поэтому медицинская сестра должна стараться отвечать на его вопросы доступным и простым языком, но при этом развернуто; кроме того, необходимо убедиться в том, что больной понимает, о чем идет речь во время беседы.
- Беседу с больным не рекомендуется начинать с деликатных тем и вопросов личного характера; необходимо стараться установить доверительную атмосферу и начинать разговор с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в лечебное учреждение.
Источник
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец – Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общий осмотр:
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту):
з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 |
5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
– передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
– средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
– задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
– спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.
Цвет: соломенно – желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Удельный вес 1021
Белок: отрицательно
Глюкоза отрицательно
Кетоны: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели мочи в норме.
2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
Заключение: очаговая пневмония правого легкого.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,73*1012;
Лейкоциты: 10*109;
СОЭ 14 ммч.
Гемоглобин: 126гл
Тромбоциты: 183 *109
Эозинофилы | Базо- филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Клинический диагноз
На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.
По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Дневник
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение
– защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
– макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
– вибрационный массаж, постуральный дренаж.
– при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза “нижнедолевая пневмония”, результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз “острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония” и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник