Сепсис недоношенных детей при пневмонии

Пневмония у недоношенных детей

Пневмония является весьма частой патологией у деток, которые родились раньше положенного срока. Почему у таких малышей может развиваться данное заболевание, как его лечат и можно ли предотвратить его появление у малютки?

Особенности

Врожденные пневмонии у недоношенных встречаются намного чаще, чем у детей, родившихся в срок.
Частота аспирационных пневмоний у таких детей также повышена из-за их склонности к срыгиваниям.
Заболевание зачастую сочетается с проблемами кровообращения, кишечной инфекцией, гемолитической болезнью и другими патологиями.
Острый период заболевания у рожденных раньше срока деток длится дольше.
Доминирующими симптомами при недуге у новорожденных являются проявления дыхательной недостаточности и интоксикации.
Лихорадка у недоношенных встречается реже гипотермии.
Очень часто возникают осложнения, которые могут быть и внелегочными.
Пневмония при недоношенности часто приводит к развитию сепсиса.

Причины

Воспаление легких у недоношенных младенцев вызывают бактерии, паразиты, грибки или вирусы. Их попаданию в дыхательные пути малютки способствуют разные факторы, среди которых основными называют незрелость легких, аспирацию во время родов, инфекции в период внутриутробного развития и ОРВИ.

Альвеолы в легких младенца, который родился раньше положенного времени, в основном бывают недостаточно расправленными, а сурфактант может быть некачественным или незрелым. Кроме того, у таких деток в легких сразу после родов нарушаются обменные процессы и наблюдаются расстройства кровообращения.

Что касается предрасполагающих факторов, то появление пневмонии у малышей, рожденных раньше срока, может быть спровоцировано:

Кесаревым сечением.
Проблемами с вынашиванием, которые привели к гипоксии либо к асфиксии.
Инфекционными болезнями у беременной, поражающими дыхательную или мочеполовую систему.
Наследственными болезнями дыхательной системы (пневмопатиями).
Поражениями ЦНС ребенка, а также родовыми травмами, затронувшими спинной или головной мозг.
Реанимационными мероприятиями во время родов.
Пороками развития у малыша.
Неправильным уходом за малюткой, например, длительным пребыванием крохи в одном положении, плохим проветриванием помещения, переохлаждением младенца или его перегреванием.
Плохими санитарно-эпидемиологическими условиями в роддоме.

Как проводится реанимация новорожденных детей, смотрите в обучающем видео:

Паразитарные пневмонии у деток, родившихся недоношенными, чаще всего вызваны пневмоцистами, которые могут попасть к малютке от больного человека или носителя (нередко от персонала в роддоме).

Грибковые пневмонии, которые чаще всего вызывают кандиды, появляются вследствие кандидоза у матери или как результат нерационального лечения недоношенного антибиотиками широкого спектра.

Формы пневмонии

В зависимости от причины и обстоятельств, способствовавших возникновению воспаления легких, пневмония бывает:

Врожденной. Малыш заражается трансплацентарно, то есть от мамы возбудитель попадает в организм крохи через плаценту. Чаще всего это пневмонии, вызванные вирусом краснухи, цитомегаловирусом, токсоплазмами, листериями, вирусом герпеса, микоплазмами и другими возбудителями.
Антенатальной. Ребенок заражается во время родов, когда проходит через инфицированные родовые пути либо в его легкие попадают околоплодные воды, содержащие возбудитель. Обычно такие пневмонии вызывают микоплазмы, стрептококки, гемофильные палочки, кандиды, трихомонады, уреаплазмы, листерии, туберкулезные палочки, вирусы герпеса, хламидии и другие инфекционные агенты.
Постнатальной. Кроха заражается после родов в стационаре или дома. Такие воспаления в основном вызываются клебсиеллами, кишечной палочкой, золотистым стафилококком, протеем, синегнойной палочкой, энтеробактерами и другими возбудителями.

Симптомы

В начале заболевания неспецифические признаки могут преобладать. Общее состояние младенца ухудшается, вес тела может резко изменяться из-за появления отеков. Также пневмония может проявляться:

Субфебрильной или пониженной температурой.
Заторможенностью.
Плохим сосанием.
Раздражительностью.
Бледностью кожи.
Вздутием живота.

Далее к такой симптоматике присоединяются расстройства дыхания. Малыш начинает дышать часто, крылья носа раздуваются, становятся слышны хрипы, появляются приступы апноэ, периодического дыхания, покашливание, наблюдаются западения промежутков между ребрами, частота сокращений сердца увеличивается, изо рта может выделяться пенистая слизь.

Диагностика

Чтобы выявить у недоношенного ребенка пневмонию, используют:

Анамнестические данные.
Клиническую картину.
Рентген-обследование. На рентгенограмме в местах воспаления обнаруживают затемнения.
Лабораторные данные. В крови ребенка с пневмонией будет отмечено палочкоядерный сдвиг, снижение гемоглобина, уменьшение числа тромбоцитов, лейкопению. Помимо клинического анализа крови деткам с подозрением на пневмонию назначают вирусологическое или бактериологическое обследование, анализ мочи и исследование газового состава крови.

Лечение

Пневмонию у родившихся раньше срока деток лечат только в условиях стационара. При этом малыши должны пребывать в специальных отделениях в палатах интенсивной терапии, а мама находится рядом с крохой и помогает ухаживать за младенцем.

Новорожденный должен пребывать в оптимальных для него условиях, чтобы не допустить ни перегревания, ни переохлаждения малыша. В течение дня положение ребенка часто меняют, а одежда должна не стеснять движений малютки. Вид вскармливания и объем получаемого питания определяет врач с учетом состояния младенца, но зачастую деткам с пневмонией питательные вещества вводят парентерально.

Особенно важны в лечении такого недуга новорожденных такие методы:

Антибактериальные препараты. В первые дни антибиотик подбирают наугад, используя средства широкого спектра. Как только получают результаты посева и антибиотикограммы, назначают препарат, к которому чувствителен возбудитель. Лекарство вводится парентерально.
Кислородотерапия. Малышу дозировано подают 35% подогретый кислород, используя маску, катетер или другие приспособления.
Пассивная иммунизация. Младенцу назначают введение иммуноглобулинов и плазмы.
Другие лекарства по показаниям. Если это требуется, ребенку дают лекарства для сердца, пробиотики, бронхолитики, глюкокортикоиды и другие медикаменты.

Некоторым малышам назначается бронхоскопия для санации легких. Многим деткам рекомендуют выполнять массаж – как общий, так и вибрационный.

Возможные последствия и осложнения

Воспаление легких у недоношенного младенца может осложняться ателектазом, плевритом, пневмотораксом и другими патологиями легких. Среди внелегочных осложнений у деток, родившихся раньше срока, нередко диагностируют гипотрофию, отит, расстройства гемодинамики, склерему, недостаточность надпочечников, кровотечения, а также разные метаболические расстройства. Одним из самых опасных осложнений пневмонии недоношенного ребенка выступает сепсис.

У малышей, перенесших пневмонию, возрастает риск появления анемии, молочницы и рахита. Кроме того, у многих деток после пневмонии развивается бронхолегочная дисплазия, которая становится причиной рецидивирующих болезней легких и бронхов.

Профилактика

Чтобы предотвратить пневмонию у недоношенного малыша, важно устранить провоцирующие заболевание факторы:

Будущей маме следует следить за своим здоровьем и своевременно лечить инфекции.
В родильном доме и детских больницах важно строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим.
Родившемуся с асфиксией новорожденному следует проводить своевременные и правильные реанимационные мероприятия.
Малышей следует сразу после родов прикладывать к груди и вскармливать женским молоком.
Если у новорожденного, появившегося на свет раньше срока, имеются расстройства дыхания, а также есть предрасполагающие факторы (сложные роды, болезни матери и другие), целесообразно сразу после родов назначить антибиотик.
В домашних условиях нужно следить за гигиеной, микроклиматом и режимом дня новорожденного.

Источник

Комментарии

ЖУРНАЛ “ПРАКТИКА ПЕДИАТРА”

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 6-9

Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей [1, 2, 3].

Современные подходы к выявлению, а также дифференциальной диагностике и лечению неонатального сепсиса во многом определяются изменениями этиопатогенеза болезни, расшифровкой ее тонких патогенетических механизмов (дисбаланс цитокиновой системы), что позволило Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в 2000 году сформулировать определение понятия «сепсис».

Итак, сепсис (в том числе неонатальный) – это бактериальное инфекционное заболевание с ациклическим течением, наличием очага гнойного воспаления и/или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточностью. В этом определении уже заложены основные компоненты клинической диагностики сепсиса, которая начинается с детального сбора анамнеза для выявления факторов высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного, а также для оценки факторов риска генерализации инфекции [4, 5].

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного

Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
Безводный период в родах > 6 часов.
Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
Внебольничные роды.

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма)

Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
Родовые травмы.
Пороки развития и наследственные заболевания.
Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.

Недоношенность Масса тела при рождении Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3]. Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных

ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
Катетеризация периферических вен > 3 раз.
Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
Хирургические вмешательства.

ДИАГНОСТИКА Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка – плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности (ПОН) [6, 7, 8, 9]. Клинические признаки полиорганной недостаточности

ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

Ранее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов. Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим). В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1). Рисунок 1
Лабораторные признаки полиорганной недостаточности

Воспалительные изменения в ликворе
Гипоксия, гиперкарбия, ацидоз
Изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД
Гипербилирубинемия
Гипертрансфераземия
Гипергликемия, гипогликемия
Гиперазотемия
Удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома

В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели (рис. 2). Рисунок 2
Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни)

Лейкоцитоз > 15х109/л
Лейкопения 9/л
Нейтрофилез > 6х109/л
Нейтропения 9/л
Юные формы нейтрофилов > 1,5х109/л
Токсическая зернистость нейтрофилов
Нейтрофильный индекс > 0,2
Уровень СР-белка > 6 мг/л
Уровень прокальцитонина > 2 нг/мл
Уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл

У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе. ЛЕЧЕНИЕ Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (схема 1). Схема 1
Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса

Стартовая терапия	Цефалоспорин 3-го поколения + аминогликозид; карбапенем (монотерапия)
Терапия резерва (или после уточнения возбудителя)	Цефалоспорин 4-го поколения (цефепим) + резервный аминогликозид (амикацин); ванкомицин (монотерапия); защищенные пенициллины + аминогликозид
Антибиотики глубокого резерва	Имипинем/циластатин; линезолид (при MRS-инфекции)
Терапия по жизненным показаниям	Фторхинолон (ципрофлоксацин)

При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7]. Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

Иммунозаместительная терапия:
- иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);
- интерферон человеческий лейкоцитарный.
Рекомбинантные интерфероны (Виферон).

Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных (нет отдаленного катамнеза).

Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид).
Рекомбинантные цитокины (Ронколейкин).

Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе (особенно у недоношенных детей) внутривенных препаратов иммуноглобулинов; причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию – специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект). Важнейшим компонентом терапии неонатального сепсиса является коррекция дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики); гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.). Немаловажную роль играет обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций, и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания (с форотификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости – частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде. Ранняя диагностика и ранняя комплексная терапия сепсиса новорожденных позволяет существенно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогнозы при этом заболевании. Сведения об авторах:

Галина Викторовна Яцык, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Елена Петровна Бомбардирова, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук Список литературы:
1. Самсыгина Г.А., Яцык Г.В., Сепсис новорожденных. В кн. «Руководство по педиатрии. Неонатология». М.: Династия -c. 337-352.
2. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007 – 848 с.
3. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. М.: 1997. – 600 с.
4. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. 2003. № 5. С. 45-56.
5. Володин И.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Сепсис новорожденных и доказательная медицинская практика – новый подход и повышение качества помощи // Педиатрия. 2003. № 5. С. 56-59.
6. Самсыгина ГА. Дискуссионные вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса в педиатрии // Педиатрия. 2003. № 5. С. 35-45.
7. Руководство по педиатрии (том Неонатология) / под ред. АА. Баранова. М.: 2007. -600 с.
8. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Соколовская Ю.В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4. № 5-6. С. 113-115.
9. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. – 448 с.