Санация хронических очагов инфекции при пневмонии

Лечение

Лечение больного с обострением хронической пневмонии (ХП), как правило, должно проводиться в стационаре. Режим определяется тяжестью состояния больного.

Строгий постельный режим необходим на короткий период при резком обострении заболевания, высокой температуре тела и при наличии выраженной дыхательной и сердечной недостаточности.

Важными элементами лечебно-охранительного режима являются регулярные проветривания палаты, обеспечение достаточного сна, суггестивная психотерапия.

Пищевой рацион должен содержать несколько повышенное количество белка, особенно при обильном отделении мокроты, и продукты, содержащие большое количество витаминов.

При обострении ХП всем больным назначают этиотропное лечение, которое предусматривает применение антибиотиков. Выбор антибиотика является наиболее трудным и вместе с тем наиболее ответственным моментом лечения. Лечение антибиотиками необходимо назначать сразу же при поступлении больного в стационар, до проведения лабораторной этиологической диагностики и определения чувствительности возбудителей данного обострения к антибиотикам.

Трудности выбора антибиотика заключаются также в том, что при обострении хронической пневмонии, в отличие от «острой пневмонии», не разработаны принципы предположительной этиологической диагностики по клинико-рентгенологическим данным, хотя основные положения этой диагностики при обоих заболеваниях во многом совпадают.

В практической работе при назначении антибиотиков 1-го ряда исходят из того, что наиболее частой причиной обострения являются пневмококки и стрептококки, реже стафилококки, часто в сочетании с гемофильной палочкой, реже с другой грамотрицательной флорой. Поэтому препаратами выбора являются амоксициллин (лучше амоксиклав) или ампиокс, а также цефалоспорины I-III поколений (цефазолин, цефалоксин, цефаклор, цефуроксим, цефотаксим). Лечение можно начинать также с респираторного фторхинолона — левофлоксацина (таваника) или моксифлоксацина (авелокса).

При отсутствии эффекта через 2-3 дня эти препараты заменяют на карбенициллин, имипинем/циластатин или цефалоспорины IV поколения (цефепим и др.). При подозрении на внутриклеточные (атипичные) возбудители обострения назначают макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин и др.) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). В ряде случаев при неизвестном возбудителе обострение болезни удается купировать внутривенным введением ванкомицина.

При тяжелом обострении заболевания, которое обычно вызвано стафилококками и некоторыми грамотрицательными бактериями (чаще синегнойной палочкой) с самого начала назначается комбинированная антибиотикотерапия: препараты пенициллинового ряда (особенно карбенициллин) с цефалоспоринами, фторхинолонами или макролидами. Из цефалоспоринов наибольшей антисинегнойной активностью обладает препарат III поколения — цефтазидим, цефотаксим.

При установлении возбудителя болезни, если клинический эффект от ранее назначенного препарата отсутствует, назначают антибиотик, у которого имеется биологическая чувствительность к данному возбудителю. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что идентификация возбудителя в большинстве лечебных учреждений не проводится; к тому же она не решает полностью вопроса о выборе оптимального антибиотика, поскольку чувствительность различных штаммов одного и того же микроба к данному антибиотику может резко колебаться.

Поэтому из лабораторных методов основное значение для подбора антибиотиков имеет исследование чувствительности патогенной микрофлоры и особенно бронхиального содержимого к антибиотикам. Однако и результаты антибиотикограммы имеют относительное значение. В практике нередки случаи, когда антибиотикограмма показывает отсутствие чувствительности микрофлоры мокроты к антибиотикам и в то же время их применение вызывает выраженный клинический эффект.

В этих случаях рекомендуется продолжить лечение тем антибиотиком, который дает клинический эффект. Таким образом, клинический эффект является основным критерием при выборе антибиотиков и только при отсутствии улучшения в состоянии больного приобретают значение результаты бактериологического исследования и антибиотикограммы.

Антибиотики назначают в обычной дозировке, при тяжелом обострении предпочтителен парентеральный путь введения. Лечение антибиотиками должно проводиться до ликвидации обострения ХП. Продолжительность применения одного антибиотика, как правило, составляет 7-10 дней; в дальнейшем, при необходимости, проводится еще один курс лечения другим антибиотиком.

При хронической пневмонии обычные пути введения антибиотиков (внутрь, внутримышечно и внутривенно) часто не обеспечивают достаточного клинического эффекта, так как при таких методах введения антибиотики недостаточно проникают в воспалительный фокус. Развитие выраженных фиброзных изменений и нарушение васкуляризации легочной ткани препятствует проникновению антибиотиков непосредственно в очаг поражения, в связи с чем возникает необходимость эндобронхиального применения антибиотиков («санации бронхиального дерева»).

Необходимость местного введения антибиотиков обусловлена также наличием при ХП локального или диффузного эндобронхита, которому принадлежит важнейшая роль в прогрессировании заболевания. Различные способы местного введения способствуют созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.

При обострении ХП используются следующие методы эндобронхиального (местного) введения лекарственных веществ:

1. Ингаляции аэрозолей, проводимые с помощью ультразвуковых и электрических ингаляторов, а также с помощью небулайзера. При этом до 70 % лекарственных частиц распыляется до размера 1-5 мкм, что обеспечивает проникновение их в бронхиолы и альвеолы. Для ингаляций применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики. Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней.

Помимо антибиотиков, для лечения хронической пневмонии широко используют фитонциды в виде ингаляций аэрозолей чеснока, лука, эвкалипта, пихты, пчелиного меда, конденсата брусничного листа.

Более эффективны электроаэрозольные ингаляции антибиотиков и других лекарственных средств, которые проводятся с помощью специальных приборов (генераторов). Приданный частицам лекарственных веществ электрический (отрицательный) заряд обеспечивает более высокую дисперсность распыления, усиливает биологическое действие этих веществ, их проникающую способность.

Наряду с этим лечение отрицательно заряженными электроаэрозолями повышает двигательную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, вызывает десенсибилизирующий эффект и улучшает бронхиальную проходимость.

Необходимо иметь в виду, что введение антибиотиков в виде аэрозолей (в меньшей степени при других способах местного введения) увеличивает вероятность аллергических осложнений. Особенно велика такая опасность при применении пенициллина и стрептомицина, которые в виде ингаляций применять не рекомендуется.

2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона). Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита. Процедура проводится при наклоне туловища в сторону пораженного легкого. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 1 % раствора фурагина.

После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения — 8-12 процедур.

3. Эндобронхиальное введение с помощью гортанного шприца, проводят через день, на курс лечения 10 процедур.

4. Капельная инфузия антибактериальных препаратов в дыхательные пути через микротрахеостому. Микроирригатор из фторопласта диаметром 1 мм вводят в дыхательные пути через прокол трахеи. При двустороннем процессе внутренний конец его устанавливают на уровне бифуркации трахеи, при одностороннем поражении — вводят в дренирующий бронх с помощью металлического проводника.

Наружный конец микроирригатора фиксируют к коже тонкой нитью и лейкопластырем. Микротрахеостома позволяет проводить многократные и длительные (капельные) эндотрахеальные введения лекарственных веществ со скоростью 16-20 капель в минуту. Лечение проводят в течение 2-3 недель.

5. Эндобронхиальное введение лекарств, в частности, антибиотиков, через фибробронхоскоп. При этом вначале проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем — аспирация секрета с последующим промыванием бронхов.

При ХП, осложненной бронхоэктазами, и при сочетании ее с гнойным бронхитом наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева. При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер. Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер.

Патогенетическая терапия, предусматривающая применение дезинтоксикационных средств при тяжелом течении обострения, иммунокорригирующих препаратов, проведение мероприятий по улучшению бронхиального дренажа, антиоксидантную терапию, коррекцию микроциркуляторных нарушений, лечение физическими факторами, массаж и лечебную физкультуру, проводится по принципам, изложенным при лечении «острой пневмонии».

Остановимся на некоторых особенностях применения патогенетических методов лечения ХП.

Для улучшения дренажной функции бронхов, помимо отхаркивающих, муколитических и ферментных препаратов, при хронической пневмонии с вторичными бронхоэктазами рекомендуется позиционный (постуральный) дренаж. При этом, исходя из локализации очага поражения, больной занимает такое положение, при котором достигается наилучшее отделение мокроты. В это время больной должен периодически откашливать мокроту. Так, при локализации процесса в базальных сегментах наилучшие условия для отделения мокроты создаются в колено-локтевом положении.

Основные принципы иммунокорригирующей терапии при ХП совпадают с таковыми при «острой пневмонии». При тяжелом обострении ХП назначают заместительную иммунотерапию в виде внутривенных введений иммуноглобулина и гипериммунной, чаще противостафилококковой плазмы. После ликвидации острого периода, в основном при замедленном разрешении обострения и при частых обострениях, проводят дифференцированную фармакологическую иммунокоррекцию в зависимости от конкретных отклонений в иммунном статусе.

Поскольку в большинстве случаев выявляется снижение функциональной активности Т-системы иммунитета, чаще назначают стимуляторы Т-иммунитета — тактивин, тималин и др. В нашей клинике показана эффективность при пневмониях иммуномодулятора многопланового действия — ронколейкина.

В связи с тем, что определение иммунограммы недоступно многим больным, мы рекомендуем в этих случаях применение биогенных стимуляторов, обладающих небольшим иммунотропным действием — экстракта алоэ, нуклеината натрия, метилурацила, продигиозана, которое не требует обязательного иммунологического контроля.

Принципы физиотерапии при обострении хронической пневмонии совпадают с таковыми при «острой пневмонии»: назначение электрического поля УВЧ на область воспалительного фокуса при выраженном обострении и электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты (СВЧ)-терапии (СМВ-терапии и ДМВ-терапии) при небольшой активности воспалительного процесса с последующим (на заключительном этапе лечения обострения ХП) назначением электрофореза лекарственных веществ на область очага поражения. Особенности физиотерапии имеются при ХП с вторичными бронхоэктазами, когда процедуры с выраженным тепловым компонентом механизма действия (СВЧ-терапия) противопоказаны.

Симптоматическая терапия включает в себя борьбу с дыхательной недостаточностью, назначение сердечно-сосудистых средств, препаратов от кашля, в очень редких случаях — жаропонижающих средств и анальгетиков.

При хронической пневмонии с вторичными бронхоэктазами при частых обострениях и низкой эффективности консервативного лечения обсуждается вопрос о радикальном хирургическом вмешательстве — резекции пораженного сегмента или доли. Операция проводится в период ремиссии. Хирургическое лечение эффективно у пациентов молодого и среднего возраста при ограниченном по протяженности процессе и отсутствии осложнений.

Профилактика

Профилактика ХП подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика предусматривает предупреждение самого заболевания. Основное значение для первичной профилактики хронической пневмонии имеет предупреждение и полноценное лечение «острых пневмоний», а также острых и хронических бронхитов, острых вирусных респираторных заболеваний и своевременная санация хронических очагов инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа.

Важная роль в системе профилактики отводится правильно организованному диспансерному наблюдению за лицами, перенесшими «острую пневмонию», с проведением дифференцированных лечебно — профилактических мероприятий в зависимости от конкретной клинической симптоматики. Наряду с этим первичной профилактике ХП способствуют мероприятия, направленные на закаливание организма, оздоровление условий труда и быта, на борьбу за чистоту атмосферного воздуха и отказ от курения.

Вторичная профилактика хронической пневмонии направлена на предупреждение обострений болезни и ее прогрессирования. Для проведения вторичной профилактики больные ХП берутся на диспансерное наблюдение. В процессе диспансеризации проводится рациональное трудоустройство, больной обучается упражнениям лечебной физкультуры, методике проведения позиционного дренажа, закаливающих процедур.

Особое место среди диспансерных мероприятий отводится проведению противорецидивного лечения (обычно ранней весной и осенью), которое направлено в основном на повышение сопротивляемости организма и улучшение дренажной функции бронхов. Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется.

Диспансеризацию больных хронической пневмонией осуществляет участковый или цеховой терапевт, а также врач общей практики, которые проводят эту работу под контролем врача — пульмонолога.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов