Российское респираторное общество пневмония у детей
Академик Чучалин А.Г.: – Последний доклад, который сделает наш ведущий ученый, педиатр, руководитель, директор большой клиники с большими традициями, Геппе Наталья Анатольевна.
Профессор Геппе Н.А.: – Добрый день, дорогие друзья, коллеги из разных регионов, городов! Мы очень рады сегодня, что современная техника позволяет нам не только общаться между собой, но и с вами, потому что очень важно сегодняшнее наше активное участие в этой Интернет Сессии совместно с нашими коллегами-терапевтами. И спасибо большое, конечно, академику Ивашкину Владимиру Трофимовичу, который вовлекает педиатров в это великолепное, интереснейшее направление, которое сегодня развивается, и, конечно, Александру Григорьевичу Чучалину, который всегда поддерживает и вовлекает педиатров в решение проблем респираторных заболеваний, которые лидируют практически в нашей стране.
И хочу обратить внимание, что мы всегда работаем в рамках российского респираторного общества, это очень важно, позволяет создавать единую позицию по лечению многих заболеваний. В прошлом году еще у нас было создано наше межрегиональное педиатрическое респираторное общество, которое тоже является важным для того, чтоб мы консолидировали наши усилия, поскольку, как отметил Александр Григорьевич, это не просто пульмонологи и педиатры, это, в первую очередь, педиатры, амбулаторное звено и госпитальное звено, и врачи-педиатры других специальностей. И очень здорово, что мы имеем возможность давать информацию и обмениваться нашим опытом и с врачами других специальностей, потому что педиатрические проблемы – это, в целом, проблема общества, наше будущее, состояние здоровья детей.
В зависимости от этого и терапевты получают своих пациентов с каким-то отягощенным фоном или другими хроническими заболеваниями, которые начинают формироваться в детском возрасте. Поэтому, на самом деле, задача нашего общества, так же, как и всегда мы ставили перед собой, это все-таки создание клинических рекомендаций. И сегодня у нас существуют такие рекомендации, которые не должны быть мертвым документом, они должны развиваться, это и внебольничная пневмония, сегодня, в первую очередь, мы будем говорить именно об этой части пневмонии; и бронхиальная астма у детей; и созданное в прошлом году очень интересное руководство по бронхолегочной дисплазии, которое представлено на сайте, и можно с ним познакомиться. Потому что именно эта часть детей, о которой вы сегодня тоже упоминали, дети, у которых уже в период новорожденности, дети с экстремально низкой массой тела, которые являются группой риска, формирования хронических легочных заболеваний и, конечно, пневмонии, и, конечно, бронхиальной астмы – это особая группа, на которую мы сразу тоже должны обращать серьезное внимание. И очень важно, чтобы этим занимались не только неонатологи, но и пульмонологи.
На самом деле, определение пневмонии представляет заболевание все-таки, в первую очередь, бактериальной этиологии. И это дети, в основном, с внебольничной инфекцией, которая диагностируется в амбулаторных условиях, но в части случаев это первые 48-72 часа госпитализации, куда ребенок может поступить совершенно по другому поводу. И, конечно, сочетающиеся с внутриальвеолярной экссудацией. Сегодня уже очень много говорилось о статистике. На самом деле, пневмония – это заболевание, которое может угрожать жизни ребенка. Это высокий уровень пневмонии. Мы видим, что, по сути дела, сравнительные данные показывают, что он примерно остается во всех регионах относительно одинаковым, хотя, как показали данные из Новокузнецка профессора Манерова, который в течение многих лет наблюдает эту динамику статистики пневмонии у детей, отмечается, что она варьирует в разные годы, очень существенно варьирует. Но если будем говорить о средней статистике, то мы видим, что она примерно остается на одном уровне.
Это говорит о том, что проблема эта не снижается, что она остается все время в центре внимания. И если говорить о мировой статистике, то, конечно, летальность от пневмонии в развивающихся странах составляет более полутора миллионов детей до пяти лет ежегодно. Это колоссальные цифры. В России отмечается за последние десять лет существенное снижение летальности от пневмонии, но это связано и с более эффективной диагностикой, и с наличием препаратов лекарственных. Но очень важно, как уже сегодня говорилось, чтобы мы своевременно и рано поставили диагноз, и только в этих условиях мы имеем благоприятный прогноз и низкий уровень последствий от перенесенной пневмонии. Хотя, конечно, каковы последствия перенесенной пневмонии, это тоже вопрос, который всегда интересует нас. И на сегодняшний день не так много данных, но, как говорится, ни одно событие не проходит бесследно. Поэтому самое главное, конечно, и профилактировать развитие пневмонии.
С точки зрения сегодняшних представлений о патогенезе мы видим, что аспирация секрета из носоглотки теми микроорганизмами, которые могут присутствовать в ротовой полости и, соответственно, ингаляционный путь введения, и более редкое гематогенное распространение. И очень важно, что сегодня этот высокий очень уровень заболеваемости респираторными вирусными инфекциями определяет зачастую развитие пневмонии, являясь как бы дорожкой, вследствие которой формируется обструкция верхних, обструкция нижних дыхательных путей и снижается иммунитет, что приводит к возможному возникновению пневмонии.
Нужно сказать, что диагноз в педиатрии представляет определенные сложности. И на самом деле у нас есть так называемый комплекс, это тоже комбинация признаков. Каждый из этих признаков не может учитываться в отдельности, на самом деле, это все-таки комбинация признаков. И интересен тот факт, о котором сегодня говорилось, о возможностях постановки диагноза уже при осмотре больного, используя такие рутинные, нашими учителями предложенные методы обследования ребенка. С другой стороны, мы видим, конечно, дополнения в виде некоторых даже действительно новых функциональных методов с изучением характера физикальных изменений: хрипов, паттерна дыхания. Я думаю, что, конечно, эти методы перспективны. И метод компьютерной бронхофонографии, сейчас у нас очень активно этим методом занимаются именно при пневмониях наши коллеги из Твери.
Наша задача сегодня интересная такая – создать портрет, акустический портрет пневмонии. Оказывается, что он все-таки отличается, естественно, от обструкции, и очень важно выявление этого обструктивного компонента на бронхофонографии, которые зачастую вообще маскируют диагноз «пневмония» или, наоборот, являются классической обструкцией, которую нужно лечить как обструкцию, а не как пневмонию. Конечно, на самом деле, эта взаимосвязь вирусной и бактериальной этиологии пневмонии говорит о том, что здесь много общего. На самом деле, невозможно по клинической картине поставить этиологический диагноз. И мы знаем с вами, что современная бактериологическая диагностика до 70%, наверное, детей с пневмонией не имеет этиологического диагноза, поскольку для этого требуются все-таки более развернутые обследования, что в амбулаторной практике практически не реализуется, может реализоваться у части пациентов, госпитализирующейся с более тяжелыми формами пневмонии. Поэтому, конечно, наряду с маркерами воспаления очень важными являются и прокальцитонины.
Благодаря модернизации здравоохранения сегодня очень многие регионы у нас имеют с вами возможность не только экспресс-тестирование, но и использование автоматического анализа. На самом деле, именно пневмококковая инфекция характеризуется увеличением прокальцитонина более 2 нанограмм на миллилитр, и в меньшей степени эти показатели изменяются при микроплазменной или вирусной инфекции. И, конечно, требуются сегодня наши отечественные и российские данные для того, чтобы использовать эти методики активно и дополнять те показатели, которые мы имеем с вами при пневмонии.
Кого же мы будем госпитализировать с внебольничной пневмонией? Нужно ли госпитализировать всех детей, поскольку все-таки пневмония, на самом деле, в наших программах, когда мы обсуждаем тяжесть пневмонии, мы говорим, что легкий вариант пневмонии мы даже не ставим, мы все-таки говорим о средней тяжести или о тяжелых вариантах. Но вы видите, что, несомненно, тяжелые варианты пневмонии, осложненные, с тяжелой преморбидной патологией, там, где отсутствуют условия лечения на дому, там, где нет эффекта достаточного после начала антибактериальной терапии, и конечно, дети первого полугодия жизни является обязательным показанием для госпитализации. Остальные дети могут лечиться в домашних условиях.
И учитывая то, что у нас в создании этих документов, научно-практических программ принимает участие очень большое количество экспертов, мы собираем наших коллег из регионов, мы обсуждаем с ними, мы говорим о опыте российском, я бы хотела сейчас предоставить слово нашему профессору Волкову Игорю Константиновичу, который несколько продолжит эту тему внебольничной пневмонии и вопросы лечения.
Профессор Волков И.К.: – Уважаемые коллеги! Я хотел бы привлечь ваше внимание к некоторым ключевым проблемам диагностики и терапии этого заболевания. Дело в том, что внебольничная пневмония у детей остается жизнеугрожающим состоянием. Около тысячи детей в год в Российской Федерации погибают от внебольничной пневмонии. В основном, это дети раннего возраста, но есть определенные группы риска, которые как раз подвержены наиболее высокой летальности. Как я уже сказал, это дети раннего возраста и это дети с сопутствующими заболеваниями, такими, как врожденные и наследственные заболевания, и гриппозная инфекция.
Что касается этиологии пневмонии, то хотел обратить ваше внимание на то, что у нас нет экспресс-тестов, которые могли бы в амбулаторных условиях определить этиологию пневмонии, поэтому мы ориентируемся на общие рекомендации. Вместе с тем, мы должны учитывать и некоторые положения, такие, как, первое, это возраст ребенка, потому что этиология пневмонии у ребенка раннего возраста и у ребенка более старшего возраста – это две большие разницы. Второе, это принимал ли ребенок антибактериальную терапию в течение двух месяцев до заболевания, потому что это значительно меняет микронный спектр, а у нас довольно много детей, которые часто получают антибиотики, и часто это более трех раз в год, таких довольно много.
Следующее, где ребенок заразился. Если ребенок заразился в детском учреждении, особенно в детском учреждении закрытого типа, такие как интернаты, дома ребенка, там уровень резистентности флоры очень высок, это мы должны учитывать. Что касается этиологии заболевания, это у детей первых шести месяцев жизни – это, в основном, грамотрицательная флора. В зависимости от типа течения заболевания, если это типичное течение с лихорадкой, одышкой, интоксикацией, это, в основном, речь идет о кишечной палочке. Если речь идет о так называемом атипичном течении, то есть, когда у ребенка нет выраженной лихорадки и интоксикации, это может быть и хламидийная этиология заболевания. У детей старше шести месяцев на первый план уже выходит пневмококк. От шести месяцев до пяти лет – это примерно 60-70% всех детей, это пневмококковая инфекция. Но в настоящее время активно внедряются методы вакцинации против пневмококка, поэтому частота пневмококковой инфекции будет значительно снижаться, пневмококковых заболеваний, в том числе, и пневмонии. У детей старше пяти лет на первый план выходит, помимо пневмококка, уже и так называемая атипичная флора – микоплазма, хламидия. Эти микроорганизмы, в основном, определяют этиологию заболевания.
Еще на что я хотел обратить ваше внимание, на то, что очень часто, 30-40% всех детей, у них имеется микст-инфекция, то есть одновременно выделяется несколько микроорганизмов, которые приводят к заболеванию. Что касается диагностики заболевания, Наталья Анатольевна хорошо об этом рассказала, я хотел бы подчеркнуть, что те критерии, которые изложены в Национальной программе, должны соблюдаться. И один из обязательных критериев – это рентген-диагностика. В том случае, если мы подозреваем наличие пневмонии, рентгенологические исследования обычно ставят все точки над «i», мы можем поставить диагноз и назначить своевременную терапию. Что касается антибактериальной терапии, которая рекомендуется в настоящее время, у детей раннего возраста рекомендуется применение ампициллина в комбинации с гентамицином, это единственный случай, когда при внебольничной пневмонии рекомендуется назначение аминогликозидов, это только у детей раннего возраста, это связано с этиологией заболевания.
Следующее, у детей более старшего возраста рекомендуется назначение от 1 до 3 месяцев, защищенных так называемых аминопенициллинов, это амоксициллин с клавулановой кислотой, это, опять же, отражает ту патогенную флору, которая вызывает заболевание. У детей от 3 месяцев до 5 лет, стартовая терапия, речь идет уже об амоксициллине. Амоксициллин, клавулановая кислота назначаются в том случае, если ребенок недавно получал антибиотики. И препараты резерва – это цефуроксим, и возможно назначение макролида, особенно в том случае, если мы подозреваем наличие микст-инфекции. У детей старше пяти лет, стартовая терапия – амоксициллин, и возможно назначение макролидов. Что касается доз препаратов, которые должны использоваться, в нашей стране был специально проведен проект, посвященный определению оптимальных доз антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей, было показано, что минимальная рекомендуемая доза по амоксициллину – это 45 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки. Это та минимальная доза, которая должна использоваться. Максимальные дозы – это 90-100 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки, используется в том случае, если мы подозреваем наличие резистентной флоры, это один из путей преодоления резистентности патогенной флоры.
В настоящее время тем самым амоксициллин является препаратом выбора. Это определяется, в первую очередь, его фармакокинетикой, потому что биодоступность амоксициллина значительно выше, чем ампициллина, а биодоступность растворимых форм еще выше. Современные антибиотики могут использоваться внутрь, что очень важно в педиатрической практике, они высокоэффективны. И многочисленные исследования показывают, что они позволяют добиться высокого эффекта. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. В том случае, если мы сразу попали антибиотиком, мы видим эффект на вторые сутки от начатой антибактериальной терапии. И при осложненной пневмонии длительность лечения составляет примерно 3-5 дней после того, как нормализовалась температура.
Несколько слов об особых формах пневмонии. Дело в том, что пневмония при таких заболеваниях как муковисцидоз, как иммунодефицитное состояние встречается достаточно часто, вместе с тем, они имеют свои особые формы, свое особое течение. И, конечно, пневмония при гриппе. В настоящее время грипп опять появился в наших пределах. Пневмония гриппозная бывает, она бывает первичная и вторичная. Первичная – поражение вирусом гриппа легочной ткани у детей, является жизнеугрожающим состоянием, должно вовремя диагностироваться и эффективно лечиться.
В заключение я хотел бы еще раз подчеркнуть, что все-таки летальность этой внебольничной пневмонии остается достаточно высокой. В основном, это дети раннего возраста. И хотел бы обратить внимание на то, что ключевые методы диагностики пневмонии во внебольничных условиях – это одышка, это лихорадка. Но широкое применение жаропонижающих, противовоспалительных средств, к сожалению, приводит к тому, что температура быстро нормализуется, это мешает диагностике, приводит к поздней диагностике внебольничной пневмонии у детей. И что касается профилактики, вакцинация против пневмококка, против гриппа, против гемофильной палочки, безусловно, способствует снижению заболеваемости внебольничной пневмонией у детей. Спасибо за внимание.
Источник
Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще в начале прошлого столетия (Bayle, 1810) и до сих пор пользуется в России и в странах СНГ наибольшей популярностью, хотя в течение многих лет изучения этой формы у взрослых и детей постоянно происходил процесс появления и исчезновения десятков конкурирующих названий.
В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для обозначения ХП являются “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы”, “хронический бронхит”, “деформирующий бронхит”, “пневмосклероз”. Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия и включавший раскрытие характера морфологических изменений при ней, позволил дать четкое определение этой форме, дающее возможность осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению, ХП представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и/или легочной ткани.
В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены термина “хроническая пневмония”, не могут считаться удовлетворительными. ХП – это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит – процесс распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение легочной ткани. Термины “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы” отражают лишь один, к тому же необязательный компонент сложного бронхолегочного процесса при ХП. Это относится и к термину “пневмосклероз”. Таким образом, при определенных недостатках термина “хроническая пневмония” он в наибольшей степени отражает сущность данной формы.
Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов России, посвященном совершенствованию существующей классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме единогласно было решено сохранить ХП как самостоятельную форму хронических бронхолегочных заболеваний у детей в обновленной классификации.
Этиология и патогенез
ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются все те процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической основы. Это прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая – затяжная – хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные, последствия аспирации инородних тел в бронхи, к которым примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из эндогенных факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит, временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному процессу. Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается бактериальной флорой.
Морфологические изменения
Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических изменений – ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента сохранен за счет эмфизематозно-измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках – атрофия. Поражение сосудов – постоянный морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть, как за счет сжимающего действия переваскулярного склероза, так и из-за изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, перекалибровка, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.
Клиника
Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или вместе с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в нижней и средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных нармальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 – 2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии – слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста своеобразное “скрипучее”. Типичным для аускультативной картины при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях звболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее яркая – при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и выраженными изменениями бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.
При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах – от локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I – II степени у остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I – II степени преобладают обструктивные, а при III – рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития у больных ХП симптома “пальцев Гиппократа”.
Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх возбудителя: гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%). Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк – к препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного условно-патогенного микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы катаралис). При ХП он был высеян в 5% случаев, занимая третье место среди всех представителей микробной флоры бронхиального секрета. Характерно, что у всех детей с ХП (кроме одного), у которых высевалfсь бранхамелла катаралис, наблюдался бронхообструктивный синдром. Все же остальные высевы этого микроба приходились на больных бронхиальной астмой и астматическим бронхитом.
Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни, при этом все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические сдвиги. Физикальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного легкого. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.
Прогноз
У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли через 6 – 12 лет наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у остальных 15% – минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, причем длительность болезни не влияет на этот показатель здоровья.
Диагноз
Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и полный диагноз возможен лишь в специализированном стационаре после проведения бронхографии и других методов пульмонологического обследования.
Лечение
Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба – возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 – 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 – 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 – 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в период ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.
Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых пневмоний.
Рекомендуемая по теме литература может быть запрошена в редакции.
Источник