Российские рекомендации диагностики и лечения внебольничной пневмонии
ММА имени И.М. Сеченова
Внебольничная пневмония (ВП) – острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами
Доминирующие возбудители ВП
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– Mycoplasma pneumoniae
– Chlamydia pneumoniae
– Legionella pneumophilla
– Staphylococcus aureus
– анаэробы.
Классификация ВП
- Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
- Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
- Аспирационные пневмонии.
Клиническая симптоматика пневмоний
– респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),
– симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),
– декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).
Дополнительные диагностические признаки
– лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),
– рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),
– бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,
– серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.
Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:
– Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),
– этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),
– фоновую патологию (характер, активность),
– локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),
– наличие осложнений (легочных и внелегочных),
– тяжесть пневмонии,
– фазу заболевания (разгар, разрешение),
– течение (обычное, затяжное).
Принятие ключевых решений при ведении больного ВП
– Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),
– выбор первоначального антибактериального препарата (АП),
– оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,
– продолжительность антибактериальной терапии (АТ),
– принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,
– необходимость и показания к симптоматической терапии.
В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:
– возраст старше 65 лет,
– наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),
– невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,
– предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,
– наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,
– неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.
Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях
– Аминопенициллины (амоксициллин),
– защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),
– макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),
– цефалоспорины I-III поколений,
– фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
– линкозамины (клиндамицин, линкомицин).
Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии
– Активность против основных возбудителей пневмонии,
– оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,
– хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,
– отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,
– длительный период полувыведения,
– минимальная резистентность микроорганизмов,
– относительно низкая токсичность и безопасность,
– наличие препарата в различных лекарственных формах.
Продолжительность АТ
Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.
С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:
– наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,
– эффект от парентерально вводимого антибиотика,
– стабильное состояние больного,
– возможность приема препаратов внутрь,
– отсутствие патологии со стороны кишечника,
– высокая биодоступность орального антибиотика.
Особые ситуации при лечении больных пневмонией
– Беременность,
– наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),
– гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,
– пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,
– осложненные пневмонии,
– пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,
– пневмонии затяжного течения,
– отсутствие эффекта от первоначального АП.
При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.
При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.
Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:
– основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,
– внутриклеточная локализация возбудителей,
– частая внелегочная симптоматика,
– особые эпидемиологические ситуации,
– симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),
– невозможность выявления возбудителей в мокроте,
– специфические серологические данные,
– неэффективность b-лактамных антибиотиков,
– эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:
– декомпенсация сопутствующей патологии,
– трудности АТ,
– частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
– худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,
– высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,
– высокая стоимость лечения.
Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:
– верификация степени тяжести пневмонии,
– обязательное лечение в стационаре,
– максимально быстрое начало АТ,
– назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,
– обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,
– целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,
– тщательное мониторирование состояния больного,
– своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,
– использование ступенчатой АТ,
– адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.
Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией – назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.
Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением
Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:
– возраст старше 50 лет,
– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),
– тяжесть пневмонии,
– характер возбудителя (легионелла, хламидия).
Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.
В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым – т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).
Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.
Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:
– ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,
– неадекватный первоначальный АП,
– тяжелое течение пневмонии,
– наличие невыявленных осложнений,
– неадекватные доза, путь введения АП.
Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.
Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.
Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП
– cубфебрильная температура,
– сохранение сухого кашля,
– наличие крепитирующих хрипов,
– сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,
– увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).
Источник
Академик Чучалин А.Г.: – Последний доклад, который сделает наш ведущий ученый, педиатр, руководитель, директор большой клиники с большими традициями, Геппе Наталья Анатольевна.
Профессор Геппе Н.А.: – Добрый день, дорогие друзья, коллеги из разных регионов, городов! Мы очень рады сегодня, что современная техника позволяет нам не только общаться между собой, но и с вами, потому что очень важно сегодняшнее наше активное участие в этой Интернет Сессии совместно с нашими коллегами-терапевтами. И спасибо большое, конечно, академику Ивашкину Владимиру Трофимовичу, который вовлекает педиатров в это великолепное, интереснейшее направление, которое сегодня развивается, и, конечно, Александру Григорьевичу Чучалину, который всегда поддерживает и вовлекает педиатров в решение проблем респираторных заболеваний, которые лидируют практически в нашей стране.
И хочу обратить внимание, что мы всегда работаем в рамках российского респираторного общества, это очень важно, позволяет создавать единую позицию по лечению многих заболеваний. В прошлом году еще у нас было создано наше межрегиональное педиатрическое респираторное общество, которое тоже является важным для того, чтоб мы консолидировали наши усилия, поскольку, как отметил Александр Григорьевич, это не просто пульмонологи и педиатры, это, в первую очередь, педиатры, амбулаторное звено и госпитальное звено, и врачи-педиатры других специальностей. И очень здорово, что мы имеем возможность давать информацию и обмениваться нашим опытом и с врачами других специальностей, потому что педиатрические проблемы – это, в целом, проблема общества, наше будущее, состояние здоровья детей.
В зависимости от этого и терапевты получают своих пациентов с каким-то отягощенным фоном или другими хроническими заболеваниями, которые начинают формироваться в детском возрасте. Поэтому, на самом деле, задача нашего общества, так же, как и всегда мы ставили перед собой, это все-таки создание клинических рекомендаций. И сегодня у нас существуют такие рекомендации, которые не должны быть мертвым документом, они должны развиваться, это и внебольничная пневмония, сегодня, в первую очередь, мы будем говорить именно об этой части пневмонии; и бронхиальная астма у детей; и созданное в прошлом году очень интересное руководство по бронхолегочной дисплазии, которое представлено на сайте, и можно с ним познакомиться. Потому что именно эта часть детей, о которой вы сегодня тоже упоминали, дети, у которых уже в период новорожденности, дети с экстремально низкой массой тела, которые являются группой риска, формирования хронических легочных заболеваний и, конечно, пневмонии, и, конечно, бронхиальной астмы – это особая группа, на которую мы сразу тоже должны обращать серьезное внимание. И очень важно, чтобы этим занимались не только неонатологи, но и пульмонологи.
На самом деле, определение пневмонии представляет заболевание все-таки, в первую очередь, бактериальной этиологии. И это дети, в основном, с внебольничной инфекцией, которая диагностируется в амбулаторных условиях, но в части случаев это первые 48-72 часа госпитализации, куда ребенок может поступить совершенно по другому поводу. И, конечно, сочетающиеся с внутриальвеолярной экссудацией. Сегодня уже очень много говорилось о статистике. На самом деле, пневмония – это заболевание, которое может угрожать жизни ребенка. Это высокий уровень пневмонии. Мы видим, что, по сути дела, сравнительные данные показывают, что он примерно остается во всех регионах относительно одинаковым, хотя, как показали данные из Новокузнецка профессора Манерова, который в течение многих лет наблюдает эту динамику статистики пневмонии у детей, отмечается, что она варьирует в разные годы, очень существенно варьирует. Но если будем говорить о средней статистике, то мы видим, что она примерно остается на одном уровне.
Это говорит о том, что проблема эта не снижается, что она остается все время в центре внимания. И если говорить о мировой статистике, то, конечно, летальность от пневмонии в развивающихся странах составляет более полутора миллионов детей до пяти лет ежегодно. Это колоссальные цифры. В России отмечается за последние десять лет существенное снижение летальности от пневмонии, но это связано и с более эффективной диагностикой, и с наличием препаратов лекарственных. Но очень важно, как уже сегодня говорилось, чтобы мы своевременно и рано поставили диагноз, и только в этих условиях мы имеем благоприятный прогноз и низкий уровень последствий от перенесенной пневмонии. Хотя, конечно, каковы последствия перенесенной пневмонии, это тоже вопрос, который всегда интересует нас. И на сегодняшний день не так много данных, но, как говорится, ни одно событие не проходит бесследно. Поэтому самое главное, конечно, и профилактировать развитие пневмонии.
С точки зрения сегодняшних представлений о патогенезе мы видим, что аспирация секрета из носоглотки теми микроорганизмами, которые могут присутствовать в ротовой полости и, соответственно, ингаляционный путь введения, и более редкое гематогенное распространение. И очень важно, что сегодня этот высокий очень уровень заболеваемости респираторными вирусными инфекциями определяет зачастую развитие пневмонии, являясь как бы дорожкой, вследствие которой формируется обструкция верхних, обструкция нижних дыхательных путей и снижается иммунитет, что приводит к возможному возникновению пневмонии.
Нужно сказать, что диагноз в педиатрии представляет определенные сложности. И на самом деле у нас есть так называемый комплекс, это тоже комбинация признаков. Каждый из этих признаков не может учитываться в отдельности, на самом деле, это все-таки комбинация признаков. И интересен тот факт, о котором сегодня говорилось, о возможностях постановки диагноза уже при осмотре больного, используя такие рутинные, нашими учителями предложенные методы обследования ребенка. С другой стороны, мы видим, конечно, дополнения в виде некоторых даже действительно новых функциональных методов с изучением характера физикальных изменений: хрипов, паттерна дыхания. Я думаю, что, конечно, эти методы перспективны. И метод компьютерной бронхофонографии, сейчас у нас очень активно этим методом занимаются именно при пневмониях наши коллеги из Твери.
Наша задача сегодня интересная такая – создать портрет, акустический портрет пневмонии. Оказывается, что он все-таки отличается, естественно, от обструкции, и очень важно выявление этого обструктивного компонента на бронхофонографии, которые зачастую вообще маскируют диагноз «пневмония» или, наоборот, являются классической обструкцией, которую нужно лечить как обструкцию, а не как пневмонию. Конечно, на самом деле, эта взаимосвязь вирусной и бактериальной этиологии пневмонии говорит о том, что здесь много общего. На самом деле, невозможно по клинической картине поставить этиологический диагноз. И мы знаем с вами, что современная бактериологическая диагностика до 70%, наверное, детей с пневмонией не имеет этиологического диагноза, поскольку для этого требуются все-таки более развернутые обследования, что в амбулаторной практике практически не реализуется, может реализоваться у части пациентов, госпитализирующейся с более тяжелыми формами пневмонии. Поэтому, конечно, наряду с маркерами воспаления очень важными являются и прокальцитонины.
Благодаря модернизации здравоохранения сегодня очень многие регионы у нас имеют с вами возможность не только экспресс-тестирование, но и использование автоматического анализа. На самом деле, именно пневмококковая инфекция характеризуется увеличением прокальцитонина более 2 нанограмм на миллилитр, и в меньшей степени эти показатели изменяются при микроплазменной или вирусной инфекции. И, конечно, требуются сегодня наши отечественные и российские данные для того, чтобы использовать эти методики активно и дополнять те показатели, которые мы имеем с вами при пневмонии.
Кого же мы будем госпитализировать с внебольничной пневмонией? Нужно ли госпитализировать всех детей, поскольку все-таки пневмония, на самом деле, в наших программах, когда мы обсуждаем тяжесть пневмонии, мы говорим, что легкий вариант пневмонии мы даже не ставим, мы все-таки говорим о средней тяжести или о тяжелых вариантах. Но вы видите, что, несомненно, тяжелые варианты пневмонии, осложненные, с тяжелой преморбидной патологией, там, где отсутствуют условия лечения на дому, там, где нет эффекта достаточного после начала антибактериальной терапии, и конечно, дети первого полугодия жизни является обязательным показанием для госпитализации. Остальные дети могут лечиться в домашних условиях.
И учитывая то, что у нас в создании этих документов, научно-практических программ принимает участие очень большое количество экспертов, мы собираем наших коллег из регионов, мы обсуждаем с ними, мы говорим о опыте российском, я бы хотела сейчас предоставить слово нашему профессору Волкову Игорю Константиновичу, который несколько продолжит эту тему внебольничной пневмонии и вопросы лечения.
Профессор Волков И.К.: – Уважаемые коллеги! Я хотел бы привлечь ваше внимание к некоторым ключевым проблемам диагностики и терапии этого заболевания. Дело в том, что внебольничная пневмония у детей остается жизнеугрожающим состоянием. Около тысячи детей в год в Российской Федерации погибают от внебольничной пневмонии. В основном, это дети раннего возраста, но есть определенные группы риска, которые как раз подвержены наиболее высокой летальности. Как я уже сказал, это дети раннего возраста и это дети с сопутствующими заболеваниями, такими, как врожденные и наследственные заболевания, и гриппозная инфекция.
Что касается этиологии пневмонии, то хотел обратить ваше внимание на то, что у нас нет экспресс-тестов, которые могли бы в амбулаторных условиях определить этиологию пневмонии, поэтому мы ориентируемся на общие рекомендации. Вместе с тем, мы должны учитывать и некоторые положения, такие, как, первое, это возраст ребенка, потому что этиология пневмонии у ребенка раннего возраста и у ребенка более старшего возраста – это две большие разницы. Второе, это принимал ли ребенок антибактериальную терапию в течение двух месяцев до заболевания, потому что это значительно меняет микронный спектр, а у нас довольно много детей, которые часто получают антибиотики, и часто это более трех раз в год, таких довольно много.
Следующее, где ребенок заразился. Если ребенок заразился в детском учреждении, особенно в детском учреждении закрытого типа, такие как интернаты, дома ребенка, там уровень резистентности флоры очень высок, это мы должны учитывать. Что касается этиологии заболевания, это у детей первых шести месяцев жизни – это, в основном, грамотрицательная флора. В зависимости от типа течения заболевания, если это типичное течение с лихорадкой, одышкой, интоксикацией, это, в основном, речь идет о кишечной палочке. Если речь идет о так называемом атипичном течении, то есть, когда у ребенка нет выраженной лихорадки и интоксикации, это может быть и хламидийная этиология заболевания. У детей старше шести месяцев на первый план уже выходит пневмококк. От шести месяцев до пяти лет – это примерно 60-70% всех детей, это пневмококковая инфекция. Но в настоящее время активно внедряются методы вакцинации против пневмококка, поэтому частота пневмококковой инфекции будет значительно снижаться, пневмококковых заболеваний, в том числе, и пневмонии. У детей старше пяти лет на первый план выходит, помимо пневмококка, уже и так называемая атипичная флора – микоплазма, хламидия. Эти микроорганизмы, в основном, определяют этиологию заболевания.
Еще на что я хотел обратить ваше внимание, на то, что очень часто, 30-40% всех детей, у них имеется микст-инфекция, то есть одновременно выделяется несколько микроорганизмов, которые приводят к заболеванию. Что касается диагностики заболевания, Наталья Анатольевна хорошо об этом рассказала, я хотел бы подчеркнуть, что те критерии, которые изложены в Национальной программе, должны соблюдаться. И один из обязательных критериев – это рентген-диагностика. В том случае, если мы подозреваем наличие пневмонии, рентгенологические исследования обычно ставят все точки над «i», мы можем поставить диагноз и назначить своевременную терапию. Что касается антибактериальной терапии, которая рекомендуется в настоящее время, у детей раннего возраста рекомендуется применение ампициллина в комбинации с гентамицином, это единственный случай, когда при внебольничной пневмонии рекомендуется назначение аминогликозидов, это только у детей раннего возраста, это связано с этиологией заболевания.
Следующее, у детей более старшего возраста рекомендуется назначение от 1 до 3 месяцев, защищенных так называемых аминопенициллинов, это амоксициллин с клавулановой кислотой, это, опять же, отражает ту патогенную флору, которая вызывает заболевание. У детей от 3 месяцев до 5 лет, стартовая терапия, речь идет уже об амоксициллине. Амоксициллин, клавулановая кислота назначаются в том случае, если ребенок недавно получал антибиотики. И препараты резерва – это цефуроксим, и возможно назначение макролида, особенно в том случае, если мы подозреваем наличие микст-инфекции. У детей старше пяти лет, стартовая терапия – амоксициллин, и возможно назначение макролидов. Что касается доз препаратов, которые должны использоваться, в нашей стране был специально проведен проект, посвященный определению оптимальных доз антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей, было показано, что минимальная рекомендуемая доза по амоксициллину – это 45 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки. Это та минимальная доза, которая должна использоваться. Максимальные дозы – это 90-100 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки, используется в том случае, если мы подозреваем наличие резистентной флоры, это один из путей преодоления резистентности патогенной флоры.
В настоящее время тем самым амоксициллин является препаратом выбора. Это определяется, в первую очередь, его фармакокинетикой, потому что биодоступность амоксициллина значительно выше, чем ампициллина, а биодоступность растворимых форм еще выше. Современные антибиотики могут использоваться внутрь, что очень важно в педиатрической практике, они высокоэффективны. И многочисленные исследования показывают, что они позволяют добиться высокого эффекта. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. В том случае, если мы сразу попали антибиотиком, мы видим эффект на вторые сутки от начатой антибактериальной терапии. И при осложненной пневмонии длительность лечения составляет примерно 3-5 дней после того, как нормализовалась температура.
Несколько слов об особых формах пневмонии. Дело в том, что пневмония при таких заболеваниях как муковисцидоз, как иммунодефицитное состояние встречается достаточно часто, вместе с тем, они имеют свои особые формы, свое особое течение. И, конечно, пневмония при гриппе. В настоящее время грипп опять появился в наших пределах. Пневмония гриппозная бывает, она бывает первичная и вторичная. Первичная – поражение вирусом гриппа легочной ткани у детей, является жизнеугрожающим состоянием, должно вовремя диагностироваться и эффективно лечиться.
В заключение я хотел бы еще раз подчеркнуть, что все-таки летальность этой внебольничной пневмонии остается достаточно высокой. В основном, это дети раннего возраста. И хотел бы обратить внимание на то, что ключевые методы диагностики пневмонии во внебольничных условиях – это одышка, это лихорадка. Но широкое применение жаропонижающих, противовоспалительных средств, к сожалению, приводит к тому, что температура быстро нормализуется, это мешает диагностике, приводит к поздней диагностике внебольничной пневмонии у детей. И что касается профилактики, вакцинация против пневмококка, против гриппа, против гемофильной палочки, безусловно, способствует снижению заболеваемости внебольничной пневмонией у детей. Спасибо за внимание.
Источник