Российские национальные рекомендации нозокомиальная пневмония

1 Нозокомиальная пневмония у взрослых. Обзор Российских Национальных рекомендаций. Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФДПО

2 2

3 Определение Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл) пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации 3

4 Нозологическая структура инфекционных осложнений у хирургических больных (n=244) Инфекции мочевыводящих путей Ангиогенные 3,7% инфекции 5,7% Другие 2% НИ развились у 10,8% пациентов хирургического ОРИТ ИОХВ 11,5% Нозокомиальная пневмония Интраабдоминальные инфекции 27,9% 49,2% Клиника факультетской хирургии РГМУ, ГКБ 1 4 им. Н.И. Пирогова, 2006

5 Эпидемиология НП Развивается у 5,3% больных хирургического ОРИТ При проведении ИВЛ > 24 ч у 34,5% Плотность инцидентности пневмонии до 35 случаев на 1000 дней ИВЛ Летальность больных с НП ИВЛ достигает 70% Атрибутивная летальность около 30% 70% всех антибиотиков в ОРИТ назначают по поводу нозокомиальной пневмонии Клиника факультетской хирургии, гг. 5

6 Экзогенный источник Другие пациенты Эндогенный источник Кожа, носоглотка, ППН, зубы Медперсонал Ротоглотка Желудок Кишечник Оборудование для ИВЛ Инфицированные аэрозоли и газы Легкие Кровь Альтернативные очаги инфекции 6

7 Перекрестное инфицирование Инфекция, вызванная прорывом возбудителя из эндогенного источника у одного пациента, может привести к вспышке в отделении.

8 Экзогенные источники инфицирования больного Объект Муфта подключения вакуума Стол для манипуляций Кран водопровода Ручка дозатора антисептика Полотенце Фонендоскоп врача Мобильный телефон врача Телефон блока Клавиатура компьтера Мышь компьютера Микроогранизм Acinetobacter baumanii Роста нет Klebsiella pneumonia S. haemolyticus S. haemolyticus Acinetobacter baumanii Acinetobacter baumanii S. haemolyticus S. haemolyticus Acinetobacter baumanii Кнопка громкой связи S. haemolyticus Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ,

9 Факторы риска НИ Тяжесть основного заболевания, ПОН, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия Применение инвазивных методик: эндотрахеальная интубация и ИВЛ, создание постоянного сосудистого доступа, длительное дренирование мочевого пузыря Перегруженность отделений, нехватка персонала, наличие «живых резервуаров» инфекции

10 Диагностические критерии НП 1 или более признак из: Лихорадка >38 С Лейкопения <4 или лейкоцитоз 12 тыс. Для пожилых больных ( 70 лет): нарушение сознания без другой причины (CDC, январь 2014 г.) По крайней мере 2 признака из: Появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета ТБД, или увеличение потребности в аспирационной санации Появление или усугубление кашля, диспное или тахипное Хрипы или бронхиальное дыхание Ухудшение газообмена (д.к. 240, увеличение потребности в О2, увеличение зависимости от респиратора) Рентгенологические критерии (минимум 1 признак): Новые или прогрессирующие, персистирующие инфильтраты Консолидация легочной ткани Кавитация 10

11 Рентгенологическая диагностика пневмонии Рентгенограмма в передне-задней и боковой проекциях Очаговые инфильтративные изменения Осложнения пневмонии (распад, абсцессы, выпот) Необходимы 2 или более последовательно выполненные рентгенограммы У больных без сопутствующей патологии сердца и легких достаточно одного качественного снимка Чувствительность – 78% Специфичность – 80% Время запаздывания часов 11

12 Компьютерная томография наиболее чувствительный метод оценки состояния легочной паренхимы дает возможность количественно оценить объем плеврального выпота позволяет дифференцировать восстановление воздушности легочной ткани и появление полостей распада 12

13 Дифференциальный диагноз ТЭЛА с инфарктом легкого ателектазы легочные геморрагии ОРДС ХСН Клинический диагноз НП не находит подтверждения на аутопсии у 10-29% умерших До 20-40% пневмоний, диагностируемых патоморфологом, не распознаются при жизни 13

14 Оценка по интегральным шкалам… тяжести состояния: APACHE II или SAPS выраженности полиорганной дисфункции: SOFA или MODS пневмонии: CPIS или ШкалаДОП Клинические, лабораторные, рентгенологические и микробиологические критерии НП следует оценивать в совокупности 14

15 Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии (ДОП) Показатель Температура тела, С Количество лейкоцитов, *10 9 /л Значения 36,0-37,9 38,0-39,0 <36,0 или >39,0 4,0-10,9 11,0-17,0 или >20 п/я форм или присутствие любого количества юных форм Баллы =0 =1 =2 =0 =1 =2 Бронхиальная секреция +/ =0 =1 =2 Респираторный индекс p a O 2 /FiO 2 > <150 =0 =1 =2 =3 Инфильтраты легких (рентгенография) Отсутствие Локальные, отграниченные Сливные, двусторонние, абсцедированием с =0 =1 =2 15

16 Микробиологическая диагностика НП Метод Диагностический титр Эндотрахеальная аспирация Бронхоальвеолярный лаваж «Защищенные» щетки 10 5 кое/мл > 10 4 кое/мл > 10 3 кое/мл Материал для исследования должен быть получен до начала/смены режима АМТ 16

17 Микробиологическая структура нозокомиальной пневмонии (n=439), гг. Proteus spp. E. coli Другие Staphylococcus aureus Acinetobacter baumannii P. aeruginosa Klebsiella spp S. maltophilia Клиника факультетской хирургии 17

18 Другие возбудители НП Продуценты хромосомных бета-лактамаз класса С (Enterobacter spp., Serratia spp.) S. maltophilia, B. cepacia Анаэробы (чаще вследствие аспирации) S. pneumoniae, H. influenzae при «ранней» НП L. pneumophilia у больных с иммунодефицитом, после трансплантации Грибы (чаще Aspergillus spp.) только у больных с иммунодефицитом 18

19 Динамика микробиологической структуры нозокомиальной пневмонии, гг. Частота выделения, % S.aureus P.aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. Proteus spp Клиника факультетской хирургии РГМУ 19

20 Динамика микробиологической структуры НП, гг. Возбудитель р S. aureus 11,7 6,5 P. aeruginosa 20,4 26,6 Acinetobacter spp. 19,5 24,6 Stenotrophomonas malt. 1,7 2,5 E. coli 9,2 4,1 0,03 Klebsiella pneumoniae 27,5 30,2 Proteus spp. 5,0 2,5 Другие 5,0 3,0 Необходим локальный микробиологический мониторинг! Клиника факультетской хирургии 20

21 Активность АМП в отношении нозокомиальных штаммов K.pneumoniae (in vitro) p=0, , n= , n=95 21

22 Активность АМП в отношении нозокомиальных штаммов K.pneumoniae (in vitro)

23 Четыре терапевтические группы Внебольничные инфекции Внебольничные инфекции у больных с факторами риска антибиотикорезистентности Нозокомиальные инфекции Отсутствие эффекта адекватной АМТ + факторы риска инвазивного кандидоза 23

24 Эмпирическая антибактериальная терапия ранней ( 4-х дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями Предполагаемые возбудители Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus 1 Энтеробактерии: – Escherichia coli – Klebsiella pneumoniae – Enterobacter spp. – Proteus spp. – Serratia marcescens Рекомендуемые препараты Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) ИЛИ Фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) ИЛИ Пиперациллин/тазобактам ИЛИ Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) 1 при высокой частоте MRSA в отделении рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или ванкомицина 24

25 Цефтаролина фосфамил Спектр активности: S. aureus (MS, MR), S. pneumoniae (включая PR), Haemophilus influenzae, анаэробов, энтеробактерий БЛРС (-) Показания: осложненные ИКМТ, внебольничная пневмония (MSSA) Цефтаролина фосфамил 600 мг каждые 12 ч более эффективен, чем цефтриаксон 2 г каждые 24 ч для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Профиль безопасности цефтаролина сравним с таковым цефтриаксона. N. Zhong et al. Тезисы 24 Европейского конгресса по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям. Барселона, мая 2014 г. 25

26 Эмпирическая АМТ «поздней» нозокомиальной пневмонии или у пациентов с факторами риска инфицирования ПРВ Предполагаемые возбудители Энтеробактерии (БЛРС+) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Рекомендуемые препараты Имипенем в/в 0,5-1 г 4 раза в сутки или Меропенем в/в 1-2 г 3 раза в сутки или Дорипенем в/в 0,5 г 3 раза в сутки или Цефтазидим, цефепим 6 г/сут или Цефоперазон/сульбактам в/в 2-4 г 3 раза в сутки или Пиперациллин/тазобактам в/в 4 г 3-4 раза в сутки или ± Амикацин в/в мг/кг 1 раз в сутки MRSA ПЛЮС Линезолид или ванкомицин при наличии факторов риска инфицирования MRSA 26

27 Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд. Максимальная стартовая антимикробная терапия нозокомиальной пневмонии уменьшает атрибутивную летальность у больных с тяжелой травмой. Consilium Medicum 2009 Приложение Хирургия 1 Цефтазидим + амикацин (30) Карбапенем или цефопер/сульб (37) Карбапенем или цефопер/сульб + линезолид или ванкомицин (30)

28 Клиническая и м/б эффективность дорипенема и имипенема при синегнойной пневмонии Микробиологическая эффективность: Дорипенем 65% (13 из 20) Имипенем 35,7% (5 из 14) Ни один штамм P. aeruginosa не имел MIC дорипенема 8, в то время как 13,2% штаммов имели MIC имипенема 8 Chastre et al. Crit Care Med. 2008;36:

29 Дорипенем в большей степени предотвращает селекцию резистентных штаммов по сравнению с другими карбапенемами MIC 90 : Дорипенем 3,2 Меропенем 6,3 Имипенем 25 Для предотвращения роста КП-резистентных мутантов требовалась более низкая концентрация дорипенема, чем имипенема и меропенема Белок Функция Результат мутации OprD инфлюкс экспрессии Повышение MIC MexAB-OprM эффлюкс экспрессии карбапенемов Для селекции штаммов, резистентных к Дори и Меро, требуется мутация обоих генов 29 Sakyo S. et al. J Antibiotics. 2006; 59 (4):

30 Исследование стабильности карбапенемов при повышенной комнатной температуре Препарат Время сохранения стабильности препарата в растворе, ч Температура 30 С 35 С 40 С Дорипенем Имипенем Меропенем Keel R. et al. Int J of Antimicrob Agents. 2011: 37:

31 Особенности Дорипенема Официально разрешен для длительной инфузии: устойчив Не обладает проконвульсивным действием Не ингибирует систему цитохрома Р450 Единственный карбапенем, представленный на рынке только оригинальным препаратом В меньшей мере способствует селекции устойчивых штаммов Антисинегнойная активность in vitro выше, чем у меропенема Профиль побочных эффектов сходен с таковым других карбапенемов NB! 31

32 Как выбрать достойный дженерик? Преимущество следует отдать ЛС: зарегистрированным в странах с развитой контрольно разрешительной системой члены «Конвенции и схемы сотрудничества по фармацевтическим инспекциям» (старые члены Евросоюза, США, Япония, Канада, Австралия, Австрия, Швейцария, Норвегия, Венгрия, Чехия, Словакия, Сингапур); с доказанной в пострегистрационных рандомизированных контролируемых исследованиях IV фазы терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату; выпускаемым с соблюдением правил GMP (Good Manufacturing Practice надлежащая производственная практика). При жизнеугрожающих инфекциях разумнее назначать оригинальные препараты 32

33 Ключевой момент незамедлительное начало адекватной эмпирической АМТ При подозрении на инфекцию у больных с нестабильной гемодинамикой менингеальными симптомами нейтропенией спленэктомией в анамнезе 1 час!!! НПивл у больных со стабильной гемодинамикой 6-8 часов 33

34 Тяжелая нозокомиальная пневмония = тяжелый пульмоногенный сепсис Выраженная дыхательная недостаточность (ЧД>30 в минуту) Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (САД < 100 мм.рт.ст., ДАД <60 мм.рт.ст.) Температура тела > 39 С или < 36 C Нарушение сознания Мультилобарное или билатеральное поражение Клинические признаки дисфункции органов Гиперлейкоцитоз (>30×10 9 /л) или лейкопения (<4×10 9 /л) Гипоксемия (р а О 2 < 60 мм.рт.ст.) 34

35 Общие рекомендации по инфекционному контролю Соблюдение СанПиН (вентиляция, водоснабжение) Тщательная обработка рук (жидкое мыло, локтевые краны, одноразовые салфетки и полотенца, антисептики с доказанной эффективностью, достаточная частота обработки) Применение стерильных и чистых одноразовых перчаток Использование одноразового расходного материала Обучение персонала Снижение соотношения больной/сестра Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры Соблюдение рекомендаций по стратегии и тактике АМТ 35

36 Нет НП! 36

37 Пневмония была и будет вечным спутником интенсивной терапии… 37

38 Наша задача уменьшить число еѐ жертв! 38