Риносинусит с отитом и кашлем
Острый средний отит
Далеко не все формы острого среднего отита требуют назначения антибиотиков, так как при неосложненном течении острого среднего отита 80-90% детей выздоравливают и без антибактериальной терапии. В этих случаях достаточно назначения анальгетиков, препаратов местного действия, тепловых процедур, туалета и анемизации слизистой оболочки полости носа. При снижении температуры, уменьшении выраженности болей в ухе и симптомов интоксикации можно ограничиться одной симптоматической терапией. Больные острым средним отитом, не получающие системную антибиотикотерапию, должны находиться под наблюдением врача для того, чтобы в случае отсутствия клинического улучшения в течение первых 24-48 ч была возможность повторного обследования и соответствующей коррекции лечения.
Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита детям менее двух лет (при отоскопически подтвержденном диагнозе!), а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и внутричерепных осложнений острого среднего отита.
Как и при острых риносинуситах (см. ниже), первоначальный выбор антибиотика при остром среднем отите обычно бывает эмпирическим. Стандартный протокол антимикробной терапии острого среднего отита, приводимый во многих клинических рекомендациях, мало отличается от того, что будет сказано по поводу лечения острых риносинуситов. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром среднем отите является амоксициллин. Адекватная доза для детей – 80-90 мг/кг/ сут, для взрослых – 3-3,5 г/сут, разделенная на три приема независимо от принятия пищи. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки: либо амоксициллина клавуланат, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон внутримышечно 1 раз в сут в течение трех дней).
Острый риносинусит
Эффективность и целесообразность антибиотикотерапии при острых риносинуситах зачастую обсуждается с критических позиций, и плацебоконтролируемые исследования нередко дают противоречивые результаты. Это обусловлено двумя основными факторами:
• преимущественно вирусной этиологией заболевания;
• выраженной тенденцией к спонтанному выздоровлению.
Два недавних исследования вообще не выявили статистически значимых различий между доксициклином и плацебо, амоксициллином и плацебо при лечении острых риносинуситов. В последнем из упомянутых исследований клиническая эффективность амоксициллина составила 83%, а плацебо – 77%. В связи с этим считается, что антибиотикотерапии подлежат не все острые риносинуситы, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (РГ, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не позволяют дифференцировать вирусное и бактериальное поражение околоносовых пазух и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.
С клинической точки зрения признаками острых риносинуситов, вызванного типичными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются наличие уровня жидкости на рентгенограмме, снижение обоняния и хороший эффект от традиционной терапии. Отличительными чертами острого риносинусита, вызванного другими микроорганизмами, являются наличие зловонных выделений из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на рентгенограмме и более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.
Микробиологическое исследование содержимого околоносовых пазух далеко не всегда обнаруживает истинный возбудитель острого риносинусита, и результаты оценки чувствительности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью конкретных антибиотиков. Причинами могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность препарата целенаправленно достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции. Эти качества характерны для макролидных антибиотиков, в частности, кларитромицина, клиническая эффективность которого существенно превышает результаты лабораторного исследования чувствительности.
С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром риносинусите является амоксициллин. Адекватная доза для взрослых – 3-3,5 г/сут, для детей – 80-90 мг/кг/сут; суточную дозу делят на три приема независимо от принятия пищи. Эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критерием эффективности является, в первую очередь, динамика основных клинических проявлений заболевания (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллинрезистентных пневмококков и продуцирующих β-лактамазы штаммов гемофильной палочки. В этом случае, если лечение проводится амбулаторно, перорально принимают амоксициллина клавуланат. Маленьким детям препарат назначают в виде порошка для приготовления суспензии. Другим вариантом являются цефалоспорины, в частности, цефуроксим аксетил.
Помимо амоксициллина и цефалоспоринов при лечении острых риносинуситов могут использоваться современные макролиды, например, кларитромицин (фромилид), который является препаратом выбора при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, когда из-за возможности перекрестной аллергии нельзя назначать и цефалоспорины. Исследования последних лет показывают, что по клинической эффективности и показателю эрадикации бактериального возбудителя кларитромицин ни в чем не уступает защищенным пенициллинам и цефалоспоринам. Кроме того, установлено, что кларитромицин обладает иммуностимулирующими свойствами. В частности, он повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивает дегрануляцию фагоцитов, бактерицидную активность лейкоцитов, а также активирует Т-киллеры.
Кларитромицин обладает местным противовоспалительным действием, которое обусловлено торможением продукции цитокинов, уменьшением гиперсекреции слизи и мокроты в дыхательных путях и вязкости мокроты. Эти свойства кларитромицина могут оказывать дополнительный эффект (помимо антибактериального) при лечении хронических инфекций ЛОР-органов, таких как отит, синусит.
В большинстве исследований отмечается хорошая переносимость кларитромицина. По сводным данным контролируемых исследований, при лечении кларитромицином нежелательные явления наблюдались у 19,6% пациентов, среди которых чаще регистрировались тошнота (3%), диарея (3%), диспепсия (2%), боли в животе (2%), головная боль (1%). В сравнительных исследованиях показано, что частота побочных явлений при применении кларитромицина или азитромицина, рокситромицина, амоксициллина была одинаковой и меньшей, чем при лечении эритромицином.
Фромилид (кларитромицин) выпускается в таблетках для приема внутрь (250 и 500 мг). У взрослых при остром тонзиллофарингите кларитромицин назначают внутрь в дозе 250 мг каждые 12 ч; длительность лечения составляет 10 дней. При более тяжелом течении синусита, а также подозреваемой или документированной инфекции, вызванной Н.influenzae, дозу кларитромицина целесообразно увеличить до 500 мг каждые 12 ч. Детям кларитромицин назначают из расчета 7,5 мг/кг 2 раза в сут.
Если больной госпитализирован и предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение ингибиторозащищенного антибиотика пенициллиновой группы – ампициллинсульбактама либо цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. Оптимальными препаратами для внутривенного введения являются амоксициллин клавуланат, кларитромицин и цефалоспорины.
Препаратами второго ряда, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются фторхинолоны III-IV поколений: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям инфекций ВДП, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%, что подтверждается и исследованиями, проведенными в России. При разработке новых фторхинолонов был устранен недостаток препаратов I-II поколения – низкая эффективность в отношении S. pneumoniae, характерная, в частности, для ципрофлоксацина. Главным побочным эффектом фторхинолонов III-IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В этой ситуации препаратами второй линии у больных моложе 16 лет опять становятся современные макролидные антибиотики.
=================
Вы читаете тему:
Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов
- Этиология и патогенез острых инфекций ЛОР-органов
- Острый тонзиллофарингит, ангина и аденоидит
- Острый риносинусит и острый средний отит
Лопатин А. С. МЦ Управления делами Президента РФ, Москва.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 7, август 2004.
Источник
Высокая вероятность развития острой респираторно-вирусной инфекции в осенне-зимний период пугает многих родителей. Особенно сильно их беспокоят возможные осложнения ОРВИ: кашель, отит, синусит. К сожалению, от них не застрахован практически ни один ребенок. Поэтому так важно донести до родителей информацию о современных препаратах для лечения осложнений ОРВИ.
Кашель – это рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета.
Раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в органах дыхания, приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. В результате возбуждения кашлевого центра формируется ответная реакция – глубокий вдох, а затем синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и коротким, форсированным толчкообразным выдохом.
Здоровые дети могут откашливаться до 10- 15 раз за день, больше утром.
Причины возникновения кашля в условиях патологии могут быть разными:
• проявление острого респираторного заболевания (ОРЗ);
• ирритативное воспаление слизистых респираторного тракта;
• аллергическое воспаление дыхательных путей;
• бронхоспазм;
• обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, инородными телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными образованиями;
• отек легочной паренхимы разного генеза и др.
Нередко причиной кашля может быть синусит, который представляет собой воспаление околоносовых пазух, находящихся внутри некоторых черепных костей. Пазухи – это покрытые слизистой оболочкой воздухоносные полости, сообщающиеся с полостью носа. Выделения из носа при синусите могут быть слизистыми и вязкими, слизисто-гнойными и гнойными. Чаще они скапливаются в носовой полости или вытекают наружу.
Но могут и стекать по задней стенке глотки, провоцируя кашель. При этом воспаление распространяется в нижерасположенные органы: глотку, гортань, трахею, бронхи.
В нормальных условиях трахеобронхиальная слизь характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью. При развитии воспалительных процессов отмечается значительное изменение качественного состава слизи – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Гиперпродукция слизи затрудняет ее выведение.
Кроме того, в результате воспаления развиваются функциональные или структурные нарушения мерцательного эпителия, что приводит к снижению мукоцилиарной активности. В итоге в дыхательных путях создаются благоприятные условия для развития вторичных инфекций.
Клинически кашель варьируется от небольшого до сильного покашливания, мучительного, сопровождающегося рвотой, нарушающего сон и общее состояние. И в этой ситуации необходимо обязательно помочь пациенту избавиться от кашля.
Принимая решение о выборе препарата для лечения кашля, необходимо учитывать несколько важных показателей:
• частота, интенсивность и звучность кашля;
• количество и реологические свойства мокроты.
Различают сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный) кашель.
В начале заболевания кашель, как правило, сухой, навязчивый, мокрота отходит плохо. Поэтому важно перевести непродуктивный кашель в продуктивный. Сделать это лучше всего с помощью муколитических препаратов. Их механизм действия основан на непосредственном разжижении патологически вязких секретов. Муколитические препараты повышают уровень бронхиальной секреции, эффективно разжижают мокроту, облегчают ее отхождение. Показаниями для применения препаратов данной группы являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой.
Для лечения таких осложнений ОРВИ, как кашель, отит и синусит, целесообразно рекомендовать муколитический препарат на основе карбоцистеина. Он разрушает дисульфидные связи мукополисахаридов и изменяет заряд их ионов, в результате чего изменяется состав бронхиального секрета: уменьшается количество нейтральных гликопептидов и увеличивается сиалогликопротеидная фракция. Карбоцистеин стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия дыхательных путей, снижает вязкость и облегчает отхождение бронхиального секрета и отделяемого из синусовых пазух.
Препарат показан при лечении острых и хронических бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся образованием вязкой, трудно отделяемой мокроты (трахеит, бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь) и слизи (воспалительные заболевания среднего уха, носа и его придаточных пазух – ринит, средний отит, синусит), а также при подготовке к бронхоскопии и/или бронхографии.
Детям в возрасте 2- 4 лет рекомендуют принимать лекарственное средство на основе карбоцистеина по 2,5- 5 мл 5% сиропа 2 раза в день или по 5 мл 2,5% сиропа 2- 4 раза в день; детям в возрасте 4- 12 лет – по 5 мл 5% или по 10 мл 2,5% сиропа 3 раза в день. Взрослым рекомендуется прием 15 мл 5% сиропа 3 раза в сутки.
Мнение специалиста
Наталья ФРОЛОВА, врач-терапевт
ОРВИ – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией. ОРВИ нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, легких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний. Осложнения при ОРВИ могут возникнуть на любом сроке заболевания и бывают обусловлены как непосредственным воздействием возбудителя, так и присоединением бактериальной микрофлоры. Наиболее частыми осложнениями ОРВИ считают пневмонию, бронхит и бронхиолит. Второе по частоте место занимают синуситы (гаймориты, фронтиты) и отиты. К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп).
Наиболее частым осложнением ОРВИ является кашель. Поскольку кашель является защитной реакцией, лечить его необходимо только в том случае, если он нарушает нормальную жизнь пациента и доставляет ему беспокойство.
В начале ОРВИ кашель, как правило, непродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты и субъективно ощущающийся как мучительный, навязчивый. Такой кашель не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия. Полноценного очищения дыхательных путей при этом не происходит, что значительно утяжеляет течение заболевания. В этот период важно перевести кашель из непродуктивного в продуктивный, чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, устранить раздражение слизистой оболочки и прекратить кашлевой рефлекс.
Лучше всего с этой задачей справляются муколитические средства. Муколитики представлены двумя группами: ферментными и неферментными препаратами. Поскольку протеолитические ферменты обладают рядом негативных эффектов (повышают риск деструкции межальвеолярных перегородок с возможным развитием кровохарканья, вплоть до легочных кровотечений), предпочтительнее использовать неферментные муколитические лекарственные средства. Они расщепляют сложные муцины гелевого слоя, разжижают мокроту, уменьшая ее вязкость, повышают альвеолярную секрецию сурфактанта, стимулируют движение ресничек. Благодаря высокому профилю безопасности неферментные муколитики получили широкое использование в педиатрии.
Одним из современных и эффективных муколитических препаратов, широко используемых в клинической практике, является карбоцистеин. Он относится к неферментным муколитикам непрямого действия, изменяющим биохимический состав и уменьшающим продукцию вязкой слизи. Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин восстанавливает вязкость и эластичность слизи.
Под воздействием препарата происходит и регенерация слизистой оболочки, особенно в терминальных бронхиолах, восстанавливается местная иммунологическая защита дыхательных путей за счет увеличения продукции секреторного иммуноглобулина A, улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток). Карбоцистеин выпускается в виде сиропа (2,5 и 5%) и в капсулах. Карбоцистеин в сиропе может назначаться детям с двух лет.
Клиническая эффективность и безопасность карбоцистеина подтверждены многочисленными исследованиями (в том числе и с участием детей) как за рубежом, так и в России. На фоне приема препарата значительно улучшалось состояние пациентов с гнойным средним отитом; у детей с ОРВИ при приеме карбоцистеина уже к третьему дню заболевания кашель становился влажным, более продуктивным, уменьшались выделения из носа; также и у детей с острым синуситом в среднем уже через три дня лечения значительно улучшалось самочувствие, исчезали головная боль, ринорея.
Таким образом, можно считать, что лекарственное средство на основе карбоцистеина является препаратом выбора при лечении осложнений ОРВИ (кашля, отита, синусита) не только для взрослых, но и для детей.
Статья опубликована в газете “Фармацевтический вестник”
Источник