Режим физических нагрузок при пневмонии

Хотя пандемия COVID‑19 ещё не закончилась, всё больше людей, переживших тяжёлые пневмонии, выздоравливают и возвращаются домой на долечивание. Как им быстрее восстановиться?

Отвечает заведующая кафедрой терапии ­ИДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный пульмонолог Уральского федерального округа, профессор, доктор медицинских наук Галина Игнатова.

Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Каковы последствия коронавирусной пневмонии?

Галина Игнатова: Пока для окончательных выводов у нас не так много данных, ведь заболевание новое. Но даже если говорить об обычной бактериальной пневмонии, то считается, что пациент остаётся болен не только пока находится в стационаре, но и в течение следующих 3 месяцев. Всё это время он может испытывать слабость, страдать от кашля, одышки, субфебрильной температуры. Но очень важно, чтобы на этапе долечивания, уже дома, человек не лежал или сидел перед компьютером постоянно, а занимался лёгочной реабилитацией.

Тренируйте выдох

– Как можно ускорить восстановление?

– Во многих регионах (в частности, у нас в Челябинске) есть специальные реабилитационные центры, куда переводят пациентов, тяжело перенёсших пневмонию. Но после лечения в больнице крайне важно проводить реабилитацию дома. Самое важное – делать дыхательную гимнастику, тренировать выдох. Вариантов тут масса: йога, гимнастика Стрельниковой и Бутейко, надувание воздушных шаров, также можно дуть в дудочку или осваивать духовые инструменты. Один из самых простых и бюджетных, но при этом эффективных способов тренировки выдоха – это дуть через коктейльную трубочку в литровую банку с водой. Вода оказывает сопротивление, поэтому выдох делать сложнее. Так тренироваться надо несколько раз в день.

– А что насчёт прогулок?

– Если бы не сложная эпидемио­логическая ситуация, мы бы, конечно, их рекомендовали. А сейчас – увы. Разве что на балконе. Если есть возможность, лучше уехать на природу и находиться там на свежем воздухе, но вдалеке от людей. Ещё очень важно беречься от простуд. То есть правильно одеваться, исключить контакт с холодным воздухом. Но при тяжёлом течении пневмонии торопиться с прогулками не следует. И вообще таким пациентам лучше первое время далеко не уезжать. И не столько из-за опасности рецидива, а потому что психологически больному будет спокойнее в привычной обстановке.

– Какие температура и влажность воздуха оптимальны для человека после пневмонии?

– Всё очень индивидуально. Кому-то легче, если воздух более сырой, кому-то – наоборот. Это, кстати, во многом зависит от сопутствующих заболеваний. Например, при бронхиальной аст­ме или хроническом бронхите половине больных нужен влажный воздух, а половине – сухой. Поэтому единых рекомендаций нет, надо просто создать комфортные для себя условия.

Песню запевай!

– Существует ли что-то приятное и необременительное для восстановления лёгких?

– Пожалуй, это пение. Вокал тренирует выдох, а к тому же ещё и обладает антистрессовым воздействием. Но петь можно, только если нет боли в горле.

– А что скажете по поводу спорта? Какие виды активности для лёгких полезны?

– Самое лучшее – плавание. Этот вид спорта прекрасно развивает дыхательную мускулатуру. А если пациент немолод, то мы рекомендуем ходьбу, 10 тысяч шагов в день. Есть исследования, что для человека, страдающего, например, хронической обструктивной болезнью лёгких, дефицит двигательной активности даже опаснее, чем курение.

– ​Надо ли после пневмонии больше есть, больше спать?

– Есть надо не больше, а лучше. Питание должно быть не углеводным (хлеб и булочки), а белковым, так как вместе с мокротой пациенты теряли много белка, и именно его надо восполнять. Поэтому рекомендуются молочные продукты, мясо, рыба. Фрукты и овощи – обязательно, так как в них есть витамины и минералы, полезные организму. Сон тоже очень важен, наладить его помогает чёткое соблюдение режима дня.

Всё под контролем

– Правда ли, что в восстановлении лёгких велика роль витамина D?

– Последние два года об этом много говорят, но мне кажется, что это во многом продиктовано модой. Я полагаю, что восполнять уровень этого витамина стоит, только если анализы докажут его дефицит. Если же содержание этого витамина в крови в норме, то дополнительно принимать его необязательно.

– Есть ли какие-то препараты, которые улучшают дыхательную функцию?

– Есть, но они не универсальны. Мы назначаем лекарства в зависимости от симптомов. Если у человека после пневмонии сохраняется кашель, прописываем мукоактивные препараты. Если имеется бронхоспазм, свистящее дыхание, рекомендуем бронхолитики для расширения бронхов.

– Гипертоники держат дома тонометр. А людям после пневмонии надо ли приобретать пульсоксиметр?

– Всё зависит, в каком состоянии человек выписался. Нормальная сатурация (насыщение крови кислородом) – от 95 и выше. Если показатели менее 93 единиц, человеку требуются реанимационные действия. Выписывая пациента со сниженной сатурацией, мы всегда рекомендуем ему приобрести прибор для контроля содержания кислорода в крови, а также кислородный концентратор. Кстати, иногда сатурация снижается только при физической активности, а в покое остаётся в норме. Поэтому измерения пульсоксиметром делают до ходьбы и через 6 минут после.

Бережёного бог бережёт

– Нужно ли после пневмонии делать прививки?

– Клинические рекомендации от прошлого года прямо указывают, что прививаться от пневмококка людям, перенёсшим пневмонию, надо обязательно. Через месяц после болезни. Предпочтение отдаётся современным конъюгированным вакцинам. Кстати, в отличие от гриппа, вакцинироваться от которого нужно ежегодно, прививка от пневмококка делается всего один раз.

– Эта прививка рекомендуется только переболевшим воспалением лёгких?

– Нет, не только. Ведь много пожилых людей с сопутствующими заболеваниями умирает именно от пневмонии, потому что она становится для них последней каплей. Российские клинические рекомендации перечисляют все категории людей, которым эта прививка необходима. Это прежде всего пациенты, страдающие онкогематологическими заболеваниями, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, тяжёлыми поражениями печени и почек, курильщики, люди с ВИЧ. ВОЗ также указывает на важность и приоритетность вакцинации от пневмококковой инфекции и гриппа при нынешней пандемии. Эти прививки не защитят от заражения SARS-CoV‑2, но помогут снизить нагрузку на систему здравоохранения за счёт предупреждения вакцинпредотвратимых инфекций.

– Можно ли полностью восстановиться после пневмонии или последствий не избежать? Насколько опасен фиброз лёгких, часто развивающийся после «ковидных» пневмоний?

– Фиброз развивается и после обычных бактериальных пневмоний, если поражения лёгких были обширными. Но лично я видела больных, которые хорошо восстановились даже после того, как у них было поражено 75–80% лёгочной ткани. Очень важен в этом плане психологический настрой. Пациент обязательно должен верить в то, что сможет восстановиться. Но, конечно, не сразу, а через 3 месяца. Но для этого нужно обязательно самому приложить усилия!

Пневмония, иначе — воспаление легких, наиболее распространенное заболевание легких, может возникнуть либо самостоятельно, либо как осложнение после какой-то другой болезни. По течению болезни различают оструюи хроническую пневмонию, по клинической картине — очаговую и крупозную. При острой пневмонии, как правило, поражается в основном паренхима легких, .а при хронической пневмонии — не только парениматозная, но и интерстициальная (промежуточная) ткани. Отличительной особенностью очаговойпневмонии является вовлечение в воспалительный процесс отдельных участков легких — сегментов или долек. Возникает она в разных участках легких, часто начинаясь с поражения бронхов, а затем легочной ткани. При крупозной пневмонии воспалительный процесс захватывает всю долю легких или ее значительную часть. В патогенезе заболевания важное место занимают три пути проникновения возбудителей: бронхогенный, гематогенный и лимфогенный. При первичных пневмониях ведущим считается бронхогенный путь заражения, при вторичных пневмониях отмечается эндогенный механизм развития воспаления легких.

В.И. Маколкин и СИ. Овчаренко (1987) в клинической картине острых пневмоний выделяют следующие синдромы:

— интоксикационный — общая слабость, бледность, снижение аппетита;

— общие воспалительные изменения — жар, озноб, резкое повышение температуры до 39—40 °С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

— воспалительные изменения легочной ткани — появление

кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов;

— вовлечение других органов и систем — изменения со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

К этому следует добавить возникновение сильной колющей боли в груди, усиливающейся при дыхании, нарушение механизма правильного дыхания. Рефлекторное нарушение функций дыхательного аппарата приводит к возникновению у больного поверхностного дыхания и недостаточной вентиляции легких. Слабая экскурсия грудной клетки, недостаточная глубина дыхательных движений приводит у больных, особенно тяжелобольных, к развитию застойных явлений в легких. При воспалении больших участков легких в патологический процесс может вовлекаться и миокард, где происходят дистрофические процессы, что ведет к снижению сократительной способности миокарда.

Крупозная и очаговая пневмония характеризуется образованием в просвете альвеол легких экссудата. Экссудат в легочной ткани может полностью рассасываться или осложниться нагноением. Под влиянием медикаментозного лечения, с падением температуры, уменьшением лейкоцитоза усиливается кашель с отделением мокроты. С этого момента необходимы элементарные дыхательные упражнения, способствующие отделению мокроты.

Течение хронической пневмонии — длительное, затяжное, с периодами обострений и ремиссий, поэтому ЛФК показана при всех периодах и формах заболевания. Применяется она в комплексе с медикаментозным лечением, физиотерапией, психотерапией и диетотерапией. Противопоказания носят временный характер, к ним относятся: общее тяжелое состояние больного» температура тела 37,5 °С и выше, сильные боли, кровотечение, абсцесс легкого, полный ателектаз легкого, дыхательная недостаточность III степени, а также тахикардия (ЧСС свыше 100 уд/мин).

Основные задачи физической реабилитации при пневмонии:

1. Усиление крово-, лимфообращения в легких для ускорения рассасывания воспалительного экссудата и предупреждения осложнения.

2. Способствование более полному выведению мокроты, профилактика развития бронхов, бронхоэктазов.

3. Укрепление дыхательных мышц, увеличение экскурсии легких и жизненной емкости легких.

4. Нормализация механики дыхания: урежение и углубление дыхания.

5. Восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке.

6. Реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности.

Методика реабилитации на стационарном этапе. При пневмонии в условиях стационара больному рекомендуется один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко при необходимости), постельный, расширенный постельный (палатный) и свободный. Назначение двигательного режима зависит от тяжести болезни, ее течения и других факторов. При улучшении клинической картины заболевания больной последовательно переводится на следующий двигательный режим.

Постельный двигательный режим. ЛФК чаще всего назначается на 3—4-й день пребывания больного в стационаре, при улучшении самочувствия пациента и уменьшения температуры тела ниже 37,5 °С. Средства ЛФК: гимнастические упражнения, дыхательные упражнения, лечебный массаж. Формы занятий: утренняя гигиеническая гимнастика УГГ (5—7 мин), лечебная гимнастика ЛГ (10—15 мин).

Метод проведения — гимнастический, способ — индивидуальный (в палате) или малогрупповой (если в одной палате 3— 5 больных). Исходное положение: лежа на спине, боку, сидя на кровати, спустив ноги. Применяются простые гимнастические упражнения, которые охватывают мелкие и средние мышечные группы верхних и нижних конечностей, выполняются повороты и наклоны туловища для предупреждения плевральных спаек. На выдохе больной кашляет, а методист может сдавливать грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, помогая выведению мокроты, с этой же целью используется и толчкообразный выдох. При кашлевом толчке кратковременно повышается внутригрудное давление, что способствует более полному расправлению легкого. Дозировка каждого упражнения 2—4 раза, темп выполнения — медленный, для мелких мышечных групп — средний, соотношение дыхательных упражнений к гимнастическим — 1:1, 1:2.

Сначала выполняются статические упражнения, а затем динамические. В конце занятия пульс увеличивается на 8— 12 уд/мин по сравнению с исходным. После окончания занятия рекомендуется массаж (особенно лицам пожилого возраста) конечностей и грудной клетки (поглаживание, растирание, ударные приемы — для отхождения мокроты) в течение 8—10 мин.

Расширенный постельный (палатный) двигательный режим. Средства ЛФК: дыхательные и гимнастические упражнения, воздушные ванны в палате, лечебный массаж. Формы занятий: УГГ (8—10 мин), ЛГ (15—20 мин), дозированная ходьба на месте и по палате.

Последовательно используются исходные положения лежа на спине, боку, сидя и стоя. В комплексе ЛГ преобладают гимнастические упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей в сочетании с дыхательными. Включаются упражнения с предметами: гимнастической палкой, медицинболом. Дозировка упражнений 4—6 раз. Темп — для мелких мышечных групп — быстрый, для средних и больших — средний. Соотношение ДУ к ГУ — 1:1; 1:2. Дыхательным упражнениям на этом этапе уделяют большое внимание, они призваны увеличивать силу дыхательной мускулатуры и подвижность диафрагмы, способствовать отхождению мокроты и восстановить правильный механизм внешнего дыхания.

После окончания занятия рекомендуется массаж плечевого пояса, грудной клетки и нижних конечностей.

Свободный двигательный режим. При благоприятном течении пневмонии больной с остаточными явлениями в легочной ткани на 10—14-й день пребывания в стационаре переводится на свободный режим. Средства физической реабилитации позволяют восстановить структуру органов дыхания и их функцию, адаптировать организм больного к постоянно возрастающим физическим нагрузкам и подготовить его к бытовой и профессиональной деятельности.

Средства ЛФК: физические упражнения, естественные факторы природы, лечебный массаж, по возможности механотерапия. Формы ЛФК: УГГ (10—15 мин), ЛГ (20—25 мин), самостоятельные занятия физическими упражнениями, тренировочная ходьба по ступенькам лестницы, дозированная ходьба и др. Занятия проводятся в положении больного сидя и стоя, упражнения охватывают все мышечные группы, используются различные предметы и снаряды. Так, часть упражнений проводится у гимнастической стенки — наклоны туловища в сочетании с дыхательными упражнениями в соотношении с гимнастическими 1:2,1:3. Занятия включают также подвижные игры и ряд общеразвивающих и дыхательных упражнений, выполняемых при ходьбе. Лечебный массаж назначается по показаниям и после занятий физическими упражнениями.

Тренировочная ходьба по ступенькам лестницы начинается с освоения 9—11 ступеней, с каждым занятием увеличиваясь на 3—5 ступеней. Скорость подъема — 1 ступень за 1—2 с. Дозированная ходьба назначается больному на территории парковой зоны стационара (если она имеется). В первый день ему рекомендуют пройти 300—500 м со скоростью 50—60 шагов/мин. Расстояние ежедневно следует увеличивать на 100—200 м, а скорость ходьбы — на 5—7 шагов/мин. Во время занятий необходим контроль за состоянием больного.

После выписки из стационара больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкультурой по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методиста ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях.