Респираторный фторхинолон для лечения внебольничной пневмонии
Инфекции дыхательных путей по частоте возникновения занимают первое место среди инфекционных заболеваний человека. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов разных классов, в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению смертности от пневмонии во всех развитых странах мира. Причина может быть связана прежде всего с ростом резистентности основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей ко многим антибактериальным препаратам. Этим объясняется интерес клиницистов к новым антибактериальным средствам, к которым отмечается меньший уровень резистентности бактерий.
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, проникая в нижние дыхательные пути, способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии являются следующие перечисленные ниже микроорганизмы.
Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп (30-50%). Наиболее остро в настоящее время стоит проблема распространения среди пневмококков пенициллинрезистентных штаммов. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%. Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований в Москве, частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью — около 20%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией β-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также неактивны. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу.
Haemophilus influenzae — второй по частоте возбудитель (10-20%), особенно у лиц, страдающих хроническими обструктивными болезнями легких, а также у курильщиков; высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией β-лактамаз.
Staphylococcus aureus — нечастый возбудитель пневмонии (около 5%), наиболее опасен для пожилых людей, наркоманов, алкоголиков, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.
Klebsiella pneumoniae — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (менее 5%), встречается, как правило, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.
Определенное значение в этиологии пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами и внутриклеточной локализацией в макроорганизме — Micoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae. В отношении этих микроорганизмов клинически неэффективны все β-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны.
В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничной пневмонии в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин). При тяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных целесообразно применение парентеральных цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов. Клиническая эффективность всех указанных препаратов примерно одинакова, однако при лечении внебольничной пневмонии ни один из этих антибиотиков не может считаться идеальным.
Аминопенициллины характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae (амоксициллин более высокой, чем ампициллин), однако о проблемах, связанных с возрастающим распространением пенициллинрезистентных пневмококков, упоминалось выше. Имеются данные, что амоксициллин пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Однако можно предположить снижение клинической эффективности амоксициллина при выделении штаммов пневмококка с высоким уровнем резистентности. Аминопенициллины неэффективны при пневмонии, вызванной S. aureus и K. pneumoniae.
Назначение амоксициллина/клавуланата и цефуроксима аксетила предусмотрено большинством международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. Однако в отношении пенициллинрезистентных пневмококков мы сталкиваемся с теми же проблемами, что и у аминопенициллинов.
Следует подчеркнуть, что все пенициллины и цефалоспорины неактивны в отношении микоплазм, а также хламидий, и поэтому клинически неэффективны при атипичных пневмониях.
Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазм, хламидий и низкую — в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам. Резистентность пневмококков обычно ассоциируется с неуспехом терапии макролидами. Следует отметить, что новые полусинтетические макролиды не имеют преимуществ перед эритромицином, когда речь идет об устойчивых штаммах пневмококков. В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию.
| Антимикробная активность бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов в отношении наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии |
Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии. Однако применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) при внебольничной пневмонии было ограничено из-за их слабой природной активности в отношении основного возбудителя пневмонии — S. pneumoniae. Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) ранних фторхинолонов в отношении пневмококков составляют от 4 до 8 мкг/мл, а их концентрация в бронхолегочной ткани значительно ниже, что недостаточно для успешной терапии. Описаны случаи, когда терапия фторхинолонами при пневмококковой пневмонии не приносила успеха.
Определенные перспективы лечения внебольничной пневмонии связаны с появлением в последние годы препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются более высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Современная классификация фторхинолонов представлена в таблице.
Первым препаратом нового поколения фторхинолонов является левофлоксацин, представляющий собой левовращающий изомер офлоксацина. Левофлоксацин характеризуется более высокой активностью против пневмококков (МПК = 2 мкг/мл) по сравнению с офлоксацином и ципрофлоксацином, причем препарат сохраняет активность и в отношении пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae. Левофлоксацин — это первый и пока единственный антибактериальный препарат, который официально рекомендован в США для лечения пневмонии, вызванной пенициллинрезистентными пневмококками. Среди новых фторхинолонов только левофлоксацин выпускается в двух лекарственных формах — для приема внутрь и для внутривенного введения. Поэтому левофлоксацин может применяться не только в амбулаторной практике, но и при тяжелых пневмониях у госпитализированных больных. В большом количестве клинических исследований показана высокая эффективность левофлоксацина при внебольничной пневмонии в дозе 500 мг, вводимой однократно в сутки. К несомненным достоинствам левофлоксацина можно отнести его хорошую переносимость.
Вторым препаратом нового поколения фторхинолонов, внедренным в клиническую практику, был спарфлоксацин. Он зарегистрирован в нашей стране и выпускается только в пероральной форме. Однако наряду с доказанной высокой клинической эффективностью следует отметить ряд нежелательных эффектов, отмеченных при его применении. Прежде всего речь идет о существенной фототоксичности спарфлоксацина (т. е. повышенной чувствительности кожи к ультрафиолету); по некоторым данным, частота возникновения этого нежелательного явления составляет более 10%. Фототоксичность характерна для всех препаратов класса фторхинолонов, однако при использовании других препаратов этой группы (например, левофлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина) это побочное явление возникает гораздо реже. К другим достаточно серьезным нежелательным явлениям, связанным с приемом спарфлоксацина, относится удлинение интервала QT на ЭКГ, что может сопровождаться появлением желудочковых аритмий, иногда опасных для жизни. Клиническое значение этого феномена до конца не ясно, однако известен факт отзыва с рынка препарата этого класса (грепафлоксацина) именно по данной причине. Таким образом, спарфлоксацин, по всей видимости, не может быть рекомендован для рутинного применения в амбулаторной практике при пневмонии, учитывая наличие других, более безопасных препаратов этой группы.
Последним зарегистрированным в нашей стране новым фторхинолоном является моксифлоксацин. Пока он существует только для перорального приема, однако в следующем году ожидается появление в клинической практике парентеральной лекарственной формы. Моксифлоксацин характеризуется очень высокой природной активностью в отношении пневмококков (МПК = 0,25 мкг/мл), в том числе пенициллинрезистентных штаммов, а также более высокой активностью (по сравнению с ранними фторхинолонами) в отношении микоплазм и хламидий. Моксифлоксацин в суточной дозе 400 мг (однократно) показал высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость при внебольничной пневмонии. В контролируемых исследованиях не отмечено клинически значимого удлинения интервала QT и существенной фототоксичности.
Ряд перспективных препаратов нового поколения фторхинолонов в настоящее время проходят стадию клинического изучения. В 2001 году ожидается разрешение клинического применения в России еще двух препаратов этой группы — гемифлоксацина и гатифлоксацина.
| Ранние фторхинолоны – 80-е годы (I поколение) | Новые фторхинолоны – 90-е годы (II поколение) |
| Ципрофлоксацин* | Левофлоксацин* |
| Офлоксацин* | Спарфлоксацин* |
| Пефлоксацин* | Моксифлоксацин* |
| Ломефлоксацин* | Гатифлоксацин |
| Норфлоксацин* | Гемифлоксацин |
| Флероксацин | Ситафлоксацин |
| * Препараты, зарегистрированные в России. Курсивом выделены препараты, применяющиеся парентерально и внутрь. | |
Источник
Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., Амирова И.А.
Введение
Внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания [1-4]. Исследователями констатируются значительная заболеваемость, потеря трудоспособности, высокая летальность от пневмонии у лиц старших возрастных групп и с сопутствующей патологии по различным регионам нашей страны, а также увеличение частоты выделения резистентных штаммов возбудителей внебольничной пневмонии [1,3,4]. Антибактериальная терапия пневмоний в реальной клинической практике проводится эмпирически, с учетом предполагаемых для каждой конкретной ситуации возбудителей. Для пневмоний нетяжелого течения, в том числе у пациентов, нуждающихся в госпитализации, в качестве этиологических факторов обычно рассматриваются Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae (“типичные” возбудители). Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiae pneumoniae, относящиеся к внутриклеточным патогенам, также вызывают в большинстве случаев нетяжелые пневмонии, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста, нередко в виде эпидемических вспышек в организованных коллективах. По данным литературы, в 10-40% случаев имеет место смешанная этиология пневмоний, включающая типичные и атипичные микроорганизмы, что составляет основу определения тактики антибактериальной терапии.
Современные национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых [1] предполагают использование нескольких режимов антибактериальной терапии пневмоний нетяжелого течения. Выбор стартовой антибактериальной терапии осуществляется эмпирически и предполагает учет спектра возможных возбудителей заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, отягощающей прогноз. В качестве препаратов выбора, помимо аминопенициллинов и макролидов, указаны респираторные фторхинолоны [1]. Отличительным свойством этого класса фторхинолонов является более высокая, чем у хинолонов второго поколения, активность в отношении пневмококков, включая пенициллинрезистентные штаммы, а также микоплазм, хламидий и других внутриклеточных патогенов. Основной представитель этой группы – левофлоксацин, представляющий собой левовращающий изомер офлоксацина.
Левофлоксацин обладает широким спектром действия, характеризуется бактерицидной активностью против типичных и атипичных возбудителей внебольничной пневмонии, включая лекарственноустойчивые штаммы S. pneumoniae [2,4]. Левофлоксацин имеет высокую биодоступность при приеме внутрь, практически равную 100%, и период полувыведения 6-8 часов. Эти свойства препарата позволяют применять его для лечения пациентов, используя таблетированные формы и прием один раз в сутки [2]. Такой режим дозирования и способ применения вполне может применяться у пациентов с нетяжелой пневмонией, в том числе в амбулаторных условиях, он удобен для пациентов и повышает степень их приверженности к лечению.
Цель исследования. В рамках открытого несравнительного многоцентрового исследования оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата Флорацид® (левофлоксацина) ОАО “Щелковский витаминный завод” при внебольничной пневмонии среднетяжелого течения.
Материалы и методы
Обследовано 20 пациентов (13 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет, госпитализированных в областную клиническую больницу г. Саратова по поводу внебольничной пневмонии среднетяжелого течения. Все пациенты получали препарат Флорацид® (левофлоксацин) в дозе 500 мг в сутки в течение 7-14 дней.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
Установленный диагноз внебольничной пневмонии (рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани; наличие, по крайней мере, двух из нижеперечисленных клинических признаков:
острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°С);
кашель с мокротой;
физикальные признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%).
Нетяжелое течение пневмонии (?90 баллов по модифицированной шкале Fine).
Возникновение заболевания вне стационара и организованных коллективов (дома престарелых, санатории и др.).
Возраст от 18 до 75 лет.
Согласие пациентов на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов в данное исследование явились:
Предшествующая антибиотикотерапия по поводу данного заболевания длительностью сутки или более.
Одновременная антибиотикотерапия по поводу данного заболевания.
Пациенты, по тяжести течения пневмонии нуждающиеся в лечении в условиях реанимации.
Тяжелое течение пневмонии (более 90 баллов по модифицированной шкале Fine).
Сопутствующие заболевания: туберкулез, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточность, цирроз печени, злокачественные образования, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, эпилепсия.
Признаки бактериальной инфекции другой локализации в стадии обострения, помимо пневмонии, требующей дополнительного приема антибиотиков.
Беременность и лактация.
Непереносимость фторхинолонов.
Неспособность соблюдения пациентом условий протокола (по мнению исследователя).
Участие в другом клиническом исследовании.
Согласно протоколу оценивались различные клинические параметры, некоторые из них в баллах:
Витальные функции (АД, ЧСС, ЧД, t°С).
Аускультативные признаки пневмонии (жесткое дыхание, хрипы, шум трения плевры).
Оценка клинических симптомов по 4-балльной шкале:
Кашель: 0 – нет, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – сильный.
Мокрота: 0 – нет, 1 – слабо выражена, 2 – умеренно выражена, 3 – обильная.
Характер мокроты: 0 – слизистая, 1 – серозно-гнойная, 2 – гнойно-серозная, 3 – гнойная.
Одышка: 0 – нет, 1 – слабо выражена, 2 – умеренно выражена, 3 – сильная.
Температура тела: 0 – <36,9, 1 – 37,0-37,9, 2 – 38,0-38,9, 3 – >39,0.
Боль в груди: 0 – нет, 1 – слабо выражена, 2 – умеренно выражена, 3 – сильная.
Всем больным проводились лабораторные и инструментальные обследования:
Клинический анализ крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок.
Микроскопический анализ мокроты.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
На каждого пациента заполнялась регистрационная карта, которая включала в себя паспортные данные больного, диагноз, информацию о сопутствующих заболеваниях и сопутствующей терапии (включая терапию пневмонии, кроме препарата Флорацид®), данные о соответствии пациента критериям включения/исключения, а также все клинические показатели, лабораторные и рентгенологические данные, получаемые в процессе наблюдения за пациентом.
Оценка тяжести течения пневмонии проводилась по модифицированной шкале Fine (балльная система оценки факторов риска при внебольничной пневмонии).
Дизайн
При первоначальном обследовании проводилась оценка соответствия пациента критериям включения/исключения, исследование витальных функций, клинических симптомов, лабораторных данных и рентгенографии грудной клетки. При соответствии пациента всем критериям ему назначался Флорацид® в дозе 500 мг в сутки.
На 3-и сутки антибактериальной терапии проводилась оценка динамики клинических показателей и первоначальная оценка эффективности терапии Флорацидом® (терапия считалась эффективной при наличии одного и более следующих критериев: t<37,5°С, отсутствие (снижение) интоксикации, ЧД<20 в мин, отсутствие (уменьшение) гнойной мокроты), а также проводился учет нежелательных явлений при приеме препарата. Если терапия была признана эффективной и отсутствовали серьезные нежелательные явления, пациент продолжал прием Флорацида®.
На 7-й день также проводилась оценка клинических показателей, лабораторных данных (клинический и биохимический анализ крови), выполнялась рентгенография грудной клетки. На основании полученных данных оценивалась достаточность терапии Флорацидом®. Если по всем критериям (t<37,5°С, отсутствие интоксикации, гнойной мокроты, ЧД<20 в мин, отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в сторону юных форм) терапия была признана эффективной, то антибиотикотерапия считалась достаточной, и прием Флорацида® прекращался .
В случае признания терапии недостаточной пациент продолжал прием препарата, а на 10-й и 14-й день проводилась дополнительная оценка клинических и лабораторных данных и решался вопрос о достаточности терапии Флорацидом®. Наряду с этим при каждом обследовании проводился учет нежелательных явлений при приеме препарата.
Производилась оценка переносимости на основании данных по возможному возникновению побочных или нежелательных эффектов.
После выписки из стационара, на 30-й день исследования проводился сбор информации о состоянии пациента по телефону – оценивались клинические симптомы по 4-балльной шкале, на основании которых проводилась итоговая оценка эффективности исследуемого препарата (выздоровление, улучшение, отсутствие эффекта, рецидив).
Результаты исследования и их обсуждение
В исследовании приняли участие 20 пациентов (13 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 37±4 лет.
Терапия Флорацидом® оказалась эффективной у 95% пациентов: 90% из них завершили прием препарата на 7-е сутки, 5% пациентов – на 10-е сутки (в связи с отсутствием нормализации температуры тела на 7-е сутки, при этом отмечалась положительная динамика по остальным клиническим параметрам).
На фоне ежедневного приема препарата у 95% пациентов отмечалась нормализация температуры тела: на 3-и сутки у 40% пациентов, на 5-е сутки у 15% пациентов, на 7-е сутки у 10% пациентов, на 10-е сутки у 5% пациентов, у 25% пациентов температура при поступлении была нормальная.
По остальным клиническим параметрам также была отмечена положительная динамика. Из представленных данных следует, что на фоне терапии уже на 3-и сутки имеется отчетливая положительная динамика всех клинических симптомов, но наиболее быстрые и достоверно значимые (р<0,001) изменения претерпевали такие симптомы, как кашель, характер мокроты и боль в грудной клетке. Одышка, наблюдаемая исходно у 55% пациентов, регрессировала медленнее по сравнению с остальными симптомами, и на 3-и сутки антибактериальной терапии динамика ее оказалась статистически недостоверной (р<0,1). Однако по завершении терапии одышка не определялась ни у одного из пациентов.
У 5% пациента терапия признана неэффективной в связи с отсутствием положительной клинической динамики, сохранением лихорадки, в связи с чем Флорацид® заменен на цефотаксим в дозе 4,0 г в сутки.
При анализе лабораторных данных у 20% пациентов исходно выявлен лейкоцитоз (>10х109), который нивелировался на фоне терапии, у 80% пациентов исходно определялось нормальное количество лейкоцитов крови. Палочкоядерный сдвиг (>10%) исходно выявлен у 2 пациентов, после лечения у всех произошла нормализация содержания палочкоядерных лейкоцитов.
При рентгенографии грудной клетки у 6 пациентов в динамике выявлено полное восстановление пневматизации легочной ткани на фоне терапии Флорацидом®, у 60% – частичное, у 5% пациентов инфильтрация сохранялась, однако наблюдалась положительная динамика в виде расправления ателектазированного ранее S6 левого легкого .
Итоговая клиническая эффективность оценивалась на 30-е сутки: выздоровление по клиническим параметрам констатировано у 90% человек, улучшение – у 5% пациентов, терапия не эффективна у 5% (потребовалась замена на цефалоспорин III поколения).
Отмечена высокая переносимость препарата: ни у одного из пациентов не наблюдались нежелательные явления. Биохимические параметры крови на фоне приема Флорацида® находились в пределах нормы.
Заключение
Полученные нами данные подтверждают высокую эффективность монотерапии препаратом Флорацид® в лечении пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения, что соответствует существующим подходам к эмпирической антибактериальной терапии, сформулированным в национальных рекомендациях по диагностике и лечению этого заболевания [1]. Результаты исследования позволяют рекомендовать препарат Флорацид® (левофлоксацин) к клиническому применению в пульмонологической практике, что позволит значительно расширить возможности врача при осуществлении антимикробной терапии.
Литература
1. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. // М., 2006. – 76 с.
2. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. – 436 с.
3. Цой А.Н. Место левофлоксацина в фармакотерапии внебольничной пневмонии / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 4. – С. 164-169.
4. Синопальников А.И. Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара / А.И. Синопальников, А.А. Зайцев // Фарматека. – 2006. – № 16.
Источник