Реферат на тему пневмония новорожденных
Пневмония у новорожденных — это острое инфекционно-воспалительное поражение респираторных отделов легких. Основные причины: возбудители TORCH-комплекса, стрептококки и стафилококки, хламидии, другие патогены, колонизирующие родовые пути матери. Заболевание проявляется синдромом дыхательных расстройств, инфекционным токсикозом, неврологическими нарушениями. Для диагностики неонатальных пневмоний проводят рентгенографию ОГК, бакпосев мокроты, серологические и общеклинические исследования крови. Лечение включает этиотропную антибиотикотерапию, кислородную поддержку, патогенетические медикаменты (иммуномодуляторы, инфузионные растворы).
Общие сведения
Пневмония — одна из основных проблем практической неонатологии. Заболеваемость составляет около 1% среди доношенных новорожденных и до 10% среди недоношенных. У младенцев, которые сразу после рождения находились на длительной ИВЛ, распространенность нозокомиальной пневмонии составляет до 40-45%. Воспаление легких рассматривается в качестве основной причины или сопутствующего фактора до 25% летальных исходов в период неонатальности. По данным Росстата, младенческая смертность от пневмонии достигает 7,5%.
Пневмония у новорожденных
Причины
У новорожденного собственный иммунитет крайне низкий, а все системы органов находятся в состоянии транзиторных приспособительных реакций и еще не адаптировались к смене условий после рождения. Поэтому младенцы очень чувствительны к любым видам инфекций, от которых преимущественно страдают кожа и респираторный тракт. Этиологическая структура неонатальных пневмоний отличается от таковой у старших детей и взрослых. Конкретные причины зависят от пути заражения:
- Трансплацентарный. В утробе матери ребенок чаще сталкивается с инфекциями TORCH-комплекса, которые имеют тропность к эпителию дыхательных путей, — с краснухой, токсоплазмозом, простым герпесом и цитомегаловирусом. В редких случаях происходит заражение сифилисом и туберкулезом.
- Интранатальный. Во время родов основной путь инфицирования — контактный, который реализуется при прохождении через материнские родовые пути. Если они не санированы, новорожденный может заразиться хламидиями, кишечной палочкой микоплазмой и уреаплазмой. Чаще других встречается хламидийная пневмония (33% случаев).
- Постнатальный. После рождения заражение младенца может произойти в стационаре, особенно, если ему проводят инвазивные манипуляции или кислородную поддержку. Здесь на первый план выходят золотистые стафилококки, синегнойная палочка, вирусы гриппа и парагриппа. Причины постнатальных пневмоний также включают грибы рода Кандида, аденовирусы, микобактерии туберкулеза.
Основной предрасполагающий фактор пневмонии у новорожденных — недоношенность, которая в 10 раз повышает риск заболевания. На втором месте стоят дыхательные нарушения, требующие интубации и применения ИВЛ. Частота пневмоний возрастает у детей с врожденными аномалиями дыхательных путей. Легочному воспалению способствует желудочно-пищеводный рефлюкс, при котором зачастую развивается аспирационный синдром и патогенные бактерии попадают в дыхательные пути.
Патогенез
В большинстве случаев при неонатальных пневмониях наблюдается двустороннее поражение интерстициальной ткани и альвеол, которое вызывает тяжелые гипоксические расстройства и связанный с ними ацидоз. Сочетание гипоксемии и нарушений кислотно-основного равновесия провоцирует полиорганную недостаточность. В первую очередь страдает сердечно-сосудистая система, а при тяжелом течении и другие органы — почки, печень, головной мозг.
Независимо от причины, пневмонии у новорожденных протекают в 3 стадии. Сначала происходит инфильтрация (первая неделя болезни), когда поражаются преимущественно периферические отделы легких. На второй неделе начинается стадия рассасывания, характеризующаяся уменьшением процента затемненных участков и повышением пневматизации. На третьей неделе наступает этап интерстициальных изменений и деформации легочного рисунка.
Классификация
В зависимости от причины, у новорожденных выделяют бактериальную, вирусную, грибковую или протозойную формы заболевания. Если патология возникла при отсутствии других очагов инфекции в организме, ее называют первичной. Вторичное воспаление легких формируется при аспирационном синдроме, сепсисе. В современной неонатологии важна классификация пневмоний по времени развития на 2 группы:
- Врожденные. Инфицирование в этом случае происходит анте- или интранатально, а первые клинические признаки определяются в течение 3 суток после родов. Частые причины врожденного воспаления — внутриутробные инфекции.
- Приобретенные (постнатальные). Заражение патогенными микробами происходит в роддоме (нозокомиальная форма) или после выписки младенца (внебольничная форма). Симптомы выявляются спустя 72 часа после рождения ребенка, но не позже 28 дня жизни.
Симптомы пневмонии у новорожденных
У новорожденных пневмонии преимущественно проявляются неспецифическими дыхательными расстройствами. Наблюдается частое и шумное дыхание, сопровождающееся «хрюкающими звуками». При этом крылья носа раздуваются, межреберные и надключичные промежутки втягиваются. Кожа вокруг рта и на кончиках пальцев синеет, при нарастании дыхательной недостаточности отмечается тотальный цианоз.
Кашель у новорожденного обычно отсутствует. Изо рта периодически выделяется слизь или пена с неприятным запахом. Симптоматика дополняется общими признаками: отказом от сосания груди, повышением температуры тела, патологической возбудимостью или угнетением ЦНС. В неонатальном периоде пневмониям сопутствует инфекционный токсикоз, для которого характерен серый оттенок кожи, геморрагическая сыпь, желтуха и гепатоспленомегалия.
Осложнения
Болезнь может приводить к отеку легких, гнойно-деструктивным процессам (абсцессам, буллам, гангрене), пиопневмотораксу. Продолжительные дыхательные расстройства у новорожденных провоцируют гипоксическую энцефалопатию, кардиопатию, нефропатию. Наиболее тяжело протекают пневмонии у недоношенных детей: они часто заканчиваются генерализацией инфекции и сепсисом, а в 40% вызывают летальный исход.
Диагностика
Неонатолог начинает обследование со сбора анамнеза матери (течение беременности и родов, экстрагенитальные патологии), чтобы предположить причины дыхательных нарушений у новорожденного. Физикальные данные малоинформативны, поскольку у младенцев намного труднее выявить хрипы и крепитацию при аускультации. Расстройства дыхания оценивают по шкале Сильвермана или Даунса. Основными диагностическими методами для верификации возможной пневмонии у новорожденных являются:
- Рентгенография ОГК. Основной метод, который показывает очаговые или тотальные затемнения в легких, состояние плевральных синусов, наличие признаков РДС по типу «матового стекла». На снимках врач может обнаружить врожденные пороки дыхательной системы, ставшие предрасполагающим фактором заболевания.
- Микробиологическое исследование. Для установления инфекционной причины пневмонии проводят бакпосев отделяемого из зева, мокроты или трахеобронхиального аспирата. Полученные микроорганизмы исследуют на чувствительность к антибиотикам. При подозрении на сепсис выполняется посев крови на стерильность.
- Серологические реакции. Определение антител к врожденным инфекциям (цитомегаловирус, краснуха) необходимо для выяснения характера пневмонии, если типичные возбудители исключены. При визуализации на рентгенографии признаков так называемой «белой» пневмонии назначают серологические тесты на сифилис (РСК, РИБТ).
- Анализы крови. Клиническое и биохимическое исследования рекомендованы для выявления маркеров воспалительной реакции, которые соотносятся с тяжестью и прогнозом болезни. Неблагоприятным считается высокий лейкоцитарный индекс интоксикации и возрастание уровня СРБ более 10 мг/л.
Лечение пневмонии у новорожденных
Консервативная терапия
Лечение младенцев с воспалением легких проводится только стационарно: в отделении патологии новорожденных или в блоке реанимации и интенсивной терапии. Основу лечения составляют антибиотики, которые сначала подбираются эмпирически, а затем корректируются после получения результатов бактериологической диагностики. В неонатологии в основном используют бета-лактамные препараты и макролиды. Как патогенетические методы применяются:
- Кислородная поддержка. Обеспечение нормальной сатурации — первостепенная задача врачей, поскольку это снижает риск метаболических и полиорганных нарушений. Рекомендована неинвазивная вентиляция (бифазик, CIPAP), в тяжелых случаях ребенка переводят на ИВЛ.
- Иммунотерапия. Для стимуляции собственных защитных сил организма новорожденного назначают иммуноглобулины II поколения, которые включают комплекс IgG, IgM, IgA (пентаглобин).
- Инфузионная терапия. Для восполнения ОЦК и коррекции электролитных показателей показано внутривенное вливание растворов. Базовым считается 10% раствор глюкозы, который обеспечивает организм энергией. При гипоксических нарушениях эффективно ведение неотона.
Прогноз и профилактика
Вероятность полного выздоровления высокая у доношенных новорожденных без врожденных пороков и иммунодефицитов. Менее благоприятнен прогноз у недоношенных младенцев, особенно когда они требуют кислородной поддержки на ИВЛ. Профилактика неонатальных пневмоний включает антенатальную охрану плода, своевременную диагностику и лечение инфекций у беременной, предотвращение РДС путем введения дексаметазона при высоком риске преждевременных родов.
Источник
Кафедра
Общественного здоровья и Здравоохранения
с курсом экономики
Реферат
на
тему:
«Пневмония
у новорождённых»
Выполнил: Власенко
В.М.
2 группы, 4 курса,
лечебного ф-та
Преподаватель:
Алексеева В.М.
Москва-2008
Этиология
и патогенез
Развитию
пневмоний у новорожденных способствуют
различные пре-, интра- и постнатальные
повреждающие факторы. Пневмония у
новорожденного может быть как первичным
заболеванием, так и осложнением сепсиса
или ОРВИ.
Классификация
По
условиям инфицирования пневмонии делят
на внебольничные
(домашние) и нозокомиальные
(госпитальные, внутрибольничные), у
новорожденных – на внутриутробные
(врожденные) и постнатальные
(приобретенные), последние также могут
быть внебольничными и нозокомиальными.
По
характеру клинико-рентгенологической
картины выделяют очаговую,
очагово-сливную,
долевую
(крупозную),
сегментарную
и интерстициальную
пневмонии.
Кроме
того, выделяют нетяжелые и тяжелые
пневмонии. Тяжесть клинического течения
пневмонии обусловливается наличием и
степенью выраженности легочно-сердечной
недостаточности и токсикоза, а также
наличием осложнений. В свою очередь
осложнения подразделяются на легочные
– плеврит, легочная деструкция (абсцесс,
буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс)
и внелегочные – септический шок.
Пневмонии
новорожденных (включая недоношенных)
в подавляющем большинстве случаев
вызваны инфицированием патогенной
микрофлорой генитального тракта матери
во время родов либо аспирацией
инфицированной околоплодной жидкости,
хотя возможно и гематогенное внутриутробное
инфицирование. Особенно тяжелые пневмонии
вызывают такие возбудители, как
грамотрицательные палочки семейства
кишечных бактерий, синегнойная палочка,
стрептококки группы B (S. agalactiae) и D
(энтерококки), золотистый стафилококк
(который может быть метициллинрезистентным).
Длительно (в течение недель) и обычно
без повышения температуры тела протекают
пневмонии, вызванные хламидией,
уреаплазмой, цитомегаловирусом.
Также
возможна этиологическая роль грибков
рода Candida, реже – Aspergillus. Кандидозная
пневмония значительно чаще отмечается
у длительно находившихся на искусственной
вентиляции легких (ИВЛ), особенно у
недоношенных. Нередки бактериально-вирусная
и бактериально-грибковая ассоциации.
Непосредственными
этиологическими агентами пневмонии
являются различные микроорганизмы,
вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы;
в 65—80 % случаев наблюдаются пневмонии
смешанной этиологии — вирусно-бактериальные.
В
структуре вирусной инфекции, вызывающей
пневмонии новорожденных, преобладают
аденовирусы (26—30 % случаев), вирусы
гриппа типа А2 и В (25— 30 %), парагриппозная
инфекция отмечается в 18— 20 %, таков же
удельный вес респираторно-синцитиальной
вирусной инфекции. При бактериальной
инфекции у 50—60 % больных детей выделяют
стафилококк (чаще золотистый), у 30—60 %
— пневмококк, у 16—20 % — зеленящий
стрептококк. В последние годы в этиологии
пневмонии увеличился удельный вес
клеб-сиелл, кишечной палочки, протея и
других грамотри-цательных микроорганизмов
(25—40 %).
По
времени возникновения выделяют
внутриутробные и постнатальные пневмонии.
Большинство исследователей считают,
что внутриутробные пневмонии отмечаются
в 10—11 % всех случаев пневмоний
новорожденных, имеют, как правило,
аспирационно-бакте-риальное происхождение
и клинически проявляются в первые 24—48
ч жизни ребенка.
Однако
истинные внутриутробные пневмонии
встречаются значительно реже — в 2—4 %
случаев, преимущественно при специфических
внутриутробных инфекциях (листериоз,
цитомегалия); большинство пневмоний (в
том числе проявившиеся в первые двое
суток жизни) развиваются после рождения.
Инфекционный
агент может попадать в организм
новорожденного трансплацентарно или
при аспирации околоплодных вод, но
наиболее частым является воздушно-капельный
путь инфицирования.
При
инфицировании внутриутробно расстройства
дыхания выявляются уже в первые минуты
жизни. Как правило, имеется асфиксия.
Даже если первый вдох появляется в срок,
то сразу же отмечают одышку, шумное
дыхание, повышениетемпературы в течение
первых 2-3 дней, нарастание явлений
дыхательной недостаточности (бледность
с сероватым оттенком, синюшность),
вялость, срыгивания, мышечную слабость,
снижение рефлексов, сердечную слабость,
увеличение печени и селезенки, потерю
массы тела. Наряду с этим выявляются
признаки, характерные для конкретной
инфекции. При инфицировании в момент
родов состояние новорожденного может
быть удовлетворительным; расстройства
дыхания и подъем температуры отмечают
лишь на 2-3 день. Часто одновременно с
этим появляются понос (диарея), гнойный
конъюнктивит (воспаление слизистой
оболочки век и глазных яблок), реже —
гнойничковые поражения кожи. Серьезную
угрозу для жизни представляет сепсис
— общее инфекционное заболевание
организма; обоснованную тревогу вызывают
различные воспаления: среднего уха
(отит), суставов (артрит), надкостницы
(остеомиелит), одной из придаточных
пазух носа (этмоидит), оболочек мозга
(менингит), легких (пневмония). В случае
инфицирования после родов заболевание
начинается остро, с явлений насморка,
подъема температуры тела с дальнейшим
развитием дыхательных расстройств.
Хрипы, в отличие от предыдущих форм
болезни, выслушиваются не всегда. В
первые дни болезни дети беспокойны,
возбуждены, срыгивают, плохо прибавляют
в весе, в дальнейшем они становятся
бледными, вялыми, нарастает одышка,
синюшность, учащение сердцебиения,
приглушение тонов сердца. Симптомы и
течение в зависимости от возбудителя.
При пневмониях, вызванных
респираторно-синцитиальной инфекцией
(вид вируса), часто встречается затруднение
дыхания; при аденовирусной инфекции —
конъюнктивит, насморк, влажный кашель,
обильные хрипы; при гриппе — поражается
нервная система; при герпетической
инфекции — кровоточивость, острая
почечная и печеночная недостаточность
(увеличение печени, интоксикация —
бледность, вялость, отсутствие аппетита,
рвота, снижение, а затем и отсутствие
мочеиспускания, угнетение сознания,
признаки обезвоживания); при заражении
стафилококком — абсцессы (гнойники)
легких, гнойничковые поражения кожи,
пупочной ранки, остеомиелиты; при
поражении клебсиеллами — энтерит
(воспаление слизистой кишечника),
менишит, пиелонефрит (воспаление почечных
лоханок). Осложнения. Прогноз зависит
от тяжести состояния, наличия сопутствующих
заболеваний. При адекватном лечении и
отсутствии другой патологии в течение
2-3 недель наступает улучшение состояния:
уменьшаются признаки дыхательной
недостаточности, восстанавливается
аппетит, нормализуется нервная система,
но в некоторых случаях пневмония
принимает затяжной характер. Наиболее
часты такие осложнения, как отит,
ателектазы легких (см. выше), развитие
абсцессов (гнойных очагов), чаще в легких;
скопление гноя и воздуха в грудной
клетке (ниопневмоторакс), расширение
бронхов с застоем в них мокроты и
возникновением воспалительных процессов
(бронхоэктазии), анемии (малокровие),
острая надпочечниковая недостаточность,
энцефалиты (воспаление мозга), менингиты
(воспаление мозговых оболочек), сепсис,
вторичные энтероколиты (воспаление
слизистой кишечника). Лечение. Включает
тщательный уход за ребенком. Нельзя
допускать его переохлаждения и
перегревания; следить за гигиеной кожи,
часто менять положение тела, кормить
только из рожка или через зонд. Прикладывать
к груди разрешают только при
удовлетворительном состоянии, т.е. при
исчезновении дыхательной недостаточности,
интоксикации. Обязательно проводят
антибиотикотерапию препаратами,
действующими на разные группы микробной
флоры (антибиотики широкого спектра
действия). Назначают также витаминотерапию
(витамины С, B1, В2, В3, В6, В15), горчичные и
горячие обертывания 2 раза вдень,
физиотерапию (СВЧ и электрофорез),
переливания плазмы крови, применение
иммуноглобулинов. Дети, переболевшие
пневмонией, склонны к повторным
заболеваниям, поэтому после выписки
следует проводить неоднократные курсы
витаминотерапии (см. выше), принимать
биорегуляторы (экстракт элеутерококка,
алоэ и др.) в течение 3-4 месяцев. Под
диспансерным наблюдением ребенок
находится в течение 1 года
При
пневмонии у новорожденных формируется
«порочный круг»: дыхательные нарушения
вызывают нарушения гомеостаза, что в
свою очередь усугубляет нарушения
внешнего дыхания. Обычно пневмония у
новорожденных характеризуется гипоксией,
гиперкапнией, дыхательным или смешанным
ацидозом.
В
патогенезе пневмоний новорожденных
большую роль играют недостаточное
регулирование механизмов дыхания и
газообмена, незрелость и недифференциро-ванность
легочной ткани (наиболее выраженная у
недоношенных). У детей с перинатальными
поражениями мозга и ателектазами легких
вероятность развития пневмонии наиболее
высока.
Распространение
воспалительного процесса может
происходить как по бронхам и лимфатическим
сосудам, так и гематогенно (при сепсисе).
Источник