Реферат на тему ожоги пищевода
Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà – ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà, âûçâàííûå ïðèåìîì êèñëîò èëè ùåëî÷åé. Ýòèîëîãèÿ çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøèõ. Ïðîâåäåíèå ðåíòãåíîñêîïèè ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì âîäîðàñòâîðèìûì ïðåïàðàòîì. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÃÎÓ ÂÏÎ ÓÃÌÀ
Ðåôåðàò
íà òåìó: Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà: êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, òàêòèêà âðà÷à, íåîòëîæíàÿ ïîìîùü
Åêàòåðèíáóðã, 2013
1. Îïðåäåëåíèå
Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà – ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà, âûçâàííûå ïðèåìîì êèñëîò (÷àùå óêñóñíàÿ êèñëîòà) èëè ùåëî÷åé (÷àùå íàøàòûðíûé ñïèðò, êàóñòè÷åñêàÿ ñîäà), íàçûâàþòñÿ êîððîçèâíûì òîêñè÷åñêèì ýçîôàãèòîì.
2. Ýòèîëîãèÿ
Õèìè÷åñêèé îæîã ïèùåâîäà âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ñëó÷àéíîãî èëè ïðåäíàìåðåííîãî óïîòðåáëåíèÿ âíóòðü àãðåññèâíûõ æèäêîñòåé:
· êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ êèñëîò (îðãàíè÷åñêèõ – ùàâåëåâîé, íåîðãàíè÷åñêèõ – ñåðíîé, ñîëÿíîé, àçîòíîé, ôîñôîðíîé)
· ùåëî÷åé (íàòðèÿ ãèäðîêñèä, êàëüöèÿ îêñèä, íàøàòûðíûé ñïèðò)
· äðóãèõ âåùåñòâ (óêñóñíàÿ ýññåíöèÿ, êàëèÿ ïåðìàíãàíàò, àöåòîí, ïåðãèäðîëü).
3. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
 òå÷åíèè õèìè÷åñêîãî îæîãà ïèùåâîäà âûäåëÿþò ÷åòûðå ïåðèîäà:
· Ïåðâûé ïåðèîä – îñòðûé (ñòàäèÿ îñòðîãî êîððîçèâíîãî ýçîôàãèòà).
· Âòîðîé ïåðèîä – ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî ýçîôàãèòà (ñòàäèÿ ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ).
· Òðåòèé ïåðèîä – îáðàçîâàíèå ñòðèêòóðû (ñòàäèÿ îðãàíè÷åñêîãî ñóæåíèÿ ïèùåâîäà).
· ×åòâåðòûé ïåðèîä – ïîÿâëåíèå ïîçäíèõ îñëîæíåíèé (îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà, ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè ïèùåâîäà, ðàçâèòèå ðàêà è ò. ä.).
 ïåðâîì ïåðèîäå õèìè÷åñêîãî îæîãà (äëèòñÿ 5-10 ñóò) ïîñòðàäàâøèõ áåñïîêîèò ñèëüíàÿ áîëü â ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêå, çà ãðóäèíîé, ïî õîäó ïèùåâîäà, â ðÿäå ñëó÷àåâ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.  îòâåò íà óïîòðåáëåíèå àãðåññèâíîãî âåùåñòâà ïîÿâëÿåòñÿ ìíîãîêðàòíàÿ ðåôëåêòîðíàÿ ðâîòà, óñèëèâàåòñÿ ñëþíîîòäåëåíèå. Èç-çà îæîãà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñïàñòè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé ìûøö ïèùåâîäà â çîíå ïîðàæåíèÿ âîçíèêàåò äèñôàãèÿ. Ïðè îæîãå ãîðòàíè è ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïîÿâëÿåòñÿ îñèïëîñòü ãîëîñà. Âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íàäãîðòàííèêà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîïàäàíèåì ñëþíû â òðàõåîáðîíõèàëüíîå äåðåâî, ÷òî çàòðóäíÿåò äûõàíèå áîëüíûõ âïëîòü äî àñôèêñèè, ïðîâîöèðóåò êàøåëü è â äàëüíåéøåì îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè.  ñëó÷àå îñëîæíåíèÿ õèìè÷åñêîãî îæîãà ïåðôîðàöèåé ïèùåâîäà ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ïðîãðåññèðóþùåãî ìåäèàñòèíèòà, à ïðè ïåðôîðàöèè æåëóäêà – ïåðèòîíèòà.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøèõ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ïðèíÿòîãî âåùåñòâà, åãî êîððîçèéíûõ è òîêñè÷åñêèõ ñâîéñòâ. Ïîýòîìó îäíè ïàöèåíòû ÷óâñòâóþò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî, äðóãèå íàõîäÿòñÿ â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Ó ïîñëåäíèõ ñðàçó æå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ êîððîçèéíûõ ñðåäñòâ ðàçâèâàåòñÿ øîê (âîçáóæäåíèå èëè çàòîðìîæåííîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò è ò. ä.), à ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû – îæîãîâàÿ òîêñåìèÿ (ãèïåðòåðìèÿ, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, ñóäîðîãè è ò. ä.), îñòðàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (òàõèêàðäèÿ, ïàäåíèå ÀÄ, ãëóõîñòü òîíîâ ñåðäöà è ò. ä.), îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (îäûøêà, öèàíîç, äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå è ò. ä.), îñòðàÿ ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (óìåíüøåíèå äèóðåçà âïëîòü äî àíóðèè, ãèïåðáèëèðóáèíóðèÿ, àçîòåìèÿ). Íåðåäêè èíòîêñèêàöèîííûå ïñèõîçû.  êðîâè îïðåäåëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòíîãî ÷èñëà, ãèïî- è äèñïðîòåèíåìèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ, ãèïîõëîð- è íàòðèåìèÿ, íàðóøåíèå ÊÙÑ.
Ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå îñòðîãî ïåðèîäà ÷åðåç 7-8 ñóò ïîñëå îæîãà ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ íà÷èíàåò óëó÷øàòüñÿ, ñíèæàåòñÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè, âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðîõîäèìîñòü ïèùåâîäà äëÿ æèäêîé è ìÿãêîé ïèùè. Ýòà ñòàäèÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ èìåíóåòñÿ ïåðèîäîì ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ (âòîðîé ïåðèîä).
Âòîðîé ïåðèîä. Åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü – äî 30 ñóò. Ïåðèîä ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ îïàñåí òåì, ÷òî âñëåäñòâèå îòòîðæåíèÿ íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé ìîæåò âîçíèêíóòü ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà ñ ðàçâèòèåì ìåäèàñòèíèòà, ýìïèåìû ïëåâðû, ïåðèêàðäèòà; ïèùåâîäíîå êðîâîòå÷åíèå.  ýòîò ïåðèîä ïðîãðåññèðóþò ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, îáóñëîâëåííûå àñïèðàöèåé ñëèçè â òðàõåîáðîíõèàëüíîå äåðåâî â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îæîãà. Ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ ïðîèñõîäÿò ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ îðãàíèçìà.
Òðåòèé ïåðèîä (ôîðìèðîâàíèå ñòðèêòóðû ïèùåâîäà) íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 2-4 ìåñ. ïîñëå îæîãà è äëèòñÿ äî 2-3 ëåò. Êëèíè÷åñêè îí ïðîÿâëÿåòñÿ íàðàñòàíèåì ñèìïòîìîâ äèñôàãèè.
×åòâåðòûé ïåðèîä (ïîÿâëåíèå ïîçäíèõ îñëîæíåíèé) õàðàêòåðèçóåòñÿ îáëèòåðàöèåé ïðîñâåòà ïèùåâîäà, åãî ñïîíòàííîé ïåðôîðàöèåé, îáðàçîâàíèåì äèâåðòèêóëîâ, ïèùåâîäíî-áðîíõèàëüíûõ, ïèùåâîäíî-òðàõåàëüíûõ ñâèùåé. Íåðåäêî â ñòåíêå ðóáöîâî-èçìåíåííîãî îðãàíà ðàçâèâàåòñÿ ðàêîâûå íîâîîáðàçîâàíèÿ.
õèìè÷åñêèé îæîã ïèùåâîä êèñëîòà
4. Äèàãíîñòèêà
Äèàãíîñòèêà õèìè÷åñêèõ îæîãîâ ïèùåâîäà çàòðóäíåíèé íå âûçûâàåò (àíàìíåç, îñòàòêè åäêîé æèäêîñòè â ñîîòâåòñòâóþùåé òàðå, õàðàêòåðíûé «áóêêî-ôàðèíãî-ýçîôàãàëüíûé» ñèíäðîì è äðóãèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îáùåãî õàðàêòåðà. Çíà÷èòåëüíî òðóäíåå óñòàíîâèòü ñòåïåíü îæîãà, åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ãëóáèíó, è åùå òðóäíåå ïðåäâèäåòü îñëîæíåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ, êîòîðûå ìîãóò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå ýòîé òðàâìû.
Ïîñëå îêàçàíèÿ ïåðâîé íåîòëîæíîé ïîìîùè áîëüíîìó è âûâåäåíèÿ åãî èç øîêîâîãî ñîñòîÿíèÿ, ÷òî îáû÷íî äîñòèãàåòñÿ íà 2-å ñóòêè ïîñëå èíöèäåíòà, áîëüíîìó ïðîâîäÿò ðåíòãåíîñêîïèþ ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì âîäîðàñòâîðèìûì ïðåïàðàòîì.  îñòðîé ñòàäèè ýòèì ìåòîäîì ìîæíî îáíàðóæèòü ó÷àñòêè ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà ïèùåâîäà, ïðè ãëóáîêèõ îæîãàõ – äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.  õðîíè÷åñêîé ñòàäèè ïðè ðàçâèâàþùåìñÿ ðóáöîâîì ïðîöåññå ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ îáëàñòü ñòðèêòóðû è íàä íåé – íà÷èíàþùàÿñÿ äèëàòàöèÿ ïèùåâîäà è, âîçìîæíî, åùå îäíà îáëàñòü ðóáöåâàíèÿ åãî ñòåíêè.
Ýçîôàãîñêîïèþ ïðîèçâîäÿò ëèøü ïîñëå îñòðîé ñòàäèè, ìåæäó 10-ì è 14-ì äíåì çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ó÷àñòêè ïîðàæåíèÿ äîñòèãëè ìàêñèìàëüíîãî ðàçâèòèÿ è íà÷àëñÿ ïðîöåññ ðåïàðàöèè: ëîêàëèçîâàííûé îòåê, ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü, ïîêðûâàþùàÿ ÿçâû, è äèôôóçíûé îòåê ïðàêòè÷åñêè èñ÷åç. Ïðîèçâîäñòâî ýçîôàãîñêîïèè â áîëåå ðàííèå ñðîêè ãðîçèò ïåðôîðàöèåé ïèùåâîäà, îñîáåííî íà åãî âõîäå.  õðîíè÷åñêîé ñòàäèè, êîòîðóþ óñëîâíî ìîæíî íàçâàòü ñòàäèåé âûçäîðîâëåíèÿ, ïðè ÝçÑê â îáëàñòè îáðàçóþùåéñÿ ñòðèêòóðû îïðåäåëÿåòñÿ âîðîíêîîáðàçíîå ñóæåíèå ñ ðèãèäíûìè íåïîäâèæíûìè ñòåíêàìè áåëåñîâàòîãî öâåòà. Ïðè ñòàðûõ ñòðèêòóðàõ íàä íèìè îïðåäåëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà.
5. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü
Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ. Äëÿ ñíÿòèÿ áîëè áîëüíûì ïîêàçàíî ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ (ïðîìåäîë, ìîðôèí è äð.). Äëÿ óìåíüøåíèÿ ñàëèâàöèè è ñíÿòèÿ ñïàçìà ïèùåâîäà ââîäÿò àòðîïèí, ïàïàâåðèí, ãàíãëèîáëîêàòîðû. Öåëåñîîáðàçíî ïðîìûâàíèå ïîëîñòè ðòà, íàçíà÷åíèå àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ (äèìåäðîë, ñóïðàñòèí, äèïðàçèí è äð.). Âàæíûì ìåðîïðèÿòèåì, íàïðàâëåííûì íà âûâåäåíèå è íåéòðàëèçàöèþ ÿäà, ÿâëÿåòñÿ ïðîìûâàíèå æåëóäêà ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî çîíäà.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ïðèíÿòîãî âåùåñòâà äëÿ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà èñïîëüçóþò ñëàáûå ðàñòâîðû ùåëî÷è èëè êèñëîòû. Ïðè îæîãå êèñëîòàìè öåëåñîîáðàçíî ïèòüå 2%- ðàñòâîðà ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ, îêèñè ìàãíèÿ (ææåíîé ìàãíåçèè), àëüìàãåëÿ, ïðè îòðàâëåíèè ùåëî÷àìè-1-1,5% ðàñòâîðà óêñóñíîé êèñëîòû.  ïåðâûå 6-7 ÷ ââîäÿò àíòèäîòû.
6. Ëå÷åíèå
Áîëüíûì ïðîâîäÿò ïðîòèâîøîêîâóþ è äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ – ââåäåíèå ãëþêîçî-íîâîêàèíîâîé ñìåñè, íåéðîëåïòèêîâ (äðîïåðèäîë), ðåîïîëèãëþêèíà, ãåìîäåçà, àëüáóìèíà, æåëàòèíîëÿ, ïëàçìû, ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ. Äëÿ íîðìàëèçàöèè äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû íàçíà÷àþò ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, êîðòèêîñòåðîèäû. Êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà îñóùåñòâëÿþò ïóòåì ââåäåíèÿ 5% ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Äëÿ áîðüáû ñ ãèïîâîëåìèåé ïðîâîäÿò ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå áîëüíûõ â òå÷åíèå 3-4 äíåé. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âòîðè÷íîé èíôåêöèè è ïíåâìîíèè íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ðóáöîâîãî ñóæåíèÿ ïèùåâîäà áîëüíûì ñ 1-õ ñóòîê äàþò ÷åðåç êàæäûå 30-40 ìèí ïî 1-2 ãëîòêà ìèêñòóðû, ñîäåðæàùåé ïîäñîëíå÷íîå ìàñëî, àíåñòåçèí, 5% ðàñòâîð íîâîêàèíà, àíòèáèîòèê, ñ 3-ãî äíÿ èõ êîðìÿò îõëàæäåííîé ïèùåé. Ðàííèé ïðèåì ìèêñòóðû è ïèùè êàê áû îñóùåñòâëÿåò “ìÿãêîå” áóæèðîâàíèå ïèùåâîäà. Ôîðìèðîâàíèþ ðóáöîâ ïðåïÿòñòâóåò òàêæå íàçíà÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ (êîðòèçîí, ïðåäíèçîëîí è äð.), êîòîðûå çàäåðæèâàþò ðàçâèòèå ôèáðîáëàñòîâ è óìåíüøàþò âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ïèùåâîäå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèçíàíî öåëåñîîáðàçíûì ïðîâåäåíèå ðàííåãî (ñ 9-11-ãî äíÿ) áóæèðîâàíèÿ ïèùåâîäà â òå÷åíèå 1-1 1/2 ìåñ â ñî÷åòàíèè ñ ïîäêîæíûì ââåäåíèåì ëèäàçû èëè ðîíèäàçû â òå÷åíèå 2 íåä. Ñëèøêîì ðàííåå, ðàíüøå ýòîãî ñðîêà íà÷àòîå áóæèðîâàíèå äàåò ïðîòèâîïîëîæíûé ýôôåêò, âûçûâàÿ îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïèùåâîäå è óñèëåíèå ðóáöåâàíèÿ. Ïåðåä íà÷àëîì áóæèðîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè ýçîôàãîñêîïèþ, êîòîðàÿ ïîçâîëèò óñòàíîâèòü ñòåïåíü îæîãà, îòñóòñòâèå íåîòòîðãíóâøèõñÿ íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
Áóæèðîâàíèå ïðèâîäèò ê ñòîéêîìó âûçäîðîâëåíèþ 90- 95% áîëüíûõ  îòëè÷èå îò ðàííåãî (ñ 9-11-ãî äíÿ ïîñëå îæîãà) ïîçäíåå áóæèðîâàíèå ïðîâîäÿò ñ öåëüþ ðàñøèðåíèÿ óæå ðàçâèâøåãîñÿ ñóæåíèÿ ïèùåâîäà. Íà÷èíàþò áóæèðîâàíèå ñ 7-é íåäåëè. Áóæèðîâàíèå ïîêàçàíî âñåì áîëüíûì ñ ïîñëåîæîãîâûìè ñòðèêòóðàìè ïèùåâîäà, êîãäà óäàåòñÿ ïðîâåñòè ÷åðåç ñóæåíèå ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê áóæèðî-âàíèþ: ìåäèàñòèíèò, ïèùåâîäíî-áðîíõèàëüíûé ñâèù. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ñòîéêîãî êëèíè÷åñêîþ ýôôåêòà ëå÷åíèå áóæèðîâàíèåì íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â òå÷åíèå ìíîãèõ íåäåëü è äàæå ìåñÿöåâ Ïðèìåíÿþò: 1) “ñëåïîå” áóæèðîâàíèå ÷åðåç ðîò, 2) ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûìè ïîëûìè ïëàñòìàññîâûìè áóæàìè ïî ìåòàëëè÷åñêîìó ïðîâîäíèêó; 3) áóæèðîâàíèå ïîä êîíòðîëåì ýçîôàãîñêîïà, 4) áóæèðîâàíèå ïî ïðèíöèïó “áóæèðîâàíèÿ áåç êîíöà”; 5) ðåòðîãðàäíîå áóæèðîâàíèå. Áóæèðîâàíèå ÷åðåç ðîò âñëåïóþ ïîêàçàíî ïðè íåáîëüøèõ ïî ïðîòÿæåííîñòè êîëüöåâèäíûõ ñòðèêòóðàõ âåðõíå- è ñðåäíåãðóäíîãî îòäåëîâ ïèùåâîäà. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî íàáîðà áóæåé. Åñëè áóæ ïðîõîäèò ëåãêî, ïðîâîäÿò áóæ ñëåäóþùåãî ïî òîëùèíå íîìåðà. Ìåòîäèêà áóæèðîâàíèÿ áûëà óñîâåðøåíñòâîâàíà ïðè ïðèìåíåíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðîâîäíèêîâ è ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ïîëûõ áóæåé. Îíè äàþò âîçìîæíîñòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ õîäà ñòðèêòóðû è ïðîäâèæåíèÿ áóæà ïî ïèùåâîäó, ÷òî ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ïðîöåäóðû è óìåíüøàåò îïàñíîñòü ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà. Áóæèðîâàíèå ïîä êîíòðîëåì ýçîôàãîñêîïà ïîêàçàíî ïðè ýêñöåíòðè÷åñêè ðàñïîëîæåííîé ñòðèêòóðå, èçâèòîì êàíàëå ñóæåíèÿ, âûðàæåííîì ñóïðàñòåíîòè÷åñêîì ðàñøèðåíèè, êîãäà âîçíèêàþò çàòðóäíåíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ïðîâîäíèêà. “Áóæèðîâàíèå áåç êîíöà” ïðèìåíÿþò ïðè íàëè÷èè ãàñòðîñòîìû ó áîëüíûõ ñ òðóá÷àòûìè, èçâèòûìè èëè ìíîæåñòâåííûìè ñòðèêòóðàìè. Ê øåëêîâîé íèòè, ââåäåííîé ÷åðåç ðîò è âûâåäåííîé ÷åðåç ãàñòðîñòîìó, ïðèêðåïëÿþò ðåçèíîâûå òðóáêè ðàçëè÷íîãî äèàìåòðà. Ðàñòÿãèâàÿ, èõ ïðîâîäÿò ÷åðåç ñóæåííûé ó÷àñòîê è îñòàâëÿþò íà íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ðåòðîãðàäíîå áóæèðîâàíèå ÷åðåç ãàñòðîñòîìó áåçîïàñíåå è ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ìåõàíè÷åñêîå ðàñøèðåíèå ðóáöîâûõ ñòðèêòóð ïèùåâîäà ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ýçîôàãèòà. Îïàñíûì îñëîæíåíèåì áóæèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîáîäåíèå ïèùåâîäà è ðàçâèòèå ìåäèàñòèíèòà. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ïðè ðóáöîâûõ ñòðèêòóðàõ ïèùåâîäà: 1) ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà ïèùåâîäà; 2) íåîäíîêðàòíûå íåóäà÷íûå ïîïûòêè ïðîâåäåíèÿ áóæà ÷åðåç ñòðèêòóðó; 3) áûñòðîå ðåöèäèâèðîâàíèå ðóáöîâûõ ñòðèêòóð ïîñëå ïîâòîðíûõ áóæèðîâàíèé; 4) íàëè÷èå ïèùåâîäíûõ ñâèùåé ñ òðàõååé èëè áðîíõîì; 5) âûðàæåííûå ðàñïðîñòðàíåííûå ñòðèêòóðû; 6) ïîâòîðíûå ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà ïðè áóæèðîâàíèè. Ïðè òÿæåëîì èñòîùåíèè äëÿ ïèòàíèÿ áîëüíûì íàêëàäûâàþò ãàñòðîñòîìó êàê ïåðâûé ýòàï ëå÷åíèÿ. Ïðè âûáîðå ìåòîäà îïåðàöèè ó÷èòûâàþò âîçðàñò è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ëîêàëèçàöèþ è ïðîòÿæåííîñòü ñóæåíèÿ ïèùåâîäà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðîèçâîäÿò îäíîýòàïíûå ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè. Ìíîãîýòàïíóþ ïëàñòèêó âûïîëíÿþò ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ. Ïðè ñåãìåíòàðíûõ ñòðèêòóðàõ ïðîèçâîäÿò ðàçëè÷íîãî ðîäà ÷àñòè÷íûå ïëàñòèêè ïèùåâîäà. Ïðè ïîðàæåíèè íèæíåé ÷àñòè ïèùåâîäà èëè êàðäèè ïðèìåíÿþò: íàëîæåíèå îáõîäíîãî ïèùå-âîäíî-æåëóäî÷íîãî àíàñòîìîçà, ðåçåêöèþ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà è çàìåùåíèå åãî òðóáêîé, îáðàçîâàííîé èç áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, òðàíñïëàíòàòîì èç òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè. Ïðè ïîðàæåíèè ãëîòêè, øåéíîãî èëè øåéíî-ãðóäíîãî îòäåëà ïèùåâîäà âûïîëíÿþò ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòè÷íóþ ïëàñòèêó. Èñïîëüçóþò òðàíñïëàíòàòû èç òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè. Îäèí êîíåö òðàíñïëàíòàòà àíàñòîìîçèðóþò ñ ïèùåâîäîì âûøå, à äðóãîé íèæå ñóæåíèÿ. Ïðè îáøèðíûõ ñòðèêòóðàõ ïîêàçàíà òîòàëüíàÿ ïëàñòèêà ïèùåâîäà ñ ïðåäãðóäèííûì èëè âíóòðèãðóäíûì (ðåòðîñòåðíàëüíûì, âíóòðèïëåâðàëüíûì, çàäíåìåäèàñòèíàëüíûì) ðàñïîëîæåíèåì òðàíñïëàíòàòà èç òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè. Ê ñîçäàíèþ èñêóññòâåííîãî ïèùåâîäà íå ñëåäóåò ïðèñòóïàòü ðàíåå 2 ëåò ñ ìîìåíòà îæîãà. Òîëüêî ïîñëå ýòîãî ñðîêà ìîæåò âûÿâèòüñÿ ñòåïåíü ðóáöåâàíèÿ ïèùåâîäà è ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî ñôîðìèðîâàâøàÿñÿ ðóáöîâàÿ òêàíü íå ïîçâîëèò äîáèòüñÿ ðàñøèðåíèÿ ïðîñâåòà ïèùåâîäà êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè
Èñïîëüçóåìàÿ ëèòåðàòóðà
· Èâàøêèí Â. Ò., Òðóõìàíîâ À. Ñ. Áîëåçíè ïèùåâîäà. — Ì.: Òðèàäà-Õ, 2000.
· Áîãîïîëúñêèé Ï. Ì., Êóðáàíîâ Ô. Ñ. Õèðóðãèÿ ïèùåâîäà: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2001.
· Ðûññ Å. Ñ, Øóëóòêî Á. È. Áîëåçíè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. – ÑÏá.: Ðåíêîð, 1998.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.
Общие сведения
Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% – с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.
Ожог пищевода
Причины ожога пищевода
Наиболее частая разновидность повреждений пищевода – химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.
Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.
Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.
По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.
Симптомы ожога пищевода
При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.
Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.
Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» – страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.
Диагностика ожога пищевода
Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.
После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.
Лечение ожога пищевода
Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.
После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.
Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.
На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.
Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).
Прогноз и профилактика ожога пищевода
Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода – это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.
Источник