Реферат химические ожоги пищевода у детей
Химические ожоги пищевода у детей.
Введение
Наиболее частый вид травматического повреждения пищевода – химические ожоги. Травма связана с недосмотром со стороны взрослых. Дети, в силу своей любознательности, всё стараются попробовать на вкус.
Наиболее часто (70 %) химические ожоги пищевода у детей встречаются в возрасте до 3 лет. Иногда химический ожог пищевода и ротоглотки может сочетаться с химическим ожогом дыхательных путей. В тяжёлых случаях ожог пищевода сопровождается признаками экзотоксического отравления с клиническими проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточностью, угнетением сознания, развитием острой почечной недостаточности.
Причины химических ожогов пищевода у детей
Кислоты, среди которых преобладают 70% уксусная кислота, серная кислота, соляная кислота, азотная кислота.
Щёлочи: едкий натр, гидроокись калия, карбонат натрия, водный раствор аммиака.
Кроме того, ожоги пищевода щёлочью могут вызывать батарейки, которые ребёнок проглатывает, но батарейка застревает в пищеводе как инородное тело.
Марганцовокислый калий KMnO4 (концентрированный раствор или кристаллы), который является сильным окислителем.
Тяжесть ожога зависит от следующих факторов:
1. Концентрация агента
2. Химический состав (кислота, щёлочь)
3. Время воздействия
4. Количество
Развиваются местные и общие клинические проявления
Патофизиология
Химические ожоги пищевода кислотами
проявляются коагуляционным некрозом с образованием струпа, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты.
Кислоты
Коагуляционный некроз
(отнимают H2O от тканей, денатурация белка)
↓
Плотный струп
(предохраняет подлежащие ткани)
↓
Разрушение клеточных мембран слизистой, сосудов
↓
Всасывание
(метаболический ацидоз, гемолиз эритроцитов, гемоглобинурический нефроз, токсический гепатит, печёночная недостаточность, ОПН)
Химические ожоги щелочами проявляются расплавлением тканей и разрушением всех слоев стенки пищевода (колликвационный некроз).
Щёлочи
Колликвационный некроз
(разрушают жиры, разрыхляют ткани, образуют с тканевыми белками растворимые в воде щёлочные альбуминаты)
↓
Рыхлый струп
(щёлочь легко проникает в подлежащие ткани)
↓
Глубокое поражение
(трансмуральный некроз, перфорация, медиастинит)
KMnO4
Сильный окислитель
(кристаллы растворяются местно, поражаются верхние отделы ЖКТ, дыхательных путей: гортаноглотка, надгортанник, голосовые связки)
↓
Местное прижигающее действие
↓
Поражение дыхательных путей
(гортаноглотка, надгортанник, голосовые связки)
Стадии морфологических изменений в пищеводе.
Гиперемия и отёк слизистой оболочки.
Образование поверхностных и глубоких язв.
Образование грануляционной ткани.
Рубцевание пищевода.
Степени химических ожогов пищевода у детей (ФЭГДС)
1 степень – лёгкая
Катаральное воспаление: гиперемия и отёк слизистой оболочки, которые исчезают в течение одной недели с последующей эпителизацией.
Отёк спадает на 3-4 сутки, эпитализация в течение 7 – 8 дней
2 степень – средняя
Глубокое поражение слизистой оболочки
Некроз эпителиальной выстилки
Фибринозные наложение (легко снимаются, не грубые)
Рыхлость слизистой оболочки, ее кровоточивость, образование поверхностных и глубоких язв и рубцов, не суживающих просвет пищевода
Заживление в течение 1.5 – 3 недель: полная эпителизация или рубцы, не суживающие просвет пищевода
3 степень (тяжёлая)
Некроз слизистой оболочки, подслизистого слоя, иногда мышечной стенки пищевода
Грубые, долго не отторгающиеся фибринозные наложения (до 2-х недель)
Язвы, на 3-4 неделе грануляции
Образование соединительной ткани и рубцевание пищевода, суживающего его просвет
Клинические проявления химических ожогов пищевода у детей
Выделяют три периода клинического течения ожогов пищевода у детей.
1. Острый период
2. Период мнимого благополучия с минимальными клиническими проявлениями
3. Период рубцевания пищевода
Острый период (2-4 дня)
Степень выраженности клинических проявлений зависит от степени ожога и количества химического вещества. Это может быть клиника экзотоксического шока иили местных проявлений химического ожога пищевода и дыхательных путей.
Повышение температуры, беспокойство. Слюнотечение сопровождается рвотой, нарушением глотания, повышенным слюноотделением, беспокойством, затрудненным дыханием, повышением температуры тела, признаками ожога полости рта и губ.
Ожоги глотки, гортани, дыхательных путей (летучие вещества или аспирация прижигающей жидкости):
Отёк гортани
Дыхательная недостаточность
Стридорозное дыхание
Одышка смешанного типа
Признаки экзотоксического отравления:
Сердечно-сосудистая недостаточность
Угнетение сознания
Гематурия
ОПН
Период мнимого благополучия (5-6 день)
По мере стихания острой стадии наступает период мнимого благополучия с минимальными клиническими проявлениями:
– Температура снижается
– Слюнотечение и дисфагия исчезают
– Возможно питание через рот
При I – II степени – восстановление нормальной структуры стенки пищевода.
Период рубцевания (4 – 6 неделя)
Характеризуется симптомами дисфагии сначала для твёрдой пищи, а затем и для жидкой, что характерно для ожогов III степени:
– Нарушение проходимости пищевода (вначале твёрдая, затем жидкая пища)
Пищеводная рвота
Дегидратация, истощение
Диагностика химических ожогов пищевода у детей
Диагностика химических ожогов пищевода у детей
Фиброэзофагоскопию выполняют в пределах 24-48 ч после получения ожога, что позволяет определить степень химического ожога пищевода у детей.
ФЭГДС в 1-ые сутки после травмы: исключает ожог или подтверждает ожог I степени в 70% (выполняется только в случае отсутствия или слабой выраженности клинических признаков ожога пищевода)
!!! Факт приёма химического вещества и ожог ротоглотки не подтверждают ожог пищевода и его степень.
ФЭГДС (клинические признаки ожога пищевода)
В конце 1-ой недели: дифференцирует ожоги I степени (катаральные изменения) от ожогов II-III степени (налёты фибрина)
Через 3 недели: дифференцирует ожоги II степени (эпителизация) от ожогов III степени (язвы, фибрин, грануляции).
Лечение ожогов пищевода
1-я помощь:
Доврачебная
Первая врачебная
В стационаре (специализированная
1-я помощь доврачебная:
«03»
Удаление химических веществ с кожи, одежды
Промыть ротовую полость тёплой водой
Определить, чем ожог?
Беззондовое промывание желудка (вода или молоко) – спорно, крайние случаи
1-я помощь (врачфельдшер «03»):
Промывание желудка через зонд большим количеством воды
KMnO4 (кристаллы) снимают тампоном с аскорбиновой кислотой
Отмена кормления через рот
Анальгетики
Признаки ожога пищевода + дыхательных путей:
Инфузионная терапия
Гидрокортизон
Ингаляции О2
ИВЛ
Антибактериальная терапия
Профилактическое бужирование пищевода
Бужирование проводится специальными инструментами (бужами) (французск. Буж – зонд) при признаках стеноза пищевода.
Бужирование пищевода противопоказано при установлении факта перфорации пищевода.
Начало бужирования (сроки)
В конце первой недели при ожогах II-III степени
Первое бужирование возрастным бужом
Методы бужирования
– «Слепое»
– По струне-проводнику
– За нить (требуется гастростомия)
Рис. 4. Размеры бужей в зависимости от возраста.
Возраст | Размеры бужей (Ch) |
До 6 мес | 36-38 |
6 мес – 1 год | 38-40 |
1 – 3 года | 40-42 |
4 – 7 лет | 42-44 |
8 – 15 лет | 44 – 46 |
Самым приемлемым способом признан метод бужирования пищевода полыми рентгеноконтрастными зондами по стальной струне-проводнику. Такую процедуру проделывают через день под контролем рентгена. Курс бужирования сочетается с противовоспалительной и рассасывающей терапией. Бужирование пищевода считается эффективным, если расширение стриктуры (Стриктура – сужение трубчатого органа) удаётся до максимального диаметра на продолжительный срок.
Осложнения бужирования
Перфорация пищевода и, как следствие, медиастинит
Кровотечение
Осложнения со стороны гастростомы
Наиболее опасное осложнение бужирования пищевода – перфорация стенки пищевода, которая провоцирует гнойные воспаления и требует оперативного лечения. Кормление отменяют, накладывается гастростома, АБ терапия, дренирование средостения.
Часто при бужировании на фоне эзофагита и отмечается кровотечение вследствие ранения слизистой оболочки. Бужирование в этом случае прекращается, проводится антисептическая и асептическая терапия и приостанавливается питание через рот.
Профилактическое бужирование пищевода
Бужирование пищевода после химического ожога – длительный процесс.
В стационаре 3 раза в неделю методом «слепого бужирования»
Через 3 недели повторная эндоскопия
При эпителизации (ожог II степени) – прекращение бужирования, контроль ФЭГДС через 2 – 3 месяца
Ожог III степени
– бужирование 3 раза в неделю – 3 недели, затем контроль ФЭГДС
1 раз в нед – 2-3 месяца
1 раз в месяц – 6 мес
ФЭГДС каждые 3 месяца
Тяжелый ожог, поздняя диагностика:
Бужирование по струне-проводнику
Бужирование за нить (гастростомия)
Прогноз
Благоприятный при правильной тактике в большинстве случаев
Тяжёлые ожоги (серная, соляная, азотная кислота, щелочь): протяжённые ригидные стенозы, требуют выполнения реконструктивных операций
Инородные тела (батарейки)
Тяжёлый ожог с формированием некроза, трахеопищеводного свища.
Обычно не диагностированное инородное тело, что связано с дефектом выполнения рентгенограммы (надо захватывать весь шейный отдел пищевода, от подбородка).
Наличие батарейки в пищеводе – показание к экстренному вмешательству: ФЭГДС, извлечение батарейки.
Соседние файлы в предмете Детская хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
QU•PÚaLEÚHÔ}ç5®çøŽ6cebÄAu¯N ‘ÜæÀ£t0Àµ¥ëÔO”-ñÌ»’Q’ÞÃ’ì4ÒÛ&Ö@°ë‡›ùs¶H†ÿ¨#`?ø³¿¢¨’™ˆâw¥õ!MõÅö’v¶33¼]Rø†™‹ù«|±ØÒÌí)’…*ÚÚÕ id]¯˜E#àä ÇXÛe±žìØÊ’l¥v-&º+¡óÌrh븨D3ê”Qwê`xöÆ-Á-“I’Ëm3W-öDuŸ{vä2j¯ôA’šÌ”A$?ÔGc08ól,áYç¶Ç¬Å½Nåi°=N/š9㊻|X 8Å×ÔdÐd S4ÀÕŒÃUøéO¢©†Á¶¯+×Fn€} ‰ŽÁïõ·&xðe”‹J”;-Uøî_zî¾aYÜRµmÇ@¹ÍQ”õœ‰G=º-ÇÅÈî9#›¹=àx€Q¿×4r»Œ0(Ê ´†?ŠRY4¥ñõ”xÕtT LA³T9ÇŒ©Ï¢æž3©?gæÏ2MQ~ñ+×w$€CÅÑqQ`žŠÞØ€ò_wtt¾¿¬s’&ýð”M&·Ø$•šUeo#GJÃFçcª¡Q×n˜ñ6ঠ³wa@?q6‰Ð’ ¶ O½•ŠdÄ9šö’j´ìkå³oÓg}‰Hù‰ËXÏ÷Ge¹cŽjýöTÑÝÝΩ[sعñ’ÜñÛ””ÑUGe®Zñøªép}´€íþ™~-gZÓmï´ ŒIÛ0QBåªÂJ)›ËAÛFSéKfa¦]Õ}س•ògšîW³¤(1Ö¾õ;7Gsk@õ-3ŠýèˆyCÀµZÁÀl™®å5r‹ê ãi×uÚô_ðÉ‹XgAF·F-Œ¨çŒ¡2!›ý#·Y]äÜz0{poûšŒŽY߶£eYq9í@>¦ù8¤rçBÙr®y¡ðØdÁ}s 2›-â•-ØkØó½•à;ñ¸©Ö0Éõq1ö(œó!-Á²z¸àpŠ uÕz’ø€ÍÛÀÅÇFfq.RŠZô@n`˜$’U3dIŸL¥?°=̨ú˜Ý eÝL®´.9OÆ-Á5îëL$ÉGœ‰@{‘Ú¥‰‰iT”øˆ)žëcÁÝÞ*#«7™¡»ˆm0(ùp; ‘ñ䜙Ok¿¡¢@:·x-²$Z»iq_à¼ëY!Ïß»ˆ¦£Ad0è0ªi®35Î2³˜÷¡C a‡£Bsà9~>dá âû)S”·W{Ýb¼tí¨´€ÓÞðÅ/AZ¦ëþyÑš.àèABì¦C0ŽÔÍ»›œ…{bÚTÍh5m&£·uH”‘RÜ*‡ v¨‰6ÛQäœ1·F-Î*ÿÞ3˜ÔÂ_ÂÖ‹p CüRšÎÝ”Ëü¦Â5KAֺ͵ұq´‰3{™ƒî”pɣɤ,,Dý|Ö±,Op«šƒÚJ8ós;·[øëeBqÄttùˆã”(Ò¡ÄßR ¿šõÇÄf汧œ$³Ž”nniSH¬R|Œfé”ÊàBEBú¸Íåo0 šÉ¡f’DÎÄ( Ô¿î?xøßâUKJòd¼IÖ^>HÓuÜÙ¹hKJÙÌÙ¹$†’xk’Ž5KÈÂâò«à-ûÀ,ˆ7üäë O@‹Vq ÏöxïÂÐ2•¾FeR燼,Üæ8Û_s˜ØLÒÊpkf•ûYÐÞ‡ìæ¡”YÆÉ öN™©£Œ=àñµWïJF}q( ~+½î€îpù~8Cä’-©áoìÙ¥µ-Q‡=sl¢›e+~øy¹ËÙ°¸g‰´ÁpºÚC ‘Ëï!¥òkxßÏMTŒE½ê Áü’6›Ó¢ñº½Z$t´b$ð> ŽAæ÷º_sÀK³Á ;LV°Vž˜bÔº1»jbâ…;FÉ©(±ß©Þâ:YEŽ®£’³gªáC-ä7/s:à†kŽk&:Ú,6Å€ÎäøzLÅp¬2£¬20DÛÃ&r/x(xÑpWwáeÕ*Ž‹‹ˆïWž8.2″¢cmìf{¤f]FVÌ’dlÅß+ÅCRr>‡ÌìŽeí]%¦ÄgŒ±¤ùØw,ób|ìÇÌ…‹|Ü:⌅ãؕë~ÇÎsoÖÅÊGÙÏýF·áO˜÷1ðÒ¶cüQ·ù±0ôôJh7j•aèµ[D›¸ï´¨ô(sž‡ÓQ-+’£nv’™m-P5B«@ôŽ’±r€T^ÕÜa·Öz8:KìØâsJ[Ôš çë/ÉÂ7pÜžÀ”ÀEXyr‹P3U¿&”ÓOIÔ©{X›d-ÏÖè-¹ P–Ðbø@öèÄq÷ë5…0ŒeKÙâCÞëX} sz š³áñãO³’OL‹Zå³;«RíÉâ#qÏD}MÎ÷nn 75lEéV’ä‡ç› ®¹SÓ‹Ú¦^’ñ[vì”…æ¡èÑ`*ÕÆ×)«˜¸Úµ ½_?Ÿ¬×‹áÀpZäaÑJ˜’ }±Û_Œç2- áÖÄEx½-(à ŠÆžû¼µØÃá[ütŒ»ÖW Î-~üX&l(- axvŸ fÕ¥ï﫵îhkW³UV»Ÿ·Mj’›”ˆjI’ÉUxÀ”ŽùÏ°>¸)ȌԦã¶Ã!{DE›†0jl ¯•bólЫ)f©ÚiPÁ&ÈÇr”ˆ1{«cU#xP4²+!.öp«b±’ëqü}¬&‹¦sîe™‰°è¶Ë÷ÜŽ¢wùúnªC*¼ú:¡:ëQ¡Ô¦D Á’‰‹*íaVÎÒâ ¸ÌY'”o›P+Ö†w߸ÞÑÌ ˜Q¥{f`þÐp ©v‡ŸXOl΃-Sk,x~3¯ž’E©Ä~ýÄœª™ÂáÄd·tä”ã!h5øvVMÖ†ûB•Y¬:PÕŠz=.›CæX”fÔ¢ð‡&èš±ƒY‡ùÒo”üŒwEØeÉï.b`æ[RƒL™Ò(øí+_ÓÀ×^wÞ60·I{âNVŽ¹#Àú_t·‡|¦¡«]’æcÅ!kHGß²9ÜëÈ&Å1]Ñ}ÂQYWAÙaMÐUχ=‰R-ð@)JÉMj¡ûžð«zOå›ñª6Çn73¤w¶îöYŒoôZz Æøå-wƒ½R74ÊrdÏ«Îr·+óø¼•¸”6Åžßôdõì¤q]YÏß³û4ò˜å¤+œ6¹%®œ}±%Eæ Îô’t~Ñʘ~ï¦GŸL3’Öè!ºÄ/ÙB[-è¹Ý%½ú’´Š’ªöø¢í^Qƒ:/š©ÖèL¥›²ÊDÏæÊGo f³Œuà¤or ›NkVÀ÷¬«!%•a.²Æhn6´CÛ¬òDŒ$”çìPY^)i4A¼’»JaËLµž²F=«zˆ`eW|rÜ£yÌ2¦‡ø5¬±éÉÕ¤ ¿ë4UCÐ÷÷jܶúry¦¬”‘œ•m/R îûîL‡y3†šubHjmùõÖ¬ÅfÙtJ´î½-n[ѧzÚþ ö5+ãiŸjCôìÞZ·n=E%±0 iáN%¹5H°¶gXˆ;pàCà,†±ngm”!%u7ø¿¡JOµÝ”·ÖÃ2yJ~Rà4ï¦kfˆñ}ßu‰¿~uÖÔpºP_ÿŸWg1Ä3u|§ßYÅ©%M2¬H}²ºë>ßØò‡ZŸ€-U-«æ¼}l½U”p/ÚÒšÂHàIøópUƒRêc3″¡Õ”ÜíHa8ÓÎh,ê5äÀÔ?1″kZ#aÑxÚ5 Âg¶e&”JƲO}8G£rìfø@~2›ªù¤|fS‰ä$ݲ¢Óµª¿uwØÔà©×}¾lºýDøKëB÷ŽÁ´Xm/Öêí5µJìQ³¹Œ°‹M®í¤`”¤”h¹Ÿ¬B«2´12-9àÕß’ƒ”Ú4ÊSXœž^Ýž]S”ÈÖeÅa³À¥#«ëµ£ß~qå ƒÛc”¿«Qaú^j’yñ7KÝR‡²]å-7ù¤fþ™ÍÆ~ÙˆO^»È´né¡ù^vTˆQf.’°Où%Z¶‡Z0†Ðºc½§M”CK÷Dr¬-Q§^k»gZkŸ´9nžUCî’öY )Ýq¸ã™ZW¨¢”íĿĵ¤f†]ŽÓg_ÕîJá]r¤»ÅÇsÞIrò6ò”¬GÿÖBv#f½K`=X äì(ÛTÂ;42-¼È>ÝÞ¡âCæéÊè?ìײÇ7b É»¦óä‹_t·ÆæóÖß Ë8_ªæ’¬ÔÍT9d^l©’g¶`mg}’jhU´†.°?»KfU*i^6ºÝëlwXÕž)šäf³Ð®ßᡵºÞ -l ¨Z²¢à©jNÛ©œ+Ú.üÍ ^”ÝFÑsþ5)q¥«(}c‡®ÜŒvãå½Ò.@CZ%ÎŒjië’$½×üÜ1/íêsvþYx±xÙëþí¿Mý4ÞW•r#xñ_?$R endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj [ 7 0 R] endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.44 841.68] /Contents 13 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 13 0 obj > stream xœ[9+¹Î˜ÿ ð¡yÀ@€4£6àøe’#Ãëȉÿ`’Å”«ØMm¿…wñ ºyÕùÕAuù÷û›sB_’-“Ä‹MI¨xÑVho/ÿý×ûÛïy»ÿ|ûë¦.Ê i/?S™ÿWçE~/-Œ¾üüÏû›,3ÊËßÞßžŸ2Ï’ÿÝ®¦|Õ×]>ïùß-Ôî-??ë|u”/C®©| íï6K¸Zœ-Ê”ÁnÚ²Šn)¤ö×E#Y³-&•ºþãòóïïoŸH}@ƒˆŠÒãùãòÛ©½M¦œ’ôVú¹ƒÆfzÛ(¤ô.¤6ßmǦßpFwoÔBò#©*M®6øOFòü‹ûº…´…öȹk(óeúzlËHøî*7êði%$¬¾-w’¹ÝWWæv˜*ó6ò5°Ï}í*s°ì˜®ƒê¿Ú*u‰üÐZY÷RÏú°Â{פ¨½Ñ-Drm8¹£9KßmÆI€ºeAp”£-™¿fúùÏg%G^ÞÕuåHiáìZŽ&EÕF$;’?’Uü6‰‰ÅB QUýêo’#pê¾ÛÆ.ç‹Ú-æ1Jv6Ô¨ÿ¨˜Ûu·ífCÏôüÜí Õ¡‰›BQ¾úOܲªã4þÖFû:ºÉ‹;|ÞF50G@KSwƒqìA9L5RY€¬yÙ…Pi_Äi&M#}ß”)›_I-QX}V²|~-jn’º|ܯî€% “…%™XLg PS©º¹ò-y‰1U×yÕš#Ù†áB9‡9•Õ#T^PÊw7ÓØôÆgLÓérU&¤¯nX ¢]ìÝ
€Hu’lâDÀfµv”®¶c¬f½VðÇäPc·Ån¶7;$@DP¹âåΊ COŽ EiJšbÑ.˜C ŽJeùÚ¿5›LÁ ÇŸfˆJØ,˜T²‰2}™Ç&ÝÔ¥.¢ T‰òd·_t2bÙÀqù•,eE7‰’oG9ÝzR{¾äø Ì÷M®º1bò{VN#ÀzÑ…l}h»q-dTÏé êXI•KJ”D¥Ê¾ôjÒ•&ËöÕ´Åq-¢å!Q”Iiow9&ÊŠ!Aèãɨ¯-ǽ*Z¾²x ù “qQFh¥l¦d’•ï4 3) Išg6÷>x9»øÀ͉ÇÙØx¶ÆzSKΣ¼ G€» F÷Ù¢öKÉñA8w¹”{ÁÁÆ+Ɔ¤;ðD•/! ÇŒÝL^Í4q kÀe4ŒŒ®£,/g§MêÄB CÒÍ-´” Å7ö…x ¥Vd›¶”ÔugëÒXµŸuG#0±ÜêìKY±FXsÖw9gE4ÇAÖcÐüÒ +éŠ&Ý$³#ñËC}¾» ÍV£ÇÝ•t‡ÙVe’,9¡* «€Éì6í QäàeØùÑUJF”lÚÍ»KmQ ¤l,!9Ð>qœA4AŠÄ×fÄunД ôž˜¼sàh4ÓM‡ÕZ*T«Ïg¬¯1ínT÷%-¨:aÀt$e‡ÝZj‡J¿žÕ#EP”v¼:~ìdè‡q’˜š¸îƒË÷ð ¿’ôS%[âèŽ;^¨®8 ›‹qˆÕÇ 6GQg’Ä6ˆ)·±_Ñ(O.EYL½;ˆD‹j:áx¡áyvžV’lîvåyÑϸXöh}õ@g´É9]BJçE>Þ¸7D-ºúá¤i-;ⶦ°>£Ôêofäq¼D¯›…Ö£½u¶ éJî&wf9o]c_`§_¬MŽ°{&5xÂîõokË-6xìªw8e5.±éÏZM«Š¹œ76″vÄ&U+‡/a.ÌÌÄt=ÆÒglð†o;bI’aS;U©·”½3¡êÀtBÎje|m±é¬ñµ!¿Å• ÚÆø Z .ð”¨4SkYöleóÎVéT†Ü%³=¶¼´ žóËUÑ`…É?ÙâŠÝíMÔqhÒ°œ8 Îj躋-´óÃ-âXŽrò§94¿=…³PêèŠR”c> -ˆ”LÐ’½-ɾ6€•vox2ߧäÙȬ d >-Çç±>ó-Îçi¥I:d÷e;µ!eŽ®é¶Ùô×Z-!Ž> qlvd~v5S•…žV ƒÃ2-aH!ÍÀ “æq1Ø4 :3ºº‹Ã¤•o®=4¼Ü*ñµIgëâ õF±çÁw¡€”nEãÀö¼+.°c¾b`/¶qÿübÑ.v+ ÊlR”K°”»œˆ¦Ÿ-©I2úNóDÌäpFž7äÒ-à‡ïa9æ”lò±©î’žU¯?D«HÌùg›îUÀLœ=½, ëÒ‡AÎò$ÂëµÜ³½š,»‹˜æɦ‰¥û52V2n²Ö5l5Ú(!çÑ”B4[áÑ[6åZ§cRŸq”Va[ý$¬²Ê‹äv§^'[ºð¬·.T¾Ú’þP‡?ÑhòO&jaæb¥eàŒ¹°]OÏBãÞÍ´3ÀN’î öÞôä>%íy†ŽÇ&h¿ªS$~k/.ª’WæÀoèOô(“b§9 Ðsäàvt80ëRólnµP¤~ªß0›†}¥”Ø!q7IÅ:[(L”(Ë”ø í€.Ñe ÛUzN¨Ê 7ìGÀÕÛIëzÏÒÈêTÅkª55¬ª/ÅšùuiMn ¢¹~×Rc;ÃÖă’ñ¸‡5Eú¸^€éäpaŠ® ®g§_”)ŒÖ¥œ,S”…tN=O¬šwÓOEú*Q-FF‹¥iîàP£ŠO”å.׋vµâ7Þ’2㔩wIº§:
“²%”úE+K&Ghj§KtÝÈäè ¢8ˆÛÀ.u‹LiìIäðO.yVéþ?ÜûS;šÛcY¦:³’ò7!IÌgE^?š3!JŒ0_×j”T”ø³ I)#täÒJóPNcßæžO%çoмñ$*Í·ŽËRó•ê”xË9X”¥0ï’£cSúf3ç¾ä«tL«d@ ¨)õh”ûÍqÞÜ7ëGÐX{‰_ÜLR5ÇYûš’‡žûm/訶k2″7FZNºÃ+ ¡ÖíÎEƒPÉùöï (©¥q©ìÃ¥#úO£Îöië,£(ô”Ñ’‰EwÄ€Y|u@µ1Äã»T©;œwyé’J»¢5°Ýè~Æ”ûS”(ˆ.1÷ÅL÷:€šj¥Ùt¯ŠÎwþ~¦i¾ž¹¸†qpó;ÐK´Sv¥¶ä=xK÷ýèX]-Áì:mü £ë[Ðåâò- ôA»UfCóð¼d:ÏzþR+͘ºóJ¥ Öqøñ?ÍÔLV endstream endobj 14 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.44 841.68] /Contents 15 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 15 0 obj > stream xœ¥Ioc¹¾ðб;¿á¾ -Ú &gß”œ™œrÉÿ?”E²È*¾G5$´eq)kùj¡åé߯/ÖnêäØ|8™7NÊlÊ™Óÿõúò×ß^_.Ÿ¯/¿ßäIšM˜Óç_¯/ò$ÒÿåɛͥޫM«Óç^_,)N}¹ÿJ_…rð_8»ôѽŸßtú×¾å£B§ÏÞÂ7-2ÐÞÎ>Æó›’·ô³/”¼;§êœü̹œ]ø-?Úò¦-eÎÿéWÊnVSúj§ó´¾U&-¬œÈ‹9B±Sià•Lp¾½M=(ÐÖ~60©ÐxË_åÁªédúïçYZüúZ¶é¬2″7‰§æG[#¯.c™¬ò³cç ¢mùÖɳt÷| ÂþPù§Ï¶«³Ov™Ñ.Ý>’©˜È “m-dÄ”M¸.#w²½œ-ÝÖžu? ®˜ÂsÕùì”~c£Ã33Êq|”ß$‰0}’ºPd$$ ²;~å•Ø݇ò÷ûMh”Ö~Ó’rêþmû~,¹Úˆ-x>öô}ÜåHgµUãÌD®©ÒtÍ””EÇË”¨ïTó¯P ÈÇå°…ÓDÁ©®øÂͪŽi°Ô¬òàZDÓ¿OôÖµy3ž!i-·i-j³f.íÇÌ®²¯ôÍ ûYœLÿrìÁx®¨¯‹h#3ƒÔä½g=”®PnÄ”a¨p¡m°×‡¤€ô~ÛÞ`²ßëe…¬µ^£ñi·;’àd>|¤¼¹÷Cgã{v> ð÷•+•^äݵ®aKW²/qŒÃÇ$¯7»£ˆm±)@39ÒQM™!†hfO] ‹‹öÔ¥aA 2µ3WÜv³Ž’@ù`bØÍ°Tä37Äp)-M†tJôÞõ¡~óó¡”aÎ §hYÂ,p›‰Þ¦]ûÌ=jÕñ»â‡ªÑSͺ£ŒÅ.²{¬¢TÉ¢H‡È÷Q”À¡kB¹žÍn”bêáˆQö;úšú²›eEÀ-#$ØŠ?ìêØy͉¾·ÅHXË”24ëcñ ‘â™J Å^¹õª.9å®Ì7Å¥O1žU÷@”É9°+‡’-œXF:ÎÊÍŒHQÉ f3Ü-¶k-´r 9éüÆeœV©Wè°»ŽÔÍ*Ó©Trј2!orÃÑâÀ#»Œ#t’…ûÝ-àÔK¾u’^Ûl’A©ÌzôRU!EÅÅ0’îќ߸y¤_ð8Ä×Êtî#] 9Xzå÷ooÇÆJZð”Oá§0ð€Î¬&Ý¥QŒupÿ2X¼kK¬JæµÉ1íi¬¢/Eq”bŽ²dÆ¿ÕÑÕmw¾Äˆ†vèÜlÐlæÐ1Z«C@ô@zǤŽ9¸Ê›Uߤ£Ú”¦>%}Æ…ÓçŸ÷oü1qTFÈÍF>/ÏXâF$?’éô;WêhdKp[aÅÙáQAd$•”ŽùƒÎ™nFÁñnŽPl” ÙˆóÈ ½É8ÂÈÑ`_Fp‹Ö¥ßü3¤@>’Dv,{6›£áj6ÜÈÍ©qø/a»©†âq89.ëz`JÛ’NnÒî®ÁL‡{ˆ÷·VøÞÑÉ[bÐH‹E öóX•wQj;”ÈÑsúìÉ|*SÕJg³vŽe¹fYŸnq@¯Ìaf#pÖ”=Wžî©ö’Óß Z¥¿0ë!¼’Nƒë#ݹBýæˆã«ˆËšL˘˜”ÙäE™V”ú¸#žÈJÕíª’ïYš³ü”£í8&5aµÍú§Hõ÷˜TŒtnwˆ©Ð,¸åÊ‹ª#?xÐg’œm¸Ì+ê(ÙOø7p€À»í6ïQcòa`x§ì”úc’ê¯Â«t.)šµfzçäNXÍ]˜ýÉ”ÿŒ«j²åÒ &
Источник
Скачать бесплатно реферат:
«Ожоги пищевода: патогенез, клиника, лечение»
Химические ожоги пищевода.
Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приемом уксусной эссенции, щелочей или детергентов (например, хлорной извести). Наиболее опасные крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиакосодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта (или их отсутствие) и наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия. У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках.
Этиология.
Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные электролит) или щелочек (нашатырный спирт, каустическая сода).
Патогенез.
1. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.
2. Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
3. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).
Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений:
I Гиперемия и отек слизистой оболочки
II Некроз и изъязвление слизистой оболочки
III Образование грануляционной ткани
IV Рубцевание
Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества.
Клинически выделяют три степени ожога пищевода:
I Гиперемия и отек слизистой оболочки
II Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы
III Поражение всех оболочек пищевода
Клиника.
Острая стадия (5-10 суток):
1. Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.
2. Гиперсаливация.
3. Дисфагия.
4. Шок в ближайшие часы после травмы.
5. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.
Стадия мнимого благополучия (7-30 сут): в результате отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным.
Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.
3 стадия – образование стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами). На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.
Лечение.
Ожоги:
1. Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.
2. Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.
3. Обязательное раннее ( в первые часы) промывание желудка (объем жидкости по возрасту – от 1 до 5 л).
4. Интенсивная противошоковая терапия.
5. Седативные препараты (пипольфен, супрастин).
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. При развитии острой почечной недостаточности – методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).
8. Инфузионная терапия под контролем диуреза ( по показаниям – форсированный диурез), антибиотикотерапия.
9. Кортикостероидная терапия.
10. Питье рыбьего жира, растительного масла.
11. При ожогах 2-3 степени раннее ( с 7-8 дня) бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.
Лечение осложнений:
1. Раннее бужирование пищевода в течение 1-1.5 месяца в сочетании с кортикостероидами и лидазой.
2. В стадии образования стриктуры основной метод лечения – бужирование.
• Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металлический проводник).
• Противопоказания: медиастенит, бронхопищеводный свищ.
Виды бужирования:
1. “Слепое” – через рот.
2. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее часто).
3. Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.
4. По принципу “бужирование без конца” (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).
5. Ретроградное (через гастростому).
Показания к оперативному лечению:
1. Полная облитерация просвета пищевода.
2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
3. Рецидив стриктуры после бужирования.
4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
5. Перфорация пищевода при бужировании.
6. Более двух лет с момента ожога.
Типы операций:
1. При сегментарных стриктурах – частичная пластика пищевода.
2. При обширных стриктурах – тотальная пластика пищевода с предгрудинными или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
Под влиянием сильных кислот и щелочей в тканях пищевода развиваются тяжелые патологические изменения, которые обычно делят на 4 стадии, нерезко разграниченные одна от другой.
Первая стадия. Слизистая оболочка на месте ожога воспаляется, становится красной, разрыхляется и отекает; чувствительность ее резко повышается. Вследствие спазма мускулатуры проходимость пищевода значительно нарушается или даже исчезает вовсе. В дальнейшем слизистая оболочка некротизируется и отторгается, образуются язвы. Начинается вторая стадия – стадия язв и грануляций. Если химическое вещество было особенно едким, например каустическая сода или серная кислота, некротизируется не только эпителиальный покров, но и подслизистый и даже мышечный слой. Слизистая оболочка отходит большими пластами; иногда она выделяется целиком в виде слепка пищевода, оставляя сплошную язвенную поверхность. Язвы покрываются сочными грануляциями, иногда чрезмерно разрастающимися.
Эта стадия постепенно переходит в следующую – стадию рубцевания. Грануляции уплотняются, новообразованная рыхлая соединительная ткань сморщивается, становится рубцовой и стягивает стенки пищевода, уменьшая просвет его. В зависимости от степени ожога рубцы бывают то поверхностные, так называемые кожистые, в виде перепонок и клапанов, выполняющие часть просвета пищевода, то грубые, каллезные, суживающие его концентрически и оставляющие лишь небольшое отверстие.
Образование сужений – это четвертая стадия патологических изменений. Сужения различаются двух родов: поперечные и трубчатые. Поперечные сужения занимают по длине пищевода не более 2-3 см, продольные располагаются на значительно большем протяжении. Полностью сформированные, они узнаются по белесоватому виду и ригидности пищеводной стенки.
Рубцовых сужений может быть несколько. Если в рубец втягиваются все слои пищеводной стенки и окружающая клетчатка, пищевод оказывается спаянным с соседними органами, сильно деформированным и изогнутым. Иногда передняя и задняя стенки пищевода срастаются, и просвет его облитерируется.
Первый период описанных изменений длится примерно одну-полторы недели, гранулирование – несколько недель, а стадии рубцевания и стенозирования значительно дольше – от полутора-двух месяцев до нескольких лет.
С образованием рубцов патоморфологические изменения в пищеводе не заканчиваются. После возникновения сужения для проталкивания пищевого комка к мускулатуре пищевода предъявляются большие, чем обычно, требования, поэтому мускулатура над сужением гипертрофируется. С течением времени наступает недостаточность ее, и участок пищевода над сужением расширяется, превращаясь в дряблый мешок. (На дне мешка пища застаивается, разлагается и поддерживает воспалительный процесс, что в свою очередь уменьшает просвет пищевода и может также вести к рубцеванию.
Источник