Реабилитация и диспансеризация детей при пневмонии

Мукоактивные препараты

Необходимость назначения противокашлевых средств возникает при раздражении плевры. Муколитики показаны при густой трудноотделяемой мокроте.

Предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим мукоцилиарный клиренс. Оптимальны амброксол и карбоцистеин.

Примером препарата амброксола является Анавикс, который выпускается в виде сиропа для детей до 12 лет (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 15 мг/5мл) и сиропа для детей с 12 лет и взрослых (120 мл с содержанием амброксола гидрохлорида 30 мг/5 мл).

Детям до 2 лет жизни –– по 2,5 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки, с 3 до 5 лет –– по 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет –– по 5 мл сиропа 2–3 раза в сутки. Детям старше 12 лет и взрослым –– 5–10 мл сиропа соответствующей концентрации 2 раза в сутки.

Могут также использоваться препараты растительного происхождения. Примером является Бронхипрет, который оказывает комплексное действие: секретолитическое и отхаркивающее, бронхоспазмолитическое, противовоспалительное, легкое антибактериальное, легкое противовирусное. В зависимости от лекарственной формы Бронхипрета и возраста ребенка препарат дозируют следующим образом: 1.

Сироп Бронхипрет назначают четыре раза в день. Детям грудного возраста дают 10 – 16 капель, детям от года до двух лет – 17 капель. Детям старше двух лет 17 капель + 3 капли на каждый дополнительный год жизни. 2. Капли Бронхипрет назначают 4 раза в сутки. Детям школьного возраста (6 – 11 лет) –– по 25 капель, с 12 – 18 лет – по 28 капель, старше 12 лет – по 40 капель. 3. Драже Бронхипрет разрешено детям старше 12 лет. Он принимается по 1 драже 3 раза в день.

Жаропонижающие средства

Рекомендуется применять жаропонижающие средства в следующих случаях:

• Детям первых 3 месяцев жизни – при температуре выше 38ºС.
• Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре выше 39,0ºС и/или при мышечной ломоте, и/или при головных болях.
• Пациентам с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38-38,5ºС.
• Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких – при температуре выше 38,5ºС.

Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов, так как это маскирует симптомы заболевания, не позволяет оценить эффект антибактериальной терапии и может привести к поздней смене антибиотика при его неэффективности.

Оптимальным жаропонижающим препаратом у детей является парацетамол и ибупрофен. Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты ввиду угрозы развития синдрома Рея. Ее применение в качестве жаропонижающего запрещено у детей до 12 лет жизни.

Бронхолитические средства

Бронхолитическая терапия показана при синдроме бронхиальной обструкции.

Предпочтение следует отдавать селективным бета-2-агонистам. Оптимален сальбутамол в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии. Дозированный аэрозоль сальбутамола (1 доза = 100 мкг) ингалируется по 1-2 дозы с равными промежутками времени 4 раза в сутки.

Детям раннего возраста для эффективной аэрозольтерапии необходим спейсер.

Можно применять пролонгированный бета-2-агонист кленбутерол. Препарат назначается внутрь 2 раза в сутки.

При выраженной гиперсекреции бронхов эффективен М-холинолитик атровент в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии.

Иммунотерапия

При тяжелых пневмониях оправдана иммунотерапия направленного действия: гипериммунная плазма, гипериммунные иммуноглобулины (антистафилококковый, антисинегнойный, антипротейный и др.).

Нативная плазма, сухая плазма, иммуноглобулин, гемотрасфузии не оказывают заметного влияния на течение пневмонического процесса, в связи с чем их применение при пневмонии нецелесообразно.

В тяжелых случаях возможна иммуномодулирующая терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенного введения, препаратами цитокинов.

Витаминотерапия

В остром периоде не показана. Не оправдано внутримышечное и подкожное введение витаминных препаратов.

В период реконвалесценции и реабилитации рекомендуются мультивитамины, а также их прием вместе с минеральными добавками, особенно в зимнее и весеннее время года.

Дезинтоксикация и регидратация

Считают, что оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных с неосложненной и у 80-90% больных осложненной пневмонией.

Важно обеспечить не менее 50% суточной потребности в жидкости, из которых при необходимости в вену вводится не более 1/3 объема. При оральной регидратации 1/3-1/2 объема восполняют солевыми растворами, остальную часть – водой, чаем, соками, морсами и т. д.

Показания для инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза развития ДВС.

При токсикозах и сердечной недостаточности соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 1:1. Общий объем жидкости, вводимой в вену, не должен превышать 30 мл/кг/сут и равномерно распределятся в течение суток.

При нарушениях микроциркуляции вводят коллоидные растворы в дозе до 10 мл/кг/сут.

Коррекцию ацидоза рекомендуется проводить при ВЕ -10 и ниже.

Особенности лечения детей с осложненными пневмониями

Синпневмонический плеврит. Основное место в лечении синпневмонических плевритов занимает адекватная антибиотикотерапия. Дренирование плевральной полости производится при симптомах сдавления легкого и быстром накоплении экссудата. При небольшом количестве гноя достаточно 1-2 плевральных пункций. Внутриплевральное введение антибиотика не имеет преимуществ.

Метапневмонический плеврит. Наряду с антибиотиками показаны нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.). Дренирование не проводится. Пункции оправданы при симптомах сдавления легкого. В период обратного развития процесса велика роль ЛФК.

Легочная деструкция. При угрозе деструкции легких в первые три дня болезни эффективны антипротеазы (Контрикал, Гордокс, Трасилол, Овамин). Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения через бронх обычно хорошо поддаются консервативному лечению. Напряженные полости требуют, как правило, хирургической помощи. При развитии пневмоторакса, пиопневмоторакса необходимы повторные пункции или дренирование плевральной полости в зависимости от объема внутриплеврального воздуха и гноя. При клапанном механизме пневмоторакса показана только хирургическая коррекция.

Лечение внелегочных осложнений (ДВС, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточности) проводится по общим принципам интенсивной терапии.

Физические методы лечения, массаж, ЛФК

При нарушении бронхиальной проходимости для улучшения дренажной функции показана ингаляционная терапия изотоническим расвором хлорида натрия или мукорегулирующими препаратами (амброксол 1-2 мл на ингаляцию).

В лечении метапневмонических плевритов эффективен электрофорез лидазы.

Массаж грудной клетки обязателен в комплексной терапии детей с пневмонией. Назначается после нормализации температуры. Особенно эффективен вибрационный массаж.

ЛФК назначается рано, после нормализации температуры тела пациента.

Диспансерное наблюдение

Дети, перенесшие острую пневмонию, должны наблюдаться в поликлинике в течение 6-12 месяцев.

Дети, заболевшие пневмонией в возрасте до 3 месяцев, в течение года наблюдаются участковым педиатром: первые 6 месяцев 2 раза в месяц, затем до года – 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 3 месяцев до 1 года наблюдаются 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 1 года до 3 лет, осматриваются участковым педиатром 1 раз в 1, 5 месяца

Дети, перенесшие пневмонию с затяжным течением, должны находится на диспансерном учете в течение 2 –х лет. Частота осмотров на 1 месяце – 1 раз в 2 недели, в течение первого квартала – ежемесячно, затем ежеквартально. По истечению диспансеризация оформляется эпикриз на снятие с учета.

При необходимости перед снятием с диспансерного учета больной ребенок консультируется пульмонологом, аллергологом.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап

Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет физическая реабилитация.

Главный ее компонент – лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, специальный комплекс дыхательных упражнений. Занятия в общей группе, а также большой спорт могут быть разрешены через 6 недель после неосложненной и через 12 недель после осложненной пневмонии.

В комплекс реабилитационных мероприятий обязательно должны быть включены закаливающие процедуры.

У астенизированных детей при нерациональном питании следует предусмотреть назначение мультивитаминов, в том числе и с минеральными добавками, особенно зимой и весной.

Комплекс лечебно–реабилитационных услуг и процедурпри затяжной пневмонии (Мн., 2003):

Дозированная климатотерапия: гелиотерапия –15, аэротерапия – 15, – талассотерапия – 15.

Спелеотерапия, галлотерапия – 10.

Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика, терренкур.

Лечебный массаж: ручной массаж – 10, гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10, вакуумный массаж – 3–8.

Бальнео–грязелечение: ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические – 10, ванны газовые (азотные, углекислые) – 10, ванны суховоздушные (углекислые, радоновые) – 10–15, ванны радоновые – 10.

Парафиновые и озокеритные аппликации – 10.

Питеьевое лечение минеральной водой – 20–40.

Фитотерапия: питьевое лечение – 20–40, аромотерапия – 8–10.

Ингаляции: ингаляции различные – 15, кислородотерапия – 7–10, гипокситерапия – 10.

Сауна – 4–6.

Электросветолечение: синусоидальные модулированные токи – 10, гальванизация – 10, интерференционные токи –10, ультразвуковая терапия – 10–12, электрофорез лекарственных веществ –10, магниторетапия – 10–15, лазеротерапия – 10–15, индуктотермия – 6–8, УВЧ–терапия – 8, микроволновая терапия – 8–10, ультратонотерапия – 10.

Рефлексотерпия – 8–12.

Психотерапия – 5–10.

Клинические реабилитационные группы:

КРГ–1.1 –– дети, перенесшие острую пневмонию;

КРГ–1.2 –– дети, перенесшие пневмонию с затяжным течением;

КРГ–2 –– дети, перенесшие пневмонию с осложнениями.

Критерии ограничения жизнедеятельности

КРГ-1.1

1. Режим щадяще–тренирующий.

2.Рациональное питание соответственно возрасту соотношение основных пищевых ингредиентов. Продукты, богатые содержанием витаминов, микроэлементов.

3. Витаминотерапия.

4. Достаточное пребывание на свежем воздухе.

5.Утренняя и лечебная гимнастика.

6. Закаливающие процедуры.

7. Массаж грудной клетки №10.

8. Фитотерапия № 10-15.

9. Ингаляционная терапия по показаниям.

10. Спелеотерапия №8-10.

11. Теплолечение (парафиновые или озекеритовые аппликации № 8). 12. Физиотерапевтическое лечение при необходимости.

Для метаболической коррекции назначаются следующие препараты: панангин, аспаркам, липоевая кислота, пантотенат кальция, витамин U, вобензим. Антиоксидантное воздействие оказывают аевит, токоферол, аскорутин, галаскорбин.

КРГ-1.2

К реабилитационным мероприятиям, которые применяются при КРГ 1.1 следует добавить курсы иммуномодулирующей терапии, лечение очагов инфекций.

КРГ-2

Дополнительно к вышеуказанным мероприятиям назначаются: адаптогены, антиоксиданты, терапия для коррекции метаболических процессов.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Опубликовал Константин Моканов