Расчет объема инфузионной терапии при ожогах

1-е сутки, ИТ = 2*(% • МТ) + 2000 (% – площадь ожога в процентах,МТ – масса тела больного (кг) )

Объем коллоидных растворов = % • МТ; Объем кристаллоидных растворов = % • МТ; 2000 мл – объем 5% раствора глюкозы; 2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 в течение оставшихся 16 часов.

Объем инфузии на вторые сутки. 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки

Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет цель наряду с устранением гиповолемии коррекцию содержания натрия, который в больших количествах покидает сосудистое русло (0,5-0,6 ммоль на 1% ожога/кг массы тела). Поэтому при нормотонии инфузию начинают с раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. При гипотензии терапию начинают с коллоидных растворов (полиглюкин), а затем после стабилизации гемодинамики используют кристаллоиды. Белковые растворы (предпочтительно свежезамороженную плазму) целесообразно вводить через 12-16 часов после начала инфузионной терапии. Растворы альбумина должны применяться после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Для улучшения реологии крови реополиглюкин (400-800 мл) вводится со скоростью 2 мл/кг • ч, гепарин – в дозе 20000 Ед в сутки. При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии следует использовать (допамин 5-15 мкг/кг-мин). У больных с ожогами верхних дыхательных путей в первые 8-10 часов имеется угроза развития отека легких. В таких случаях прибегают к инфузии гипертонического (7-10%) раствора хлорида натрия в объеме 80—120 мл под контролем уровня натрия в крови (не допускать натриемию более 160 ммоль/л). Для профилактики стрессовых язв необходимо введение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, блокаторов протонной помпы. Дискутабельной остается проблема использования глюкокортикостероидов в терапии ожогового шока. Сторонники использования гормонов указывают на уменьшение воспалительной реакции, защиту внутриклеточных структур, уменьшение проницаемости стенок капилляров. Однако увеличение концентрации глюкокортикостероидов ведет к срыву адаптационного синдрома с развитием надпочечниковой недостаточности, а угнетение иммунитета способствует развитию инфекии. Исходя из этого глюкокортикоиды следует применять только у больных с III-IV степенью ожогового шока и у пострадавших с ОДН, требующей ИВЛ.

Ожоговый шок. Клиника. Осложнения. Первая помощь. Лечение

Ожоговый шок.

В первые часы ожогов тяжесть состояния больных обусловлена болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом нейроэндокринного ответа, проявляющегося выбросом гормонов коры надпочечников и других биологически активных веществ гипофиза. Клинически это выражается спазмом сосудов, повышением общего периферического сопротивления сосудов, централизацией кровообращения, что приводит к тканевой гипоксии и ацидозу. Кроме того, нарушение функции внешнего дыхания (уменьшение дыхательного объема, жизненной емкости легких) способствует снижению насыщения крови кислородом и оксигенации тканей, накоплению недоокисленных продуктов, респираторному и метаболическому ацидозу. Примечательно, что в первые часы ожоговой травмы ОЦК несколько возрастает (за счет выброса депонированных эритроцитов), увеличиваются ударный и минутный объемы сердца, которые затем по мере нарастания гиповолемии, начинают снижаться. Значимой в патогенезе ожогового шока является гиповолемия, развивающаяся вследствие поражения сосудистой стенки. В результате повышения проницаемости эндотелия происходит переход внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство. Ведущая роль в увеличении проницаемости сосудистой стенки принадлежит вазоактивным аминам, кининовой системе, кислородным радикалам, перекисному окислению липидов. Повышение осмотического давления, обусловленное увеличением концентрации ионов натрия в области ожога усиливает ток жидкости в обожженные ткани и увеличивает отек. Выход из сосудистого русла белка (в основном альбумина) приводит к росту онкотического давления в интерстиции, что способствует еще более активному поступлению воды из сосудов. Развивающаяся в течение 6-8 часов гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств в виде централизации кровообращения. Одновременно нарастающие реологические (увеличение вязкости) и коагулопатические (гиперкоагуляция) изменения в крови приводят к еще более глубоким нарушениям микроциркуляции, проявляющимся некрозами в области ожога, стрессовыми язвами желудочно-кишечного тракта, почечно-печеночной недостаточностью и др.

Степень тяжести шока определяется с помощью индекса Франка: 1% ожога ІІ степени считается равным одной единице, ІІІа степени — двум единицам, IIIb степени — трем единицам. Если у больного сумма баллов (которая и является индексом Франка)

от 15 до 30 — это легкий ожоговый шок,

от 31 до 60 — средний ожоговый шок,

от 61 до 90 — тяжелый ожоговый шок,

свыше 90 — крайне тяжелый ожоговый шок.

Клиника ожогового шока:В отличие от травматического, при ожоговом шоке артериальное давление не имеет определяющего значения. Ведущими клиническими симптомами ожогового шока являются олигоанурия, гипотермия, гемоконцентрация, позднее – гипотензия.

При поступлении больного с ожоговым шоком в отделение интенсивной терапии необходимо немедленно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, интубация трахеи) и выполнить правило трех катетеров (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и введения зонда в желудок).

Для лечения болевого синдрома у больных с ожоговым шоком целесообразно использовать анальгетики. Анальгетики следует сочетать с нейролептиками (дроперидол), транквилизаторами (диазепам, дормикум), оксибутиратом натрия, центральными адреномиметиками (клофелин). Клофелин, вводимый в первые часы интенсивной терапии ожогового шока в дозе 0,4 мгк/кг • ч, наряду с потенцированием действия наркотиков приводит к снижению чрезмерной активности симпато-адреналовой системы, уменьшению функциональной нагрузки на сердце, снижает потребление кислорода. Милдронат, используемый в дозе 7 мг/кг, устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензином, стабилизирует клеточные мембраны, оказывает кардиопротекторное и антиаритмическое действие.

Алгоритм расчета инфузионной терапии пострадавшим с ожоговым шоком

Основныеположения:

• Объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от массы тела пострадавшего.
• В течение первых 8 часов после травмы вводят 1/2 часть от рассчитанного суточного объема инфузионной терапии.
• На 2-е и 3-и сутки объем инфузии составляет не более 5% от массы тела пострадавшего. 2-и сутки – рассчитанная доза уменьшается на 1/3 от рассчитанного объема, 3-и сутки – на 1/2.

Формула длярасчета суточного объема инфузионныхсред для пострадавших с ожоговым шоком(формула Брока):

1 мл х массу тела(кг) х площадь поражения (І ст. ожога неучитывается) в % + + 2000 мл 5% раствораглюкозы

Соотношениеинфузионных сред

Коллоидные Солевые Бессолевые

растворы растворы растворы

3 Сутки 1 : 1 : 1

Комплекс лечебныхмероприятий при ожоговом шоке

• Сердечно-легочная реанимация
• Катетеризация центральных вен и мочевого пузыря
• Оксигенотерапия
• Инфузионная терапия
• Препараты, которые улучшают микроциркуляцию (еуфиллин|, пентоксифиллин, гепарин, фракси-парин, клексан)
• Обезболивание (ненаркотические аналгетики, наркотические аналгетики, новокаиновая блокада, нейролептики)
• Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин)
• Сердечные средства (коргликон, кордиамин)
• Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон)
• Ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс, контрікал)
• Витаминотерапия
• После восстановленияОЦК – мочегонные (лазикс, манитол)
• Профилактическая антибиотикотерапия

Комплекс лечебных мероприятий при стадиях токсемии и септикотоксемии

• инфузионная терапия;
• форсированный диурез;
• плазмосорбция;
• гемосорбция;
• лимфосорбция

1. Профилактика и лечение нарушений энергетического и белкового обмена:

• высококалорийная белковая диета;
• инфузии альбумина, плазмы, плазмы ожоговых реконвалесцентов, растворов аминокислот (аминозол, изовак, мориамин-2, полиамин-С и другие), энергообеспечивающих растворов (глюкоза, фруктоза, сорбит, интралипид, жировые эмульсии);
• анаболические гормоны (метандростенолон, фоноболил, ретаболил);
• витаминотерапия;
• при признаках ожогового истощения – кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон).

1. Профилактика гнойных осложнений:

• целенаправленнаяантибиотикотерапия;
• иммунотерапия (антистафилококковая вакцина, стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамаглобулин);
• тканевые стимуляторы (пентоксифиллин, метилурацил, тиотриазолин).

Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний:

Ситуационныезадачи

1.Около часа назадпроизошеложог. Воспламенилась облитая бензиномодежда. Пострадавший возбужден, рветсявстать, смех изменяется плачем, не вмеру разговорчивый, пытаетсярассказатьо случае,уверяетсобравшихся, что все будет нормально сним, что чувствует себя неплохо. Пульс105удароввминуту. АД 145/95 ммрт.ст. Как вы будете определятьплощадьожога? В какой стадииожоговойболезнинаходитсябольной?

Ответ: площадьожога можно определить по правилудевяток или ладони; больных находитсяв стадии ожогового шока.

2. Ожог около45% поверхности тела. Пострадавшийзаторможен, в контакт вступает с трудом,слабо стонет, лицо бледное, черты лицазаострены. Пульс частый, АД 85/40ммрт. ст. Повязки промоклисерознымивыделениями. Пострадавший толькочто доставлен вожоговоеотделение, через 6 часовпослеожога. Какая стадияожоговойболезни развиласьубольного?

Ответ: упострадавшего имеет место развитойожоговый шок.

3. Потерпевший Д.,46 лет, получил ожогпламенем кистейрук, левого предплечья, переднейповерхности туловища, правого бедра.Для определенияплощадиожоговой поверхности врач использовалстандартный силуэт фигуры человека,разбитый на квадраты, которыеонзаштриховал цветными карандашамив соответствии с локализацией истепениожога.

Какой методопределения площадиожоговой поверхностииспользовалврач?

Ответ: врачприменил метод определения площадипоражения при ожогах по Вилявину.

4. Потерпевший С.,34 лет, находится налечении вожоговомотделениипослепоражения пламенем. На переднейповерхности туловища ожоги I-II-III ст., накистях ипредплечьях обеих рук – II-III ст. Ему ужевыполнена первичная хирургическаяобработкаожоговойповерхности. Ожоги туловища хирургрешил лечить открытым, а кисти и предплечьезакрытыми методами. На 3 суткиубольного повысилась температуратела.

Он жалуется на головную боль,тошноту, потерю аппетита.Приосмотре: чертылица заострены, кожныепокровысерые, губы синюшные. В данных анализакрови – снижение гемоглобина, нарастаетлейкоцитоз иСОЭ, наблюдаетсясдвиг лейкоцитарнойформулывлево.Прогрессируетгипопротеинемия,увеличилосьсодержаниеостаточного азота, наблюдаетсягипергликемия иацидоз. В мочепоявился белоки форменные элементы крови.

Какая стадияожоговой болезниу больного?

Ответ: упострадавшего развилась стадия токсемии.

5. Женщина кипятилабелье. В воду добавила стиральный порошоки отбеливатель. При снятии кастрюли сплиты пострадавшая перевернула ее насебя и получила ожог. Передняя поверхностьтуловища, предплечья и кисти гиперемированы,поверхность ожога белесоватая с плохойболевой чувствительностью. Определитестепень и площадь ожога, как вы сформируетедиагноз?

Ответ: у пострадавшейтермический ожог передней поверхноституловища, предплечий и кистей I, II, IIIаст. (27%), ожоговая болезнь, ожоговый шок.

6. В приемноеотделение доставленный пострадавшийс ожогами правой верхней конечности,передней поверхности туловища, лица.Ожоги ІІ, ІІІ А, ІІІбстепени. Общая площадь поражения 23%.

Общее состояние тяжелое, больнойзаторможен, сознание сохранено. Внешниепокровы (кроме ожоговой поверхности)бледные, сухие, холодные. Беспокоятозноб, жажда, тошнота. Дыхание 24 в 1 мин.,тахикардия – 120 уд. в 1 мин., гипотензия.

Гемоглобин – 160 г/л. отмечается гематурия,альбуминурия. Ваш диагноз?

Ответ: упострадавшего термический ожог, которыйосложнился ожоговым шоком II степенитяжести.

7. ПострадавшийН., 30 лет, получил ожог паром и кипяткомво время взрыва котла. Через 30 минут былдоставлен в хирургический стационар.У больного ожог лица, верхних конечностей,и передней поверхности грудной клетки.

В этих местах кожа красного цвета,покрытая пузырямиразного размера. Больной беспокоен,стонет, хочет поднятьсяскровати. Наблюдается тахипное, тахикардия(пульс 100 уд/мин.), АД 150/90 мм.рт.ст.

Какаябудет тактика лечения этого пострадавшего.

Ответ: упострадавшего термический ожог I, II,IIIа ст. (21%), ожоговый шок; показанопроведение противошоковой терапии(катетеризация центральной вены,катетеризация мочевого пузыря, восполнениеОЦК, диуретики, анальгетики, антигистаминные,ингибиторы протеаз, витамины)

8. Пострадавший,25 лет, во время заправки аккумулятораоблил правую нижнюю конечность сернойкислотой. Кожа передней поверхностиправого бедра и голени покраснела. Чтоу пострадавшего? Какую необходимооказать первую помощь?

Ответ: впострадавшего химический ожог правогобедра и голени. Пораженную частьконечности необходимо тщательно промытьпроточной водой, наложить асептическуюповязку, транспортировать пострадавшегов хирургическое отделение.

9. При проведениипервичного туалета ожоговой поверхностиврач обнаружил на передней поверхностипредплечья большие, напряженные пузыри,которые имеют серозно-геморрагическоесодержимое.

Некоторыенихраскрылись самостоятельно, наих дне определяется багрово-синюшнаяповерхность.

Какая степень ожоговогопоражения возможна у данного пациента?Что делать спузырями?Как закончить туалет ожоговой поверхности?

Ответ: впострадавшего возможная ІІІа – ІІІбстепень ожогового поражения. Пузыринеобходимо раскрыть возле основанияи освободить от содержимого.На ожоговую поверхность наложитьасептическую повязку, например, сраствором “Бетадин”.

10. В стационардоставленный пострадавший с ожогамипламенем. Обе верхних конечностигиперемированы, покрыты пузырями.Передняя поверхность туловища имеет“мраморный вид”, ожоговая поверхностьбезболезненна.

На правом бедре по всейповерхности определяется черного цветаэпидермис, из-под которого просвечиваютсявены, которые затромбированы.

Как Высформулируете диагноз? Определив степеньи площадь поражения, как Вы запишетеформулу ожога?

Ответ: упострадавшего термический ожог обеихверхних конечностей, передней поверхноституловища, правого бедра (ІІ ст./18%, ІІІбст./18%, IV ст./9%); ожоговый шок.

11. В приемноеотделение больницы с места пожарадоставлен пострадавший. Сознаниеугнетено. Лицо и кисти закопчены, нос игубы обожжены. Дыхание поверхностное,периодически отмечается кашель,отхаркивание мокроты с черно-серымивключениями. Ваш диагноз и действия?

Ответ: у больноготермические ожоги лица и кистей,ингаляционная травма (ожог дыхательныхпутей и токсическая дымовая ингаляция).Пострадавший должен быть госпитализированв отделение реанимации и интенсивнойтерапии.

12. В палатуинтенсивной терапии и реанимациидоставлен пострадавший в состоянииожогового шока. Общая площадь поражениясоставляет 50% от поверхности тела. Массатела – 80 кг. Какие объемы коллоидных икристаллоидных растворов для внутривеннойинфузионной противошоковой терапии Выназначите пострадавшему в первые сутки.С какой скоростью будите вводитьрастворы?

Ответ: в первыесутки пострадавшему необходимо выполнитьинфузию 6 л растворов. В течение первых8 часов необходимо перелить 3 л, в следующие8 часов – 1,5 л, в последние 8 часов первыхсуток – 1,5 л.

13. В поликлиникуобратился больной с жалобами на ожоговоепоражение на тыле стопы, котороедлительное время не заживает. При опросеустановлено, что два месяца назад онвылил на ногу горячий жир.

Лечилсянародными средствами самостоятельно.Визуально на тыле правой стопы определяетсяпокрытая грануляционной тканьюповерхность с остатками плотногонекротического струпа черного цвета ис умеренными гнойными выделениями.

Какая степень ожога? Ваша лечебнаятактика?

Ответ: у больноготермический ожог тыла правой стопы ІІІбст.. Показанна некрэктомия, ликвидациягнойно-воспалительного процесса вучастке поражения, применение в дальнейшемаутодермопластики.

Тест (ІV р.)

Источник: https://studfile.net/preview/1787015/page:3/

Расчет объема инфузионной терапии при ожогах

Через несколько часов после тяжелого ожога возникает системное нарушение проницаемости капилляров, выраженность которого зависит от площади ожоговой поверхности. Обычно проницаемость капилляров нормализуется через 18-24 часа успешной реанимации.

Задержка с началом реанимационного пособия ведет к неблагоприятным исходам, поэтому время задержки следует максимально сократить.

Самый лучший доступ в кровяное русло обеспечивают периферические венозные катетеры, которые устанавливают в отдалении от поврежденных кожных покровов, но для быстрого венозного доступа допустима катетеризация вен в области ожоговой поверхности.

Катетеризацию центральных вен или секцию периферических вен выполняют при затрудненном чрескожном доступе. У детей до шести лет возможен интрамедуллярный доступ в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет обеспечен внутривенный доступ.

Раствор Рингера, лактат без декстрозы, является раствором выбора, но детям до двух лет необходимо добавлять в этот раствор 5% декстрозы. Начальную скорость вливания можно быстро рассчитать путем умножения общей площади ожоговой поверхности на вес в килограммах и деления результата умножения на 4. Так, скорость инфузии у пациента весом 80 кг с ожогом 40% поверхности тела должна составлять (80 кг х 40% /4) 800 мл/час первые 8 часов.

Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации.

Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах.

В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости.

На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации.

Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы.

На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме.

По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо.

Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke.

Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов.

Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма.

Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.

Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло.

При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл.

Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции.

Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации.

В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога.

В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции.

Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей.

Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости.

Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии.

Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах.

По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов.

Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии.

Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами.

Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания.

Перегрузка наркотическими препара